DIAGNOSTIC

La question du diagnostic constitue la partie la plus importante et la plus délicate de notre travail. Si nous résumons, en effet, les principaux symptômes étudiés dans le chapitre précédent, il est facile de voir que la plupart d’entre eux n’ont rien de pathognomonique et se rencontrent dans la plupart des cas de tumeur pulsatile de l’orbite.

A coup sûr, l’existence d’un traumatisme direct dans les circonstances que nous avons mentionnées, celle d’une fracture de la base du crâne, le développement rapide des symptômes d’une tumeur anévrysmale du côté de l’orbite, le bruit de rouet entendu dès le début par le malade, et la formation en un point déterminé de la base de l'orbite d’une tumeur pulsatile et réductible, avec conservation de la vision, constituent des présomptions assez fortes en faveur de l’existence d’une communication entre la carotide interne et le

sinus. Mais cet ensemble de symptômes appartient également à d’autres tumeurs anévrysmales; quelques uns peuvent aussi faire défaut dans le cas où existe la lésion que nous étudions. 11 nous reste donc à préciser davantage la valeur de certains symptômes et à chercher jusqu’à quel point ils permettent de poser avec certitude le diagnostic.

Ce chapitre sera divisé en deux parties. Dans la première, nous chercherons à établir la diagnostic différentiel des tumeurs pulsatiles de l’orbite et de la lésion que nous décrivons, dans la seconde, nous passerons en revue les différentes opinions qui ont eu cours dans la science relativement aux tumeurs pulsatiles de l'orbite et nous verrons s’il n’y a pas lieu d’interpréter d’une manière différente un certain nombre de faits publiés parles observateurs.

1° Diagnostic différentiel.

Les auteurs modernes sont généralement d’accord pour admettre dans l’orbite trois espèces de tumeurs vasculaires : lo des tumeurs érectiles ; 2° des tumeurs veineuses ou variqueuses; 3° des tumeurs anévrysmales.

De ces trois espèces de tumeurs, les deux premières peuvent être immédiatement éliminées, parce quelles ne sont pas pulsatiles.

En effet, les tumeurs érectiles, proprement dites, ne présentent ni battements ni souffle, lien est de même des tumeurs caverneuses, dont de Graefe, Lebert, et plus récemment M. Weekcr ont publié des exemples.

Les tumeurs veineuses ou variqueuses, sans être pulsatiles, offrent plus d’intérêt parce qu’elles sont formées par une dilatation de la veine ophthalmique et qu’elles font ordinairement saillie à la partie supérieure et interne de l’orbite ; mais elles ne présentent aucun des autres caractères des tumeurs anévrysmales. Elles ont, du reste, été assez rarement observées, et le I> J . Dupont a réuni dans sa thèse inaugurale les quelques faits qui ont été publiés (Thèse de Paris, 1863. Des Tumeurs de l'orbite formées par du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne) .

C’est donc seulement avec les tumeurs anévrysmales de 1 orbite que l’ anévrysme artério-veineux de la cafotidc dans le sinus caverneux

pourra être confondu. Mais si l’on se rappelle que cette variété d’anévrysme est caractérisée par un bruit de souffle continu avec renfor~ cernent, on éliminera immédiatement les anévrysmes artériels qui présentent toujours un bruit de souffle intermittent.

Du moment que la continuité du souffle est constatée, le diagnostic ne saurait hésiter qu’entre deux affections qui le présentent également : l'anévrysme artério-veineux et l 'anévrysme cirsoïde.

Nous avons donc à examiner s’il est possible de distinguer un anévrysme artério-veineux d’un anévrysme cirsoïde de l’artère ophthalmique.

On sait aujourd’hui que l’anévrysme cirsoïde peut se présenter sous plusieurs formes. Le nom fort exact de varice artérielle a été donné par Dupuytren à la dilatation avec flexuosités des branches d’un certain volume. Mais récemment, M. Gosselin a attiré l’attention sur la dilatation des ramuscules artériels qui précèdent les capillaires, et a décrit cette lésion sous le nom de tumeurs cirsoides, déjà employé par M. Robin. Ces tumeurs cirsoides avaient été observées mais étaient mal connues jusqu’au moment de la publication du mémoire de M. Gosselin [Archives générales de médecine, déc. 1867) et de la thèse de M. Laburthe. Ce sont ces tumeurs évidemment que les chirurgiens anglais, depuis John Bell, désignaient sous le nom d’anévrysme par anastomose, sans en bien connaître la nature.

Les tumeurs cirsoides ont pour caractère, d’après M. Gosselin, d’ètre sous-cutanées, et formées par une agglomération en paquet de ramuscules artériels flexueux et dilatés. Elles se développent surtout sur les artères de la tète et peuvent être congénitales. Mais elles ne prennent généralement un développement notable que de 18 à 80 ans. Dans quelques cas, elles ont paru succéder à un traumatisme, si l’on s’en rapporte au dire des malades, mais ce traumatisme n’a jamais été très-violent ni même parfaitement établi. La dilatation des troncs artériels afférents est ordinairement consécutive à la formation des tumeurs, ainsi que l'avait déjà établi Décès.

Une fois développée, la tumeur cirsoïde présente des symptômes qui méritent de fixer l’attention. Située dans le tissu cellulaire sous-cutané, elle est arrondie, présente un relief notable, mais, à la périphérie, se perd insensiblement dans les parties molles voisines.

Sa surface est lobuléeou bosselée et donne, au toucher, la sensation d’un paquet de vers. Le toucher y fait en outre reconnaître des pulsations isochrones aux battements artériels. La tumeur est facilement réductible par la pression, mais après l’avoir, réduite le doigt constate souvent qu’elle s’est creusé un Jsillon à la surface de l’os sur lequel elle repose.

L’auscultation révèle un bruit de souffle dont les caractères varient, suivant les cas, et suivant le moment où elle est pratiquée. Tantôt ce bruit de souffle est intermittent, tantôt il est continü et saccadé, avec redoublement. Ces caractères variables pourraient, d’après M. Gosselin, dépendre de la pression plus ou moins forte exercée par le stéthoscope sur la tumeur. Le même auteur se demande, comme l’avait déjà fait Miclion, si la continuité du bruit de souffle, très -nette dans certains cas, ne serait pas due à l’existence de communications entre les artères et les veines; mais l’anatomie pathologique n’a rien appris à cet égard.

Le frémissement vibratoire ou thrill n’est pas mentionné parmi les symptômes, dans les observations de M. Gosselin.

Le développement des tumeurs est lent et graduel ; ce n’est qu’après six ans et dix ans qu’elles ont acquis un volume assez considérable pour que les malades aient demandé à être traités. Mais, à la longue, elles amincissent la peau, l’ulcèrent, et donnent lieu à des hémorrhagies qui constituent le vrai danger de la maladie. En dehors de ces cas, elles n’entraînent après elles que des inconvénients peu sérieux.

Telle est l’affection, encore peu connue, dont nous avons tenu à résumer les principaux symptômes à cause de la ressemblance qu’ils offrent avec ceux de l’anévrysme artério-veineux. Ce qui frappe le plus, dans l’histoire de ces tumeurs, c’est leur évolution lente; elles succèdent le plus souvent à un nævus congénital. Quant à l’influence du traumatisme, nous avons vu qu’elle n’est pas parfaitement établie.

Mais une fois qu’elles sont développées, comment les distinguet-on de l’anévrysme artériel et de l’anévrysme artério-veineux?

Le diagnostic d’une semblable lésion siégeant dans l’orbite se complique de difficultés qui n’existent pas dans les autres régions : la tumeur est moins accessible à l’exploration ; les phénomènes qui se passent du côté du globe oculaire peuvent la masquer en partie

et l'auscultation seule est à peu près impuissante à résoudre le problème.

Toutefois la sensation donnée au toucher, par la tumeur cirsoïde, diffère de celle que fournit la veine ophthalmique dilatée dans l’anévrysme artério-veineux. Les parois de celte dernière sont assez minces; elle forme une tumeur plus égale, plus arrondie, et qui ne ressemble pas à un paquet de vers comme la tumeur cirsoïde. La mollesse et la réductibilité sont aussi plus marquées pour la dilatation veineuse que pour la tumeur artérielle.

L’auscultation donne des résultats essentiellement variables dans le cas de tumeur cirsoïde. Dans l’anévrysme artério-veineux, nous pensons que les caractères du souffle sont plus constants. Si 1 on ausculte au niveau du globe oculaire, en évitant de le comprimer, on arrivera certainement toujours ùconstater la continuité du souffle, si l’attention est fixée sur ce point. Le souffle de la tumeur cirsoïde est souvent continu avec redoublement, mais quelquefois aussi franchement intermittent. Dans ce dernier cas, ce n’est plus à l’anévrysme artério-veineux, mais à l’anévrysme artériel qu'il faudrait songer.

Il est probable, en outre, que le souffle de la tumeur cirsoïde ne s’entend pas à une aussi grande distance que celui de l’anévrysme artério-veineux, surtout lorsque celui-ci siège dans le sinus caverneux. Nous avons vu qu’on entendait ce souffle sur la région frontale et sur la région temporo-pariétale ; il faut rappeler que sur ces derniers points seulement il peut prendre, à cause de l’éloignement, le caractère franchement intermittent.

Le bruit de piaulement nous paraît appartenir à l’anévrysme artério-veineux, et lorsque les observations se seront multipliées, il constituera peut-être un signe diagnostique important.

La compression de la carotide primitive du côté correspondant arrête immédiatement le bruit de souffle dans l’anévrysme artérioveineux. Un effet analogue se produit, s’il s’agit d’une tumeur cirsoïde ; cependant il y a quelques raisons pour croire que, dans ce dernier cas, la cessation est moins immédiate, le sang pouvant encore arriver à la tumeur par des anastomoses multipliées.

Avouons cependant que ces caractères différentiels sont loin de présenter toute la netteté désirable ; aussi accordons-nous plus d’im-

— -îfi —

portance à l’étude attentive de l’étiologie et du mode d’évolution de la maladie.

Quand le début a été brusque et à plus forte raison instantané ; quand le développement de tous les symptômes s’est effectué dans l’espace de quelques mois, surtout après un traumatisme considérable ; quand enfin il y a du côté des parties molles intra- orbitaires des phénomènes inflammatoires, il nous paraît difficile de croire à l’existence d’une tumeur cirsoïde, qui succède le plus habituellement à un naevus congénital, qui n’acquiert un développement notable qu’au bout de plusieurs années et dont l’évolution est généralement exempte de troubles fonctionnels graves, jusqu’au moment où elle ulcère la peau qui la recouvre.

Mais si les caractères de l’anévrysme artério-veineux ont été, à l’aide des signes que nous venons de rappeler, positivement reconnus dans l’orbite, jusqu’à quel point est-on en droit d’affirmer que la communication existe entre l’artère carotide interne et le sinus caverneux plutôt qu’entre la veine et l’artère ophthalmiques ?

Il faut avouer qu’entre ces deux lésions les moyens de diagnostic se réduisent jusqu’ici à des présomptions. Nous ne croyons pas que la communication anévrysmale de l’artère et de la veine ophthalmique ait été observée; cependant elle est possible. Mais en raison du petit volume des deux vaisseaux qui ne sont pas intimement accolés dans l’orbite, et qui, précisément au sommet de cette cavité, se trouvent séparés l’un de l’autre, il est permis de penser que leur lésion simultanée devra être extrêmement rare. On peut aussi se demander si, dans le cas où cette communication s’établirait, la veine ophthalmique recevant le sang d’une artère aussi petite que l’artère ophthalmique subirait une dilatation aussi considérable et donnerait lieu à des symptômes aussi marqués d’exophthalmie, à des battements aussi énergiques que ceux qui ont été notés dans les observations que nous rapportons.

Pour ces raisons, nous pensons, qu’en présence des signes d’un anévrysme artério-veineux de la cavité orbitaire, on pourra le plus souvent rejeter l’idée d’une communication de l’artère et de la veine ophthalmiques, et admettre celle d’une perforation de la carotide interne dans le sinus.

Bien que nous ayons exclu du diagnostic différentiel les tumeurs de l’orbite qui ne sont pas de nature anévrysmale, il faut cependant

signaler la possibilité de confondre ces dernières avec un cancer encéphaloïde très-vasculaire qui offre quelquefois des battements et du bruit de souffle. On dit généralement que ce bruit de souffle est intermittent, et on signale l’irréductibilité de la tumeur comme un bon moyen de la distinguer d’un anévrysme. Cependant le premier caractère n’est pas infaillible, ainsi que le prouve une observation de Lenoir dont lu première partie seulement se trouve consignée dans les Bulletins de la Société de chirurgie (t. II, p. 61 et 8i), et dont M. Demarquay a donné la suite dans son Traité des tumeurs de Vor~ Lite, p. 473. Nous en donnons le résumé :

Il s’agissait d’une jeune fille de 26' ans. Le début de l’affection paraissait remonter à une chute qu’elle avait faite sur la partie postérieure de ia tête et qui avait été suivie de paralysie faciale. Un an après, on constata une exophthalmie considérable il gaucho avec pulsations et bruit de rouet. La vue et les mouvements du globe de l’œil étaient conservés; les battements cessaient par la compression de la carotide primitive. A la partie supérieure de l’orbite existait une tumeur fluctuante, pulsatile, mais irréductible, qui fusait vers la fosse temporale. Elle présentait un susurrus léger. La ligature de la carotide primitive fit disparaître les battements et le bruit de souffle, mais la tumeur continua à augmenter, et neuf mois après la malade mourut avec des masses encéphaloïdes dans le cerveau, le cervelet, les poumons et le mollet gauche. Dans l’orbite existait une masse du volume du poing, grisâtre, bilobée, qui avait refoulé les os.

Dans ce cas difficile, le mode de début et les principaux symptômes étaient bien faits pour induire en erreur. Le seul signe qui distinguât la tumeur d’une tumeur anévrvsmalc était son irréductibilité et peut-être aussi son prolongement vers la fosse temporale.

En dernier lieu, nous mentionnerons l'encéphatbcèle comme présentant des battements et parfois du bruit de souffle, en même temps que la tumeur est réductible. Mais l’encéphalocèle existe dès l’enfance, .et la compression d’une seule carotide n’en supprime pas les battements, qui peuvent même persister lorsqu’on comprime simultanément les deux carotides.

2° Des tumeurs pulsatiles de l’orbite en général .

La question des tumeurs anévrysmales de l’orbite a, depuis le commencement de ce siècle, vivement préoccupé l’esprit des chirur-

giens. En 1804, Travers en observait un premier exemple resté célèbre et souvent cité depuis (Medic. chir. Transactions , t. II, p. 1 ; London, 1813). Dalrymple, en 1812, en observait un second cas, présentant avec le premier la plus grande analogie. Il s’agissait dans ces deux observations de femmes qui, dans le cours de leur grossesse, avaient vu se développer tous les symptômes d’une tumeur anévrysmale dans l’orbite gauche, et qui, toutes deux, avaient guéri par la ligature de la carotide primitive. Ces deux faits furent considérés comme des exemples d 'anévrysme par anastomose, expression que John Bell appliquait aux tumeurs érectiles. En raison de la date de leur publication, il ne pouvait y être fait mention des symptômes stéthoscopiques, mais le début brusque de l’affection et la marche ultérieure nous portent à penser que ces deux cas sont des exemples de rupture spontanée de la carotide interne dans le sinus caverneux.

C’est encore comme un exemple de tumeur érectile de l'orbite que fut publiée en 1841 une observation de Jobert ( Mém . de l’Ac. de méd., t. IX, p. 57, et une autre de Velpeau (Leç. or., t. III, p. 437).

En 1853, M. Brainard se servait encore de cette dénomination, lorsqu’il fît connaître ( The Lancet, 1853, II, p. 162) un nouveau fait fort intéressant, que la plupart des journaux français ont reproduit.

Cependant, dès 1836, un chirurgien anglais, Busk, observait un cas curieux, dans lequel il reconnaissait tous les caractères d’un véritable anévrysme, et qui, publié d’abord dans le Med. chir. Revirw (1836), a été donné plus complètement par l’auteur dans le tome XXII des Med. chirurg. Transactions , p. 124. Les journaux français ont donné des analyses de ce fait intéressant, sous le nom de Busk ou de Burk.

En 1843, Dudley ( de Lexington ) publia la relation ( American Journal, 1843, p. 173) d’une observation à peu près semblable.

Pétrequin, qui observa les mêmes symptômes chez un jeune homme, considérait le cas comme un exemple d anévrysme ( Comptesrendus Acad, des sciences, 1845, t. XXI, p. 994).

Herpin ( de Tours ), bien que son observation ait été publiée en 1852 par Triquet, sous le titre de Tumeur érectile de l'orbite, avait eu l'idée qu’il s’agissait d’un anévrysme chez la femme à laquelle il lia la carotide en 1844.

C’est surtout depuis la publication de la thèse d’agrégation de

M. Demarquay (1853) que les tumeurs pulsatiles de l’orbite ont été généralement considérées comme des anévrysmes. M. Dcmarquay a soutenu avec de nouveaux développements, dans un mémoire publié en 1859 dans la Gazette hebdomadaire, et dans son Traité des tumeurs de l’orbite, cette idée que les prétendues tumeurs érectiles de l’orbite ne sont que des anévrysmes diffus, primitifs ou consécutifs, de l’artère opkthalmique.

C’est là, assurément, une interprétation trcs-rationnclle d’un certain nombre de faits. Cependant il n’existe, pour étayer cette opinion, qu’un bien petit nombre de cas dans lesquels un anévrysme de l’artère opkthalmique ait été constaté à l’autopsie. On cite le fait de Guthrie, dans lequel les deux artères opkthalmiques ont été trouvées dilatées; mais l’observation est beaucoup trop brève, et le point exact où siégeait l’anévrysme n’est pas même indiqué; quelques autres détails laissent supposer que la lésion était plus complexe. Carron du Villards dit également avoir rencontré un anévrysme de l’artère oplithalmique du volume d’une petite noisette, sans donner aucun détail sur le siège précis qu’il occupait. L’observation de M. Giraudet (de Tours), reproduite par M. Demarquay, est un exemple de dilatation de la carotide interne et de l’origine de l’artère oplithalmique, mais non de la portion orbitaire de ce dernier vaisseau.

Il est vrai que Bush, d’après M. Demarquay, aurait eu l’occasion de constater plus tard, à l’autopsie, l’ancienne rupture de l’artère oplithalmique ; mais nous n’avons pu retrouver la relation de cette autopsie, dont l'indication, empruntée à l’article Orbite du Dictionnaire de Fabre, est peut-être le résultat d’une confusion. Bush, en effet, dans son mémoire (Med. chirurg. Transactions, t. XXII, p. 124), parle de l’autopsie du malade de Guthrie; mais, à Cette époque, son opéré existait encore.

Comme on le voit, la fréquence des anévrysmes de l’artère ophthalmique n’est pas démontrée. Ils doivent exister, mais nous les croyons plus rares qu’on ne l’admet aujourd’hui. L’anévrysme vrai, développé aux dépens des tuniques de l’artère, ne pourrait acquérir qu’un assez petit volume, et ne donnerait sans doute pas lieu à des phénomènes aussi accusés que ceux que l’on voit notés dans la plupart des observations. Si les anévrysmes diffus, primitif ou consécutif, ont, comme l’admet M. Demarquay, bien plus de chances de

sc produire, nous ferons cependant remarquer que l’artère ophthalrnique, en raison de son faible volume, doit échapper le plus souvent au traumatisme. Le point où elle est le plus exposée à une déchirure est évidemment le niveau du trou optique, et une fracture du sommet de l’orbite peut certainement produire ce résultat; mais, dans ce cas, le nerf optique sera nécessairement intéressé, et l’on sait que la vision est très-souvent intacte dans les observations de tumeurs pulsatiles de l’orbite.

On s’explique difficilement aussi, dans cette hypothèse, pourquoi la tumeur anévrysmale viendrait constamment faire saillie en un point déterminé, à la partie supérieure et interne de l’orbite. Le fait s’explique beaucoup mieux dans le cas d’une dilatation cirsoïde de l’artère ou d’une dilatation de la veine ophthalmique.

Quoi qu’il en soit, depuis J 853, la plupart des observateurs ont considéré les tumeurs pulsatiles de l’orbite dont ils ont donné la relation comme des anévrysmes de l’artère ophthalmique. Quelques-uns, cependant, se servent de l’expression anévry me intraorbitaire , ou du terme plus vague encore de tumeur pulsatile de l'orbite. Parmi ces obsei’vations, nous citerons, comme présentant particulièrement de l’intérêt, celles de Curling (1854), Bourguet (1854), J. France (1855), Scaramazza (1858), Gioppi (1858), Poland (1860), Bowmann (1861), Hart (1862), Greig (1862), Holmes (1865), Legouest (1865), Morton (1865), Collard (1866). Jos. Bell (1867), Z. Laurence (1867), Wecker (1869). Nous donnerons à la fin de ce travail les indications bibliographiques nécessaires pour retrouver ces observations, que nous ne pouvons reproduire ici. Ce qui frappe, lorsque l’on en prend connaissance, c’est la grande similitude qu’elles offrent pour la symptomatologie avec l’observation de la jeune fille dont nous donnons 1 histoire.

Nous devons faire remarquer aussi que la plupart des observateurs ont négligé de déterminer exactement le caractère inteimittent ou continu du bruit de souffle qu’ils signalent. L’absence de ce renseignement ajoute beaucoup à la difficulté d intcrpiétatioii de ces faits.

Plus récemment, des faits analogues ont été considérés comme des exemples de dilatation cirsoïde de l’artère ophthalmique. C’est ce qu’a fait M. Laburthe, dans sa thèse, en publiant l’observation du malade de M. Desormeaux.

M. Fano , dans son Traité des maladies des yeux, admet que la plupart des tumeurs pulsatiles de l’orbite, données comme des exemples d’anévrysmes, ne sont que des vances de lUitèic oplitlialmique. 11 cite, entre autres, l’observation de Bourguet comme en offrant tous les caractères.

Dans un travail étendu et tout récent sur les varices artérielles de la tète, publié par Heine ( Vierteljahrsclirift far praktikal Heilkunde , 1869, nous n’avons rien trouvé qui pût nous faire connaître l’opinion des Allemands à ce sujet, l’auteur n ayant pas étudié les varices artérielles de la cavité orbitaire.

L’opinion que nous venons de rappeler nous parait rationnelle pour un certain nombre de cas ; la seule objection que l’on puisse lui adresser, c’est quelle ne repose sur aucun fait anatomique. Nous ne connaissons en effet aucun cas où l’on ait constaté la dilatation cirsoïde de l’artère ophthalmique oude ses branches. Nousdevons ajouter que, dans le cas de M. Desormeaux, certains détails nous paraissent de nature à faire rejeter l’idée d’une dilatation cirsoïde.

Jusqu’ici nous voyons que les observateurs, en présence des signes d’une tumeur anévrysmale de l’orbite, n’ont pas hésité à en placer le siège sur Y artère ophthalmique , malgré l’absence presque complète de faits anatomiques probants.

La constatation de lésions considérables du côté du système veineux de l’orbite, dans quelques cas, avait cependant depuis longtemps éveillé l’attention. C’est ainsi que, dans l’observation de Gendrin, la dilatation considérable de la veine ophthalmique et des lésions du sinus caverneux furent constatées à l’autopsie. P. Bérard, examinant la pièce de la malade de M. Aubry (de Rennes), avait émis l’idée que les battements transmis à la veine ophthalmique dilatée étaient ceux de la carotide interne à son passage dans le sinus caverneux.

En 1859, Nunneley publia en Angleterre un premier mémoire {Med. chirurg. Transactions, t. XLI1, p. 163) dans lequel il concluait que les obstacles à la circulation dans la veine ophthalmique, siégeant soit au sommet de l’orbite, soit dans le sinus caverneux* peuvent donuer lieu à tous les symptômes d’une tumeur anévrysmale de l’orbite.

Hulke, de son côté, donna la relation d’un fait observé dans le

service de Bowmann, qui confirmait cette opinion ( Ophthalmic Hospital’s Reports, 1 859, t. II, p. 6).

M. Nunneley, dans un second mémoire (Med. chirurg. Transactions, t. XLVI1I, p. 15), apporta de nouvelles observations à l’appui de l’opinion qu’il avait émise; mais il fut combattu par Curling, qui rappela le fait qu’il avait publié en 1854.

M. Wecker a donné dans les Annales d' Oculistique (mars 1809) la relation de deux observations de tumeurs pulsatiles de l’orbite, qu’il considère également comme de nature veineuse. Il pense aussi que le malade de M. Désormeaux présentait une tumeur veineuse et non artérielle.

Tout dernièrement enfin, M. Dumée, dans sa thèse ( Essai sur quelques tumeurs pulsatiles de l'orbite par dilatation veineuse, 1870), a développé la même idée en s’appuyant surtout sur les faits de Nunneley. 11 admet que tous les obstacles qui gênent la circulation dans la veine ophthalmique au niveau de son ouverture dans le sinus peuvent déterminer la dilatation de cette veine dans l’orbite et tous les signes d’une tumeur anévrysmale.

On comprend en effet que les obstacles à l’écoulement du sang vers le sinus caverneux soient capables de déterminer la dilatation de la veine, malgré sa facile communication avec les veines delà face et du front. Mais comment comprendre que, si la communication de la veine avec le sinus est gênée, et, à plus forte raison, si elle est interrompue, les battements de la carotide interne soient transmis jusque dans l’orbite par l’intermédiaire de la veine dilatée ? Il existe un certain nombre d’exemples de dilatation simple de la veine ophthalmique formant une tumeur à la partie supérieure et interne de l’orbite ; ces faits ont été réunis par M. J. Dupont dans sa thèse (I8G5); mais les tumeurs veineuses, dans ces observations , n’ont jamais présenté ni battements, ni bruit de souffle; elles étaient fluctuantes et réductibles, mais non pulsatiles, en un mot, la dilatation veineuse se présentait là avec des caractères qui différaient peu de ceux qu’on lui connait lorsqu elle existe dans d’autres régions.

Si l’on admet, au contraire, une communication du système artériel et du système veineux, les battements et le souffle n’ont plus rien d’extraordinaire, et la dilatation veineuse s’explique plus facilement encore. 11 nous semble que telle est l’explication la plus

rationnelle d’un grand nombre d’observations publiées comme des exemples d’anévrysmes orbitaires, et de celles qui ont été présentées plus récemment encore comme des laits de simple dilatation veineuse.

On nous objectera, il est vrai, que cette opinion n’est appuyée sur aucune preuve anatomique, et que même elle se trouve contredite par le résultat de certaines autopsies.

Cependant les symptômes observés dans la plupart des cas présentent avec ceux que nous avons constatés chez notre malade une telle similitude qu’il y a dans ce seul fait un premier argument ; en outre, le début instantané de l’affection nous semble tout à fait inconciliable avec l’idée d’une simple dilatation veineuse. Or, dans la plupart des cas, on a noté la brusque apparition des premiers symptômes.

Quand aux autopsies, qui semblent plus probantes, elles ne sont pas peut-être à l’abri de tout reproche. Nunneley en rapporte trois, mais la dernière doit être mise hors de cause puisqu’il s’agit d’une tumeur maligne, développée dans le sinus caverneux et pénétrant dans l’orbite. Dans les deux autres, la carotide présentait une dilatation au niveau de la naissance de l’ophthalmique , et dans l’une il existait une dilatation concomitante de cette dernière artère, dont les parois étaient athéromateuses ; il y avait des caillots dans le sinus, mais il n’est pas fait mention de lésions du côté de la veine ophtlialmique. Ces deux cas ne peuvent donc être cités comme des exemples de tumeur pulsatile par dilatation veineuse.

L’autopsie de la malade de Bowmann, rapportée par Hulke, est plus probante ; le sinus caverneux était dilaté, la veine opththalmique variqueuse et surtout épaissie, mais la carotide interne ne présentait pas de dilatation dans le sinus et fut considérée comme complètement saine.

Chez la malade de M. Wecker, à laquelle M. Richet lia la carotide, la veine ophtlialmique était fortement dilatée, ses parois étaient hypertrophiées, et l’examen microscopique a montré à M. Corail des libres musculaires lisses, en grande abondance dans la tunique moyenne et jusque dans la tunique externe. Mais pour la carotide interne les investigations ont été plus sommaires, et l’observation mentionne seulement une induration athéromateuse très-prononcée de la tunique interne. Dr c’est précisément là ce qui nous porte à 1870 — Delens.'

penser qu une fissure très-petite existant dans les parois de l’artère, au voisinage de l’altération athéromateuse, a pu échapper à l’examen, d’autant mieux qu'on ne songeait probablement pas à la rechercher.

Le même reproche s’adresse à l’observation de Ilulke. Malgré le soin que cet observateur distingué a mis à étudier les altérations pathologiques de la pièce qu’il a préparée, peut-être a-t-il Mssé échapper une petite perforation de la carotide, car la possibilité d’une communication entre cette artère et le sinus ne semble pas s’ètre présentée à l’esprit des observateurs anglais.

Nous croyons doue que, dans les cas que nous venons de citer, les observateurs non prévenus de la possibilité d’une perforation ne l’ont pas cherchée, et qu’elle ne s’est pas offerte à eux parce qu’elle était très-petite ou située au point où la carotide interne à peine dégagée du canal carotidien pénètre dans le sinus. Nous avons déjà suffisamment insisté sur les difficultés que présente la recherche de cette lésion.

Toutefois, nous devons dire que l’observation de M. Aubry, dont il a été question plus haut, ne prête pas aux mêmes objections. Sur la pièce qu’il a préparée et au sujet de laquelle il a bien voulu nous donner les détails les plus précis, l’injection solidifiable poussée dans la carotide interne a rempli le vaisseau sans pénétrer dans le sinus, et l’artère ophthalmique a été complètement injectée. Cette circonstance est décisive et cette observation est, à notre connaissance, la seule jusqu’ici qui nous offre avec une simple dilatation de la veine ophthalmique tous les symptômes d’une tumeur pulsatile de l’orbite. M. Aubry nous a fait remarquer que la minceur très grande des parois de la veine devait faire rejeter l’idée d’une communication artério-veineuse.

Les chirurgiens se trouvent donc aujourd’hui divisés sur la question des tumeurs pulsatiles de l’orbite. Les uns les considèrent comme se développant aux dépens de l’artère ophthalmique et pensent qu’elles sont constituées par des anévrysmes ou des dilatations cirsoïdes de cette artère. Les autres, s’appuyant sur quelques résultats

nécroscopiques admettent qu’elles peuvent être formées par une simple dilatation de la veine ophtlialmique comprimée vers son embouchure dans le sinus caverneux.

Entre ces deux opinions opposées, il en est une autre plus rationnelle, à notre avis, qui considère la lésion comme intéressant le plus souvent le système artériel et le système veineux ; comme étant, en d’autres termes, un anévrysme artério-veineux. Si cette explication n’est pas admissible dans tous les cas de tumeurs pulsatiles de l’orbite, elle est applicable à un bon nombre. Les observations d’anévrysme artério-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux que nous publions mettent ce fait en évidence.

En résumé, il faut savoir que, s’il se développe dansai’ orbite des anévrysmes ou des dilatations cirsoïdes aux dépens de l’artère ophtlialmique, les anévrysmes artério-veineux dè la carotide interne et du sinus caverneux donnent lieu à des symptômes presque semblables. L’existence de tumeurs pulsatiles par simple dilatation veineuse ne nous parait pas suffisamment démontrée pour être définitivement admise.

Nous avons cherché plus haut à établir le diagnostic différentiel de la lésion que nous décrivons. Il nous resterait à examiner, à ce point de vue, les nombreuses observations de tumeurs pulsatiles de l’orbite publiées depuis cinquante ans.

Dans l’impossibilité où nous nous trouvons de nous livrer à ce travail de critique rétrospective, nous nous contenterons de rapporter, en les faisant suivre de quelques réflexions, deux de ces observations. La première appartient à Velpeau et date de 1839; elle a souvent été citée, mais rarement reproduite dans tous ses détails. La seconde est celle du malade de M. Désormeaux que nous avons eu occasion d’examiner en 1867 à l’hôpital Necker. Nous la donnerons telle que nous l’avons prise à cette époque ; notre relation ne diffère d’ailleurs que très-peu de celle qu’en a donné M. Laburthe dans sa thèse .

Fait do Volpeau (Bulletin de thérapeutique, t. XVII, p. 128; 1839).

« Joseph May, peintre en bâtiments, sujet à des maux de tôle assez violents, reçut, il y a quatre mois et demi, un coup de poing sur la nuque, de la part d’un homme fortement musclé. Il fut un instant étourdi, mais ne tomba pas sur le coup. 11 resta avec une pesanteur de tète, des vertiges, etc. De son chef il se fit appliquer dix sangsues à la nuque, où, disait-il, une tumeur s’était formée. Était-ce un épanchement sanguin? Il n’en reste pas un vestige aujourd’hui. Déjà le lendemain de l’accident, au dire du malade, l’œil droit lui parut plus saillant; cependant, la vue n’étaitpas troublée. L’œil gauche parut également, plus tard, projeté hors de l’orbile, mais jamais au même degré que celui du côté opposé; du reste, la vue n’a jamais été troublée, ni la nutrition de l’œil altérée. Mais il est bon de noter que Joseph May perçut une sensation do battements très-forts dans la tête, le lendemain de l’accident. Ces battements coïncidaient avec ceux du cœur; ils étaient plus forts, dit-il, pendant la marche, à la suite d’un effort musculaire quelconque. Lorsqu’il se relève après avoir eu la tète baissée, il se trouve tout étourdi. Cet état n’augmente pas sensiblement depuis deux mois. Cependant les veines des paupières se dilatent; quelques-unes, même, deviennent variqueuses et sont devenues semblables à des kystes. Les battements sont toujours très-forts, la céphalalgie souvent très-vive.

L’œil est sain des deux côtés, mais il estsoulevé, surtout à droite, par une tumeur pulsatile dont les parois assez épaisses transmettent un battement sourd et prolongé. M. Velpeau eut l’idée d’appliquer l’oreille sur les orbites; il entendit un bruit de râpe exagéré, plus marqué à droite qu’à gauche. Ce bruit était isochrone aux contractions du cœur; il cessait, à l’instant, quand on comprimait la carotide du côté correspondant et, chose plus remarquable, il cessait à gauche presque aussi complètement qu’à droite par la seule compression du tronc carotidien droit. Ces divers phénomènes bien constatés à plusieurs reprises et par plusieurs personnes, il ne resta plus de doute : 1° sur la nature vasculaire des tumeurs; 2° sur le seul moyen efficace à opposer à leur développement, je veux dire la ligature de la carotide. Comme la compression d’un seul côté arrêtait les battements dans les deux oibites, il étai t tout naturei de commencer par lier l’artère carotide droite, d’autant que la ligature instantanée des deux carotides n’est pas une opération qui doive jamais être tentée.

En conséquence l’opération fut pratiquée le 10 août à neuf heures et demie du matin, en présence d’un nombreux concours de chirurgiens et d’élèves. L’artère fut mise à nu et isolée avec une lenteur calculée; un fil ciré aplati l’étreignit à sa partie moyenne, et instantanément le malade dit ne plus entendre le bruissement dont il avait conscience les jours précédents; l’oreille appliquée sur les yeux ne le perçut pas non plus. »

Nous trouvons à. 1 article Orbite du Dictionnaii 6 on 30 volu mes (t. NXII, p. 323) la même observation reproduite par Velpeau lui-même. Le fait est également rappelé, mais plus brièvement, dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale (t. III, p. 437). Les détails donnés par Velpeau dans son article Orbite concordent d’une manière générale avec ceux de l’observation publiée dans le Bulletin de thérapeutique. Il signale particulièrement l’existence de bosselures légèrement livides que l’on distinguait à travers la peau de la paupière supérieure du côté droit, au-dessous de l’arcade orbitaire. Ces bosselures étaient le siège de pulsations visibles à l’œil et sensibles à la main ; elles se réduisaient par la pression. Du côté gauche, les mêmes signes et les mêmes bosselures se retrouvaient, mais moins marquées ; il n’y avait pas d’exoplvthalmie de ce côté.

Velpeau insiste, en outre, de même que dans ses Leçons orales , sur les effets croisés de la compression des carotides. La compression de la carotide droite faisait cesser, dit-il, les bruits et les pulsations à gauche, en les laissant persister en partie à droite, tandis que la compression de la carotide gauche les faisait cesser complètement à droite. Il considère ce phénomène comme inexplicable.

Dans ce cas, la ligature de la carotide droite eut d’abord un résultat satisfaisant, surtout du côté gauche. Mais, au bout de trois mois, les phénomènes s’étaient à peu près reproduits du côté de l’orbite droite tels qu’ils existaient avant la ligature. La compression de la carotide gauche les faisait cesser complètement, mais le malade se refusa à la ligature de ce côté. Du reste, la guérison s’était maintenue dans l’orbite gauche.

Cette observation intéressante est indiquée dans les Leçons orales comme un exemple de tumeur érectile de l’orbite, ainsi qu’une autre très-analogue, mais qui ne parait pas avoir été publiée. Dans l’article Orbite du Dictionnaire en 30 volumes, Velpeau admet que la lésion siégeait sur les branches de l’artère ophthalmique, mais ne s’explique pas sur la nature de la lésion, ni sur les singularités des effets de la compression.

La lecture attentive de cette curieuse observation nous a convaincu qu’il devait exister, chez ce malade, une communication entre la carotide interne et le sinus caverneux. Le patient, en effet, avait reçu, quatre mois auparavant, sur la nuque, un coup assez violent pour occasionner une fracture de la base du crâne, et, dès

le lendemain, il entendait un bruit de pulsations dans la tête ; l’exnphtlialmie survint rapidement. La dilatation des veines des paupières, l'existence de bosselures livides pulsatiles et réductibles au-dessous de l’arcade orbitaire, l’intégrité de la vision, sont autant de raisons qui nous font admettre l’anévrysme artério-veineux. Enfin, en caractérisant, par le terme bruit de râpe, le souffle perçu à l’auscultation, l’observateur a voulu sans doute exprimer qu’il était continu avec renforcement.

Mais c’est moins sur ces phénomènes, qui se rencontrent dans la plupart des observations de tumeurs pulsatiles de l’orbite, que sur les effets croisés de la compression des carotides que nous désirons appeler l’attention. Ce phénomène, que Velpeau déclare inexplicable, ne peut se comprendre, en effet, avec les données de l’anatomie normale. Mais, dans l’hypothèse d’une communication de l’une des carotides avec le sinus caverneux, il cesse d’ètre inexplicable.

Admettons, en effet, qu’il se soit produit, dans ce cas, à la suite d’une fracture de la base du crâne, une rupture complète de la carotide droite dans le sinus correspondant, avec écartement des deux bouts de l’artère, supposition légitimée par ce qui s’est passé chez le malade de l’observation d’Henry ; supposons également qu’un obstacle quelconque, des caillots par exemple, aient obstrué la partie moyenne du sinus caverneux dans l’intervalle des deux bouts de l’artère ; le bout inférieur de la carotide droite s’ouvrira alors dans la partie postérieure du sinus, et le bout supérieur ne communiquera plus qu’avec la moitié antérieure de cette même cavité.

Le sang, arrivant par le bout inférieur de la carotide, en raison de l’obstacle qui siège à la partie moyenne du sinus, n’aura plus d’effet sur la veine ophthalmique et l’orbite du côte droit, mais le courant sanguin pourra parvenir encore dans le sinus caverneux gauche par le sinus coronaire et le sinus basilaire ; la veine ophthalmique gauche se dilatera alors et présentera des battements et du souffle que la compression de la carotide droite fera cesser immédiatement.

Le bout supérieur de la carotide droite , s ouvrant dans la partie antérieure du sinus caverneux, y versera encore du sang, à cause de ses anastomoses avec les artères de la base de l’encéphale et, notamment, de la communicante antérieure. Le sang, ar-

rivant par cette voie dans la partie antérieure du sinus caverneux, déterminera la dilatation de la veine ophthalmique droite et tous les symptômes observés du côté de l’orbite correspondante, symptômes que la compression de la carotide gauche fera disparaître.

Cette hypothèse peut sembler un peu compliquée ; et nous n’oserions affirmer que la lésion ait été en réalité telle que nous la décrivons. On peut encore supposer d’autres dispositions ; mais ce que nous tenons à montrer, c’est qu’un phénomène tout à fait inexplicable, si l’on admet une lésion exclusivement artérielle, cesse de l’être dès que l’on fait intervenir une communication de l’une des carotides avec le sinus correspondant.

D’ailleurs, nous pensons que les effets de la compression étaient peut-être moins complets que le dit Velpeau, car le rédacteur anonyme de l’observation du Bulletin de thérapeutique ne les mentionne pas ; il signale seulement ce fait, que la compression de la carotide droite faisait cesser les battements et le souffle, aussi bien du côté gauche que du côté droit. L'explication du phénomène, dans ce cas, se trouve beaucoup simplifiée.

Fait de M. Desormeaux. (Observation recueillie en 1867 à l’hôpital Necker.l

Louis Floquet, âgé de 33 ans, journalier, entré le 9 janvier 1867 à l'hôpital Necker, a été couché au n° 35 de la salle Saint-Pierre, service de M. Desormeaux.

Voici comment cet individu qui paraît intelligent raconte l’accident qui a déterminé chez lui l'affection de l’orbite pour laquelle il est. entré à l’hôpital :

L’année dernière, au mois do février 1866, une caisse pesamment chargée lui est tombée sur le côté gauche de la tète, et l’a jeté contre une grue, de telle sorte que sa léte a été prise entre la caisse et la grue, et comme écrasée. II n’a pas cependant perdu connaissance, mais du sang s’est écoulé par la bouche, par la narine droite et par l’oreille droite. La vue a été immédiatement abolie des deux côtés et. il prétend même que les yeux auraient été chassés de l’orbite.

Le blessé fut apporté aussitôt à l’hôpital Necker dans le service de M. Desormeaux, où son état fut jugé très- grave. Cependant il s’est rétabli ; mais au bout de quelques jours l’œil droit fut complètement perdu, et aujourd hui il n est plus représente que par un moignon peu volumineux.

L’os maxillaire supérieur du côté droit qui avait été fracturé s’est consolidé après la chute de plusieurs dents et conserve encore des inégalités au niveau de son rebord alvéolaire.

L’ouïe est abolie du côté droit et il existe en outre une paralysie faciale de ce côté. On constate aussi l’insensibilité des téguments au niveau de l’aile droite du nez.

Pendant tout son séjour dans le service, le malade a. en outre, entendu un bruit continu qu’il compare au bruit d'une machine à vapeur. Il croyait même qu’il y avait réellement, au-dessous do la salle, une machine fonctionnant incessamment et ce n’est que lorsqu’il fui envoyé à Vincennes en convalescence qu’il reconnut son erreur, car le bruit le suivit jusque- là. Il est très-affirmatif à ce sujet; c’est bien lors de son premier séjour à l’hôpital Necker qu’il a commencé à entendre ce bruit, et quand on lui demande de l’imiter, il simule avec la bouche le bruit d’une locomotive au départ; quelquefois le bruit a pris un autre caractère; il ressemblait au tic-tac d’un balancier d’horloge.

A son départ de l’hôpital Necker, à la ûn d’avril 1866, l’œil gauche était déjà proéminent, mais la vision persistait de ce côté et le malade pouvait lire à une distance à peu près normale. Il était seulement incommodé par un certain larmoiement, et par la persistance du bruit qui continuait à se faire entendre. 11 a pu cependant reprendre ses travaux.

Mais le 7 janvier 1867, l’exophthalmie a augmenté; la paupière inférieure d’abord, puis la supérieure sont devenues œdémateuses; la vision a été très-gênée et le malade s’est vu obligé de rentrer dans le service de M. Desormeaux où il a été admis le 9 janvier.

A ce moment les paupières étaient très-tuméfiées; l’inférieure surtout présentait un bourrelet œdémateux considérable. En présence de ces symptômes qui paraissaient indiquer un phlegmon de l’orbite, M. Desormeaux fit une ponction avec un bistouri au niveau de la paupière inférieure. Il ne s’écoula pas de pus, mais de la sérosité et du sang. Cependant l’œdème diminua, et au bout de quelques jours l’œil revint à l’état qu’il présentait auparavant, c’est-à-dire conservant encore un certain degré d’exophthalmie.

C’est alors, que M. Desormeaux constata l’existence d’une tumeur pulsatile à la partie supérieure de l’orbite. Les signes de cette tumeur avaient été masqués au début par les phénomènes inflammatoires. M. Desormeaux diagnostiqua une dilatation cirsoïde de l’artère ophlhalmique.

Le 10 février, nous examinons le malade et nous constatons l’état suivant :

Paralysie faciale à droite; surdité du même côté. L’œil droit est atrophié et complètement impropre à la vision. L’œil gauche présente une saillie très-marquée, qui peut être évaluée approximativement à l“2 ou 15 millimètres. Par suite de Pexophthalmie, le globe de l’œil paraît plus volumineux qu’à l'état normal ; la conjonctive est injectée à sa partie inférieure. La pupille est dilatée, mais la dilatation n’est pas excessive. La cornée est saine. Les mouvements du globe de l’œil se

font bien, sauf l’abduction qui est très-incomplète. La paupière supérieure présente aussi un certain degre de prolapsus.

Il existe, en un mot, les signes d’une paralysie incomplète du moteur oculaire commun, et d’une paralysie à peu près complète du moteur oculaire externe. Du reste, à l’état de repos, l’œil n’est pas dévié d’une façon sensible; il n’y a pas de strabisme apparent.

Mais, la paupière inférieure est refoulée en bas par un bourrelet chémosique qui la surmonte, et qui, lors de la rentrée du malade dans le service, avait un volume encore plus considérable. Le globe oculaire, malgré sa saillie, peut cependant être encore recouvert lorsque les deux paupières se contractent très-fortement, et la vision est suffisante pour permettre au malade de lire.

Au-dessus de l’angle interne de l’œil, au niveau de la tète du sourcil et de l’arcade orbitaire, existe une tumeur du volume d'une petite noisette, arrondie, dépressible, sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur présente des battements très-appréciables à l’œil et surtout au doigt. Ces battements sont isochrones à ceux du pouls. En dehors de cette tumeur et au-dessous de l’arcade orbitaire, on trouve encore deux autres tumeurs ou renflements analogues mais beaucoup moins marqués; la plus externe répond au-dessous de la queue du sourcil ; elles sont réductibles et animées des mêmes battements.

Il n’y a rien à la racine môme du nez, ni au niveau du grand angle de l’œil, mais la peau delà paupière supérieure offre quelques petits vaisseaux dilatés et flexueux d’apparence veineuse ; sa coloration, est en outre, plus foncée qu’à l’état normal. Au niveau de la tempe on remarque des veines assez volumineuses, très-superficielles, n’offrant pas, du reste, de battements. Le malade dit d’ailleurs qu’elles présentaient déjà cet état avant l’accident.

Mais, immédiatement au-dessus de la tête du sourcil et se continuant avec la tumeur qui existe en ce point, on voit s’élever, presque verticalement sur le front, un large vaisseau ayant de l’analogie pour l’aspect avec une dilatation variqueuse. Il gagne en se portant un peu en dehors la racine des cheveux et se perd dans l’épaisseur du cuir chevelu.

Sa largeur est considérable, elle atteint presque celle du petit doigt, à son origine; il est aplati, et la peau qui le recouvre, plus brune qu’au voisinage, présente de petites dilatations capillaires.

Le trajet de ce vaisseau est un peu flexueux. En un point seulement, à environ 2 centimètres au-dessus du sourcil, il est comme étranglé. On voit et on sent sur toute sa longueur des battements énergiques, mais plus marqués inférieurement. Au toucher, ses parois sont assez épaisses, et l’on sent comme une dépression creusée à la surface du frontal et dans laquelle il serait en partie logé. C’est ce vaisseau dilaté qui a été considéré par M. Desormeaux comme le tronc de l’artère

frontale devenue variqueuse, et que nous considérons comme la veine préparate dilatée et hypertrophiée dans ses parois.

Le globe de l’œil dans sa totalité est soulevé et projeté en avant par des mouvements isochrones aux battements artériels et que l’on perçoit on appliquant légèrement la main à sa surface, sans toucher à la tumeur pulsatile de la partie supérieure de l’orbite.

Lorsqu’on ausculte au niveau de cette tumeur on entend un bruit de souffle très-intense. Ce bruit de souffle est continu avec renforcement a correspondant aux pulsations artérielles. Par intervalles, on entend des bruits de piaulement variables. Le souffle s’affaiblit lorsqu’on ausculte sur le front où l’on entend encore le bruit de piaulement assez marqué.

La compression de la carotide primitive suspend les battements et le bruit de souffle dans les tumeurs et dans la dilatation vasculaire du front; elle est, du reste, difficilement supportée par le malade.

Depuis deux mois environ, le bruit continu que le malade entendait et dont nous avons indiqué les caractères, ne se produit plus due par moments, et surtout lorsque sa tête, dans le décubitus dorsal, repose sur le côté gauche. 11 reste souvent un quart d’heure ou une demi-heure sans reparaître; l’ouïe du côté gauche est intacte.

Nous devons ajouter que le 20 février une injection de huit gouttes de perchlorure de fer fut faite par M. Desormeaux dans le vaisseau dilaté de la région frontale et y amena la cessation des battements. Une seconde injection de 12 gouttes fut pratiquée le 9 mars. Ces deux injections eurent un bon résultat, et le 13 mai le malade sortit de l’hôpital ; la tumeur avait beaucoup diminué; il n’y avait plus ni exophthalmie ni souffle. Trois mois plus tard, il restait une petite induration au niveau de la tumeur ; la vue était presque normale.

M. Weckerqui examina l’œil du malade, à l’ophthalmoscope, après la première injection, constata l’état suivant : l’emplacement de la papille n’est indiqué que par le point d’émergence dps vaisseaux ; elle est pâle, d’un blanc jaunâtre; les vaisseaux décrivent à partir du centre une inflexion descendante sur laquelle M. Wecker s’appuie pour admettre une hypertrophie du tissu cellulaire de la papille œdématiée ; les veines sont très-di latées, une surtout qui remonte h la partie supérieure de la rétine ofTre des dimensions considérables. Les artères paraissent saines. A la partie inférieure de la papille il y a deux ou trois petits foyers hémorrhagiques.

Nous ne reviendrons pas sur les symptômes relatés dans cette observation, et qui nous semblent, en quelque sorte, calqués sur ceux que nous avons constatés chez la jeune fille observée par nous, en 1865, dans le service de M. Nélaton.

Nous voulons seulement attirer l’attention sur deux points :

1° Il résulte des renseignements très-précis donnés par le malade, qu’il a entendu, immédiatement après l’accident, le bruit de ma-

chine à vapeur, ce qui nous paraît inconciliable avec l’idée d’une dilatation cirsoïde de l’artère oplithalmique, dont le développement est toujours lent et graduel;

2° Le gros vaisseau qui, de la partie interne de l’arcade orbitaire, s’élevait sur le front, n’est, pour nous, que la veine frontale hypertrophiée et dilatée. Les tumeurs situées sous l’arcade orbitaire sont également de nature veineuse. Les dilatations des veines rétiniennes constatées à l’ophthalmoscope par M. Wecker, et celles que présentaient les veines de la région temporale, plaident en faveur de cette opinion.

Quoi qu’il en soit, le beau succès obtenu dans ce cas par M. Desormeaux, à l’aide des injections coagulantes, mérite d’ètre signalé.