INDICATIONS OPÉRATOIRES ET MODES DE TRAITEMENT

Nous venons de dire que dans les péritoniles généralisées avec épancheinent, Févacualion de la collection produit une atténuation des symptômes morbides et souvent une guérison durable (obs. I, II, IV, etc.), probablement parce que cette évacualion. soustrait à l’organisme une certaine quantité de toxines.

Par contre,dans les cas où l’ouverture du péritoine pe donne issue qu à des quantités de pus faibles ou nulles, le pronostic doit être très réservé (obs. If, V).

Quels sont donc les signes cliniques qui nous permettront d'affirmer la péritonite avec épanchement.

Quels seront les symptômes qui nous décideront à l’intervention ? |

Et l'intervention décidée, quelle sera-t-elle ?

Malheureusement, nous sommes bien obligé d’avouer que la clinique nous donne peu d'indications sur l'existence ou la quantité de l’épanchement.

SRE « Au cours d’une septicémie puerpérale grave avec réaction péritonéale intense, il faut par l'exploration du cul-de-sac postérieur et par le palper abdominal essayer de faire un diagnostic précoce de l’existence d’un épanchement péritonéal » (Mauclaire).

Remarquons que l’auteur emploie le terme essayer. D'autre part, P. Delbet écrit : «Mais quand bien même l’épanchement se ferait avec une extrême rapidité, il est bien clair qu’il ne peut pas se révéler d'emblée par des symptômes cliniquement appréciables. En effet, il n’est pas assez abondant pour donner lieu à des signes comparables à ceux d'une ascite et d'autre côté tant qu'il est libre on ne peut pervevoir son existence par le toucher vaginal » (P. Delbet).

Tarnier se borne à signaler la difficulté du diagnostic.

Cependant,lorsque le réaction péritonéale évoluera avec les douleurs un peu moins fortes, lorsque la percussion dénotera une légère matité dans lesflancs, 1orsque le toucher vaginal nous fera sentir des culsde-sac bombts, douloureux et un utérus paraissant mobile dans un liquide, alors nous pourrons penser à un épanchement généralisé. :

Mais n'oublions pas que ces signes cliniques sont fugaces et qu’en face de ces péritonites « nous avons plus de moyens d'action que de connaissances précises. De cette inégale progression de l’art et de la science il résulle que ce qui nous manque surtout c'est de savoir quand nous devons appliquer les

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moyens énergiques que nous avons à notre disposition : ce qui nous manque ce sont les indications ‘üpératoires » (P. Delbet).

S'ilest difficile de pronostiquer la quantité et la qualité de l’épanthement péritonéal, la péritonite elle-même peut être plus fermement diagnostiquée : ses symptômes capitaux ne permettent guère de la “méconnaitre et nous savons que «toute péritonite puerpérale diagnostiquée doit être opérée dans le plus bref délai (Jeannin).

Si donc, chez une femme en état puerpéral récent nous avons vu apparaître ces signes cliniques de péritonite : frissons, vomissements porracés, fièvre, polypnée, douleur abdominale ; silelendemain ou le surlendemain nous constatons la dissociation de la température et du pouls qui devient rapide, filiforme, si le rythme respiratoire s'accélère, si l’état général s’altère, il faut dès lors croire à une péritonite généralisée et décider l'intervention immédiate.

Nous savons bien que parfois les signes cliniques nous auront trompés, que nous trouverons peu ou pas de lésions péritonéales : nous ne serons jamais mathématiquement certains de la réalité de la lésion et cependant nous devons intervenir dès que nous croyons à son existence. La temporisation, l'emploi exclusif des moyens médicaux ne peuvent que retarder l'intervention jusqu’au moment où elle sera inutile. Il vaudrait encore mieux faire une erreur de dia-

gnostic el inciser un péritoine sans lésions que de

laisser évoluer, sans l’opérer, une péritonite diagnostiquée.

Nous ajouterons encore : il y va du plus grand intérêt de la malade d’être opérée de façon précoce au moment où l'infection a les chances de s’être peu propagée, au moment où les forces de la patiente lui permettront de subir un shock opératoire que du reste nous allons nous efforcer de réduire au minimum.

Cette opinion est celle de Léopold qui recommande, en cas de péritonite puerpérale généralisée, de ne pas laisser passer le moment propice à l’intervention en se conformant au précepte de Bumm et en opérant le plus tôt possible.

Mauclaire dans la Revue de Gynécologie écrivait en 1905 : «L’évacuation rapide et précoce de l’épanchement jointe aux autres traitements de la septicémie utérine sera peut-être une cause adjuvante qui empêchera la malade de pencher du mauvais côté de la balance. Il est évident que cette intervention, si rapide soit-elle, n’est pas de mise chez des malades déjà moribondes. » (Cf. obs. VII.)

Voilà donc le fait établi ; en présence d’une péritonite généralisée d’origine puerpérale nous interviendrons mais là encore des procédés différents viennent s'offrir à notre choix. |

Celui qui apparaît le premier comme ayant le plus de chances d’évacuerla collection péritonéale c’est la laparotomie. Elle permet en effet de vider rapide-

ment l’épanchement et debien voirles lésions. Cependant elle présente nombre d’inconvénients.

Si la laparotomie vide bien et permet de bien voir, par contre elle draine mal car nous savons quelle minime quantité de pus peuvent évacuer les drains verticaux placés à la suite de cetteopération, même s'ils sont bourrés de gaze et agissent ainsi par capillarité.. A moins de faire un drainage abdomino-vaginal et alors deux opérations au lieu d’une. La laparotomie expose de plus à des éventralions, ce n’est pas le plus grave des reproches à lui adresser, mais enfin cet inconvénient existe (12,8 0/0 des cas d’après Winter).

Enfin et surtout le shock opératoire de la laparotomie est infiniment plus considérable que celui de la colpotomie. Pour certaines malades la cæliotomie abdominale a pu être le coup de grâce. Nous savons bien que nous n’attendrons pas que nos infectées en soient à ce point pour intervenir ; mais il peut arriver que, lorsque nous les verrons pour la première fois, leur état général soit déjà si déprimé qu’il faille redouter tout shock opératoire. Dans ces cas-là la col-

potomie qu’on peut effectuer rapidement, sans remuer la patiente, sans l’anesthésier même, nous paraît l'intervention de choix.

Et même lorsque nous interviendrons à notre heure, sans y avoir la main forcée, nous pensons que la colpotomie sera encore l'opération indiquée, parce qu’elle présente un certain nombre d'avantages sur

la laparotomie,

ab

On a reproché à la colpotomie d’être aveugle, de risquer d'ouvrir un péritoine sain sur un vagin infecté ; on a dit que les incisions des parois vaginales riches en fibres musculaires avaient tendance à se fermer rapidement en étranglant les drains qui les traversent. Il est vrai que la colpotomie ne permet pas, comme la laparotomie, de voir l’état du péritoine et des anses intestinales : à cette objection il n’y a rien à répondre. Mais nous arrivons maintenant à faire l’antisepsie du vagin de telle façon (en particulier par le badigeonnage à la teinture d’iode) que le péritoine n’ait pas à courir grand risque et quant à notre incision, nous aurons soin de la dilater, puis de la combler avec des drains de volume suffisant pour éviter la cicatrisation trop rapide de la plaie et pour obtenir un drainage presque parfait.

Nous disons presque parfait et nous allons montrer combien ce procédé approche de la perfection au point de vue du drainage. Rappelons à ce propos les expériences sur le cadavre faites par Jean d’Herbécourt et citées dans sa thèse : le cadavre est mis dans la position couchée, puis la colpotomie postérieure est pratiquée et un drain placé dans l’incision de façonque son extrémité interne déborde de 1 centimètre la plaie périlonéale. Du liquide est alors versé dans le petit bassin, il s'écoule par le drain sauf un résidu de 60 centimètres cubes qui n’est pas évacué. En faisant passer le corps à la position assise, puis verticale, il obtint successivement 20 centimètres cubes, puis 10 centimètres cubes. On peut donc dire que si

la colpotomie ne permet pas de bien voir, elle assure un drainage presque parfait.

Autre chose encore, nous savons que l’un des principaux facteurs du shock opératoire dans la laparotomie, c'est l'exposition à l’air des anses intestinales, exposition qui peut parfois se prolonger avec l'opération. Cet inconvénient n'existe pas avec la colpotomie, pas plus du reste que les risques d'éventralions.

Pinna Pintor considère qu'après une colpotomie ayant duré deux heures, la malade est moins fatiguée qu'après une laparotomie d’une demi-heure. C’est également l’opinion de Olshausen et de Schrœæder qui note l’aspect tranquille des opérées par la voie vaginale.

Enfin Velpeau, Laugier, Emmet, Fritsch reconnurent de nombreux avantages à la colpotomie, puisqu’ils l’employèrent souvent avec succès et Lejars (Chirurgie d’urgence) dit : « Il existe une forme de pelvi-péritonite à grand épanchement séreux, dans laquelle la colpotomie postérieure en évacuant purement et simplement la collection est susceptible de faire cesser brusquement les douleurs et les accidents de réaction péritonéale et de rendre ainsi à titre d'opération d'urgence de réels services ». (Cf. obs. III).

Voici enfin en quels termes J.-L. Faure s’exprime au sujet de la colpotomie : « C’est une opération excellente et qui permet souvent de guérir à bien peu de frais des malades présentant des collections péri-

. utérines qui mettent leur vie en danger. »

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