OBSERVATION IX

(Léon Sourdille. — In Revue de Gynécologie et de

Chirurgie abdominale, 1905.)

Péritonite généralisée « post-abortum ». — Colpotomie. —

Parotidite double. — Fistule entéro-vaginale. — Guérison.

© La nommée S. Y..…., âgée de dix-huit ans, élève à l'Ecole dentaire, est amenée le g mai 1904, à 6 heures du soir à l’hôpital Lariboisière où elle est reçue d'urgence, salle Denonvilliers lit n° 3, service de M. Peyrot. La malade, fort intelligente, me raconte que, se croyant enceinte de deux mois (elle n’a pas eu ses règles depuis le commencement de mars) elle s'est donné elle-même, m'assure-t-elle, une injection intrautérine au moyen d'une canule à extrémité mousse et dans laquelle elle a mis de la fleur de noyer etdu savon noir.

Très rapidement il survient une douleur qui, d’abord locali-

/ ; : ae .

sée au bas-ventre, ne tarde pas à se généraliser à tout l’abdo-

men les jours suivants. Entre temps, des pertes rouges :abon- -dantes, avec caillots, sont survenues.

Je l’examine alors plus directement : elle me dit avoir une “constipation absolue depuis plusieurs jours et avoir des vomis sements verts incessants : bientôt elle rend de nouveau et il . m'est facile de m’assurer que ces vomissements sont porracés en effet. |

La langue est très sèche, sale seulement sur les bords, mais fuligineuse au centre.

Je fais prendre immédiatement sa température : le thermomètre monte rapidement et marque finalement 4o°5.. Le pouls est à 144, petit. L'état général est des plus mauvais, la malade a une respiration petite et pressée (4o inspirations par minute); son visage grippé, ses yeux enfoncés avec un cercle noirâtre péri-orbitaire dénotent une angoisse et une souffrance intense et une profonde atteinte de tout l’organisme. De temps à autre un hoquet s'échappe de la poitrine.

Le ventre est ballonné, la douleur spontanée très vive : la malade ne peut supporter le poids des couvertures et le moindre contact du doigt sur l'abdomen provoque des cris déchirants. Au toucher vaginal, le doigt sent tous les culs-de-sac empâtés et bombant dans le vagin et est ramené couvert de sang mêlé à du mucus de mauvaise odeur.

Le palper hypogastrlque combiné est impossible à partiquer.

En présence de cette infection profonde et de la gravité de l’état de la malade, je fais venir immédiatement le chirurgien de garde. Mais celui-ci, après examen de la malade, ne veut pas prendre la responsabilité de l'intervention, vu l'âge de la

malade (dix-huit ans seulement) et bien que celle-ci consente à

ëe laisser opérer, il estime que l'opération sera fatale et quë « s’il reste une chance de salut à la malade, c’est le repos et l’expectative qui l'assureront». .

Je me résigne donc à ordonner de la glace sur le ventre; tooù grammes en injection hypodermique de sérum artificiel auquel on adjoint 1 gramme de caféine et de la morphine : ï/2 centigramme toutes les trois heures.

Le lendemain matin, 10 mai, l’état de la malade est le même ; la température s’est abaissée d'un demi-degré et le pouls est à 130.

M. Peyrot ayant vu la malade estime qu'une intervention seule peut la sauver; mais, craignant que la laparotomie sousombilicale fatigue par tropla malade, déjà si affaiblie, ilrecommande une colpotomie postérieure, qui est pratiquée immédiatement par M. Souligoux.

Opération. — L'incision est pratiquée sans aucune anesthésie préalable.

Des l'ouverture du cul-de-sac postérieur, un flot de pus, d’odeur horriblement fétide, jaillit de la vulve et il s’en écoule une quantité qu'on peut évaluer à 1 lit. 1/2 ou 2 litres.

Après un nettoyage rapide sans aucun lavage, deux gros drains sont placés dans le Douglas, le vagin est tamponné et la malade est ramenée dans son lit. On continue l'application de la glace sur le ventre ; nouvelle injection de caféine.

L'état de la malade s'améliore rapidement, la température du soir descend à 38°8. Le pouls est à 120 mais plus fort. Le visage de la malade est moins profondément abattu, et, malgré que l'infection de cet organisme soit encore profonde, j'entrevois déjà une guérison possible.

Le pansement est renouvelé le lendemain, mais sans aucun

lavage et les parties en contact avec le pus sont simplement netto yées avec des tampons antiseptiques soigneusement étreints. Même traitement les jours suivants ; tousles jours on fait à à la malade de nouvelles injections de sérum artificiel, variant de 5oo grammes à 1 litre.

L'amélioration va croissant ; à la suite de l'intervention les vomissements verts ont rapidement décru de nombre, pour disparaître complètement au bout de soixante-douze heures. Enfin cinq jours après l'évacuation du pus, la température est à 37°.

Les pansements sont renouvelés tous les deux jours, l’un des drains est supprimé; bientôt la température s’élève de nouveau et on pense à une rétention de pus en quelque endroit inaccessible. La douleur abdominale n’existe plus qu’à la région hypogastrique et dans le petit bassin. |

A partir du 25 mai, la température est à 39° le soir, 38° le matin lorsque le 29 mai, la malade se plaint de souffrir derrière la mâchoire inférieure et on constate alors que la région parotidienne gauche est œdématiée et douloureuse à la pression.

Le lendemain, 30 mai, la parotide droite se prend à son tour.

Pour comble d’ennui, le lendemain encore, 31 mai, on constate un écoulement, par le vagin, de matières fécales, jaunes, liquides provenant sans doute d’une perforation d’anse grêle près du cul de-sac vaginal. Cette perforation se bouche assez rapidement et, huit jours après, il n’y a plus aucun écoulement de matières.

La parotide droite (celle atteinte la dernière) augmente de

plus enplus, tandis que la parodite gauche reste moyennement œdématiée.

7 juin. — À ma contre visite, je perçois une fluctuation

profonde au niveau de la région parotidienne droite et le len- demain matin une incision large donne issue à du pus de mauvaise odeur, environ un demi-verre.

La parotide gauche reste stationnaire quelques jours encore, le 12 juin la fluctuation est perceptible et l’incision en est faite immédiatement,

Dès lors, la malade va de mieux en mieux; très affaiblie, très amaigrie, tant par son affection causale que par ces complications successives, elle met, à vrai dire, un assez long temps à se remettre entièrement ; enfin,le 21 août, complètement guérie, la malade sort de l’hôpital après un séjour de près de trois mois.

Deux mois après, elle écrivait à une de ses anciennes voisines. de lit, retenue à l'hôpital par une affection chronique, qu’elle se portait toujours bien et qu'elle était parfaitement

remise de sa grave maladie.

OBSERVATION X (In Sourdille, — Revue de Gynécologie, 1905.)

Infection puerpérale. — Péritonite généralisée. — Colpotomie. —

Guér'ison.

H... Berthe, âgée de trente ans, porteuse de pain, est amenée d’urgence à Lariboisière, salle Denonvilliers, n° 20, le 18 juillet à 5 heures du soir.

La malade me raconte qu'ayant un retard de règles de

trois mois, elle a voulu se faire avorter et s’est fait pour cela il y a six jours une injection intra-utérine avec une solution de carbonate de potasse (cristaux).

À la suite de cette manœuvre, la malade a commencé à perdre en rouge, en même temps qu’une vive douleur envahissait. tout le bas-ventre, Au moment de son entrée, la malade a 3907 de température, le facies est grippé, angoissé, la malade a 35 respirations à la minute, le pouls est rapide à 125, mais assez fort. Le ventre est énorme par météorisme, on voit les anses intestinales dilatées faisant saillie sous la peau.

La malade a des vomissements fréquents, bilieux. La douleur spontanée est très vive et le moindre contact l’augmente encore.

Je touche la malade et je perçois le col utérin ouvert, très gros, durci, les culs-de-sac sont bombés et empâtés, le spéculum introduit montre que tout le fond du vagin et le col sont congestionnés, violacés, et le cul-de-sac postérieur n'existe pour ainsi dire plus. Du col utérin s'écoule une sécrétion d'odeur putrite, mélangée à des débris de caduque utérine.

La plénitude et l'ampleur du pouls, l’absence de vomissements porracés me font penser qu'il n’y a qu’une crise de péritonisme sans plus ; traitement d'expectative, je pratique un curettage succinct qui ramène seulement quelques débris placentaires. La cavité utérine mesure 11 centimètres. La curette sent une paroi très molle, se laissant facilement déprimer. Nulle part, malgré mes recherches, je ne trouve de perforation utérine.

Ecouvillonnage, pas d'injection intra-utérine, tamponnement léger à la gaze iodoformée de la cavité utérine et du vagin.

Huit cents grammes de sérum et de caféine sont administrés

à la malade, ainsi qu’une vessie de glace en permanence sur le ventre ; une injection de morphine pour la nuit. Mais son état s'aggrave rapidement. La malade est prise quelques heures après de vomissements porracés, très liquides, qui deviennent incessants vers le matin.

19 juillet. — Le matin à la visite, la douleur abdominale suraiguë, l'absence complète de gaz, la petitesse du pouls qui est monté à 149 ne me donnent plus aucune illusion et le diagnostic de péritonite généralisée s'impose bien que la température soit tombée à 39°, c'est-à -dire de près de 1 degré.

Je juge donc indispensable d'intervenir aussitôt, ne pouvant espérer par l’expectative la résolution de ces symptômes alarmants.

Je pratique une colpotomie postérieure, qui ne donne issue qu’à une petite quantité de liquide louche, sans odeur et, après renouvellement du pansement utérin, j'introduis deux gros drains, l'un de 35 centimètres de long, remontant vers la grande cavité abdominale, l’autre plus court dans le Douglas. Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée. Nouvelle injection de 5oo grammes de sérum artificiel, caféine et glace sur le ventre. Diète absolue.

Le soir la température est la même, les vomissements persistent, l’état général est toujours grave ; pourtant la douleur abdominale est un peu moins vive, et je me demande si ce n’est pas là une accalmie préterminale.

20 juillet, — Le lendemain matin même état ; la température s’obstine à rester à 39 degrés, toutefois les vomissements porracés ont un peu diminué; même traitement que la veille.

Le soir enfin, j'ai le-plaisir de constater un changement favo-

rable, la température s’est abaissée à 3806 et l’état général est un peu meilleur.

21 juillet. — La température du matin est à 37°6 ; en faisant le pansement vaginal, je constate que les compresses sont pour la première fois imbibées de pus franc et en assez grande quantité.

22 juillet. — La malade se trouve de nouveau plus fatiguée, la température remonte.

23 juillet. — La température atteint 40°5, la malade se reprend à vomir de plus belle; mais, l'après-midi, elle se sent mouillée soudain et on constate qu’une grande quantité de pus souille son drap de lit. Le pansement est renouvelé, la température du soir est tombée brusquement à 370.

J’attribue les troubles des deux jours précédents à la formation d’un foyer purulent dont l'évacuation a provoqué l’amendement des symptômes. À

Depuis lors, la marche est graduelle vers le rétablissement de la malade.

Le plus long des drains est enlevé et les pansements sont renouvelés tous les deux jours, la température reste entre 37° 5 et 38°5.

À mon départ pour les vacances (août) la malade commence à s’alimenter et quand je reviens dans le service, un mois plus tard, la malade se lève chaque jour, et il ne reste plus qu’une fistulette du cul-de-sac postérieur absolument insigifiante et qui persiste encore lors de la sortie de la malade, sur sa de-

mande, le 8 octobre 1904.