SIGNES CLINIQUES ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous avons l'intention dans ce chapitre d'étudier les accidents de péritonite généralisée d’origine puerpérale.

Que cette infection ait eu lieu par auto-infection ou par héléro-infection ; qu’elle ait suivi dans sa propagation la voie sanguine du lymphatique ou même qu'elle se soit propagée de proche en proche de la muqueuse utérine aux trompes et de là au péritoine, ceci nous importe peu. Nous voulons considérer simplement les signes de péritonite apparaissant chez une femme en état puerpéral.

Et par état puerpéral nous entendons les conditions dans lesquelles se trouve une femme expulsant un produit de conception de quelque âge soit-il. Nous ne ferons pas de différence entre la péritonite généralisée post-parlum ou post-abortum. Dans les deux cas l'infection est identique el peut donner naissance aux mêmes symptômes avec cependant une aggravation de ces symptômes et un assombris-

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sement du pronostic lorsque la fièvre puerpérale apparaît à la suite d’un accouchement à terme. (Lepage) (Cf. obs. Il).

Deux, trois, quelquefois quatre jours après l’accouchement ou l’avortement, la péritonite s’annonce par un début solennel : frisson violent, prolongé, qui ne se répète pas. Pendant une demi-heure environ, la malade est en proie à une sensation de froid intense : les dents claquent et un tremblement généralisé annonce l'invasion d’une complication fébrile. À ce moment tous les autres symptômes sont masqués par celui-ci et la malade grelottante ne parle guère que pour accuser une vive douleur localisée en un point de l'abdomen. Lorsque le frisson est terminé, après qu’on a mis en œuvre les moyens thérapeutiques usités en pareil cas (couvertures chaudes, boules d’eau chaude, grogs) apparaissent une sensation de chaleur et des sueurs profuses.

Cependant le thermomètre monte à 39-395 et le pouls subissant une notable accélération bat aux environs de 120. La douleur d’abord localisée en un point s'étend rapidement à tout l’abdomen : elle est intolérable, exaspérée par les changements de position dans le lit, le plus léger contact, les mouvements respiratoires eux-mêmes. Ce qui vient encore ajouter à ces douleurs ce sont des vomissements qui ne tardent pas à faire leur apparition en même temps qu'un hoquet presque incessant. Au milieu de violents efforts et de terribles souffrances la pa-

tiente expulse des jets de liquide amer et verdâtre

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ui contient principalement de la bile. Cette couleur qu'on a comparée à celle du poireau leur a valu lé nom de vomissements porracés qui constituent un des signes pathognomoniques de la péritonite.

L'examen du ventre nous le montre au début plat, rétracté, en état de défense musculaire de sa paroi, mais bientôt les anses intestinales distendues par les gaz produisent un énorme ballonnement. Rarement la diarrhée s’allie à ces symptômes la constipation est la règle générale.

Avec une telle réaction locale & les symptômes généraux acquièrent rapidement une notable intensité, dès le deuxième, troisième jour le pouls devient très fréquent, filiforme, la langue est sèche et fendillée, la soif vive ; la face est amaigrie, grippée, le nez est froid et effilé, les yeux sont excavés,la prostration est excessive : les extrémités se refroidissent, la respiration est courte et saccadée, la voix grêle, cassée, le collapsus est imminent » (Dieulafoy).

. Cependant l'intelligence est conservée, les malades accueillent avec satisfaction la rémission des symptômes douloureux qui apparaît fréquemment à l'heure où la vie touche à sa fin.

Ce tableau clinique de péritonite aboutissant à un terme fatal correspond à des lésions anatomiques telles que toute réaction victorieuse de l’organisme est impossible tant l'infection est profonde et généralisée (forme foudroyante d'Hervieux). C’est dans ces cas que l’on trouve à l’autopsie un péritoine épaissi, congestionné, infiltré d’un pus étalé en fausses mem-

branes sur des anses intestinales congestionnées,distendues, météorisées (Cf: obs. IL) fausses membranes dont la formation peut être très rapide : deux ou trois jours, parfois quelques heures (Dupré et Ribierre). Pas de collection purulente dont l'évacuation aurait peut-être sauvé la vie à la malade. Et à ce propos il nous revient toujours à la mémoire le froncement de sourcils de manvais augure dont notre maître Rigard accueillait l’ouvertare d’un péritoine où il ne trouvait que « quelques cuillerées à café de bouillon sale ». Le pronostic fatal était posé et toujours confirmé.

Chez d’autres patientes,au contraire, soit que l’infection soit moins profonde, soit que l'organisme soit plus apte à la lutte, la réaction péritonéale se fait suivant un autre mode; elle consiste surtout en un épanchement séreux ou séro-purulent abondant et libre dans la cavité abdominale. Cet épanchement se constitue parfois très rapidement : « En moins de douze heures l’épanchement peut être déjà considérable » (P. Delbet) (Cf. obs. XII).

L’épanchement peut aussi être nettement purulent, les fausses membranes tapissent et agglutinent les anses intestinales en constituant une poche purutente isolée dans la grande cavité et qui remontant à la hauteur du fond de l'utérus s’étend à sa partie inférieure dans le cul-de-sac de Douglas et tend à se faire jour par le vagin et le rectum. Mais parfois aussi ces péritonites enkystées peuvent par suite de la rup-

ture des adhérences se transformer en péritonites purulentes généralisées secondairement.

L’évacuation de ces épanchements amène une sédation des symptômes et nous verrons par la suite que l’abondance du liquide écoulé lors de la colpotomie peut être un bon élément de pronostic (obs. I, II, IV, VII, VIIL IX, XI et XII).

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