DATES

hypogastrique comme l'avait déjà fait Howard A. Kelly : il complète l'opération par l'évidement lombo-iléo-pelvien. Clark et Peiser ont recommandé particulièrement le cathétérisme préalable des uretères,

L'hystérectomie par la voie sacrée dérive de l'opéralion imaginée d'abord par Kraske pour arriver profondément dans le bassin sur le rectum cancéreux. Verneuil et Kocher n'avaient extirpé que le coccyx, Schede qui a surtout pratiqué celte opération enlève la partie inférieure du sacrum. FHerzfeld (de Treime) a fait les premières recherches anatomiques ;: Hochenegg et Gersuny les premières opérations. Hégar fait une opération préliminaire ostéoplastique. Terrier l'imite. De l'hystérectomie par la voie sacrée se rapproche beaucoup le procédé qu'ont recommandé Zuckerkand! et Wôlfler et qui consiste en une incision parasacrée et pararectale. Schuchardt, en 1893, a proposé une incision analogue, l’incision paravaginale, qui rappelle fort la périnéotomie verticale, recommandée par Hégar et Sänger. Pour se donner plus de jour, Stande (de Hambourg) n'a pas hésité à recourir à une double incision paravaginale, symétriquement pratiquée à droite et à gauche de la ligne médiane.

Je vais maintenant examiner chacun de ces procédés en particulier.

LA

La)

Met ALT"

LÉ ant nl 1% 54

IT

LES PROCÉDÉS D'HYSTÉRECTOMIE

On s'adresse à plusieurs voies pour arriver sur l'utérus. Les plus habituelles sont les voies vaginale et abdominale ; exceptionnellement on a employé les voies sacrée, parasacrée et paravaginale.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE. — Le cancer de lutérus n'est justiciable que de l’hystérectomie totale. Il faut s'être assuré par l'examen approfondi de la malade que l’utérus est mobile et que les ligaments larges sont souples. On aura, en outre, désinfecté le vagin avec un soin particulier, curetté et cautérisé le cancer la veille ou au

début de l'opération. |

Dans le premier temps on incise circulairement la muqueuse autour du col aussi loin que possible des tissus malades. Le deuxième temps consiste à décoller la vessie et à refouler le rectum. A l’aide de pinces à traction im-

MN

plantées sur la paroi antérieure de l'utérus, on cherche ensuite à le faire basculer intact en avant: c’est Je troisième temps. Le quatrième est constitué par l'hémostase des ligaments larges et des vaisseaux utérins. Quel que soit l'état des annexes, leur enlèvement est préférable: il est essayé en même temps que celui de l'utérus plutôt que conséculivement. Pour éviter tout suintement, deux pinces chevauchent Pyne de bas en haut, l’autre de haut en bas. Enfin on fait le pansement. Une mèche axiale divise en deux faisceaux les pinces, lesquelles sont isolées par des mèches protectrices de la paroi vaginale. Une sonde à demeure en caoutchouc rouge est mise et doit rester en place 48 heures, au bout desquelles on retire aussi les pinces et on renouvelle les mèches protectrices, Landis que la mèche axiale reste en place 4 jours pour permettre aux adhérences de fermer le péritoine audessus d'elle.

{ulres procédés. — Muller et Quénu ont recommandé lhémiseclion totale de l'utérus qui descend en endoversion à mesure qu'il s'ouvre en deux valves latérales. Péan a proposé la réseclion primitive du col et l'hémostase préventive des utérines. Dœderlin pratique la section primitive de la paroi cervicale postérieure jusqu'au cul-de-sac de Douglas. L'hémostase est obtenue en France par des pinces-clamps laissées en place quarantehuit heures, par la vasotripsie de Doyen, ou par l’angiotripsie de Tuftier. A l'étranger la ligature est préférée.

IYSTÉRECTOMIE VAGINALE PAR LA MÉTHODE DES LIGATURES (Procédé de Martin). — Premier temps. — Ouverture du cul-de-sac de Douglas et suture vagino-péritonéale, L'hé-

LE

moslase des vaisseaux vaginaux est ainsi favorisée et on évile en même temps les décollements dus aux manœuvres ullérieures. La suture hémostatique du plancher pelvien constitue le deuxième temps. Le troisième comprend la circoncision complète du vagin el le décollement de la vessie en avant. Se mélier de l'uretère et pour cela raser le col tout en s’éloignant suffisamment des tissus malades. On renverse ensuite l'utérus en arrière, on lie les ligaments larges; e'estle quatrième temps. Entin drainage cl pansement.

COLPO-HYSTÉRECTOMIE TOTALE AVEC ABLATION DU PARA- MÈTRE (Schuchardt- Schauta). — Pour peu que la lésion ait débordé l'atérus, c'està cette opération qu'il faut avoir recours, si lon veul faire œuvre ulile. Sa complexilé tend à lui faire préférer notre procédé qui consiste, ainsi qu'on le verra plus loin, dans un premier temps (Lemps vaginal), à dégager le vagin, et dans un dernier temps (temps abdominal), à libérer par l'abdomen lutérus et le paramèlre. Le premier temps de l'opération de Schuchardt- Schaula consiste dans le décollement circulaire el la fermetusce du vagin. Le deuxième dans lincision paravaginale, gauche de préférence, qui se Lermine à la hauteur el en dehors de l'anus, etp'ut, dans les cas difficiles, être faite des deux côtés. Toutes les parties molles du périmée sont seclionnées, le rectum est isolé et récliné à droite. L'isolement de la vessie constitue le troisième lemps. Pendant le quatrième on libère la face postérieure et les bords latéraux du vagin; on dissèque la base du paramètre et on isole luretère. Le cinquième lemps est constitué par l'ouverture du périloine el Pablation de l'utérus et du vagin ; le sixième par la fermeture du péritome et

la reconstitution de la vulve.

Les accidents opératoires de l’hystérectomie vaginale sont l’hémorragié immédiate, les hémorragies tardives, la blessure de l’uretère, de la vessie et du rectum. La mort survient par hémorragie, shock opératoire ou sep-

ticémie.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE. — L'’ablation du cancer utérin par la voie abdominale {opération de Freund) fut d'abord simplement opposée à l'ablation par voie vaginale en tant que procédé plus rationnel, permettant d'opérer à ciel ouvert et plus sûrement. On reconnut bientôt que par là l'opération pouvait être plus complète.

L'opération doit être exécutée d’après un plan précis qui sera plus ou moins facilement suivi selon l'extension des lésions, mais dont il ne faut pas se départir. 1° temps: Incision de la paroi toujours très grande ; 2° temps: Exposition du champ opératoire et protection des parties voisines ; 3° temps: Section des ligaments et des pédicules supérieurs. C’est à ce moment que la ligature des artères hypogastriques a été conseillée pour obtenir l’hémostase à la fois préventive et définitive. Je donnerai plus loin les conclusions formulées par le docteur Delagenière à ce sujet. La vessie est libérée ensuite au quatrième temps : au cinquième, on recherche l'uretère pour le libérer de façon à permettre la résection du paramètre. La ligature de l'artère utérine constitue le sixième temps ; le septième comprend le décollement latéral de l'utérus et du vagin et l’ablation du paramètre ; le huitième, le pincement et la section des ligaments utéro-sacrés ; le neuvième, le pincement et la section du vagin ; le dixième, la recherche des ganglions ; le onzième, l'hémostase: le douzième, le drainage par le vagin et la péritonisation, le ventre étant fermé sans drainage.

Au sujet de la ligature des artères hypogastriques pour obtenir l'hémostase à la fois préventive et définitive, le docteur Delagenière formule certaines conclusions dont l'intérêt pratique ne saurait être mis en doute.

1°Il lui a été possible, dans un cas de fibrome enclavé, dans trois cas de cancer généralisés, de pratiquer sans difficulté, des deux côtés, la ligature de l'iliaque interne, sans que ce temps de l'opération ait paru compliquer en quoi que ce soit sa technique opératoire.

2° Les effets de la ligature primitive des artères illaques internes, combinés à celle de l'utéro-ovarienne, ne sont pas constants. Il est probable que l'inconstance des résultats obtenus tient aux anomalies très fréquentes des branches collatérales des deux artères iliaques.

3° Quoi qu'il en soit, dans le cas où elle a été efficace, la ligature a simplifié énormément l'opération qui peut se faire à blanc. Les tissus malades ischémiés sont alors facilement reconnaissables, et peuvent être délimités et enlevés ; enfin, point capital, dans ces cas de néoplasmes de l'utérus généralisés, le bas-fond de ‘la vessie et les uretères peuvent être respectés et très facilement reconnus. L'extirpation radicale peut donc être réalisée le mieux possible.

4 Il résulte de ce qui précède, qu'étant donné la facilité avec laquelle se pratique la ligature préventive des artères iliaques internes, elle devra être pratiquée dans le cas de cancer de l'utérus en voie de généralisation, principalement dans le cancer du col qui menace le plus les uretères. En cas d’insuccès, rien ne sera compromis, on aura seulement pratiqué deux ligatures inutiles, comme cela arrive si souvent à tous les jchirurgiens dans n'importe quelle opération.

HYSTÉRECTOMIE PAR LA VOIE SACRÉE, PARASACRÉE, PARA- RECTALE, PARAVAGINALE. — Dans le but d'éviter la voie abdominale dont la gravité était si grande Jusqu'à ces dernières années et pour se créer un accès plus large que celui que permet le vagin, on a cherché à aborder lutérus soit directement en arrière, après la résection du sacrum, soit en pénétrant sur les côtés du rectum ou du vagin. L'hystérectomie par la voie sacrée consiste à extirper non seulement le coccyx, mais encore la partie inférieure du sacrum, de facon à créer une très large brèche où l'on manœuvre à l'aise. Comme 1l est facile de s’en rendre compte, 1l s’agit d’une intervention extrêmement sérieuse, d’une exécution très difficile et qui a fourni des résultats éloignés déplorables. Je n'en at parlé qu'à cause de son intérêt historique. 6

Bérard et Leriche, qui préconisent comme nous l'hystérectomie abdomino-vaginale, préfèrent commencer par les manœuvres abdominales poussées aussi loin que possible pour terminer par lextirpalion du vagin. La veille, désinfection, curcttage et cautérisations des bourgeons cancéreux.

Voici leur technique: 1° Grande laparotomie médiane du pubis, à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilice, la malade élant en position de Trendlenburg: 2° Ligature des deux artères hypogastriques de facon à terminer d'un coup l'hémostase, qui devient loujours laborieuse au fond du pelit bassin, lorsqu'on scctionne le vagin après la seule ligature des ulérines : 3° Dissection des Hgaments larges, des annexes el du paramètre el avec isolement de l'urelère jusqu'à la vessie, puis disseelion du vagin qui est poussée aussi bas que possible: { Seetion de l'isthme utérin en lissu sain avee le Lhérmo-cautère, de façon à

SEC VAESS

cnlever d'abord les annexes et le corps de l'utérus, comme dans une castration subtotale ; 5° Après oblitération du moignon cervical par un surjel au caltgut, ce moignon, ainsi que le dôme vaginal hHbéré, sont protégés par une compresse de gaze, et les manœuvres abdominales terminées par une périlonisation soigneuse du petit bassin. La paroi abdominale est suturée à trois plans ; 6° Enfin, extrpation du vagin, de bas en haut, à partir de la vulve. La moitié inférieure du conduit seule doit être alors décortiquée, la moitié supérieure ayant été libérée par l'abdomen. Pour ce dernier temps,la malade est replacée naturellement en position gyuécologique.

\I. le docteur Pauchet (d'Amiens) a eu l'extrême obligeance — et je l'en remercie tout particulièrement — de m'envoyer sa technique, suggérée par la méthode Imbert- Piéri. Je lui laisse la parole.