TERMINAISON. — RÉCIDIVES

Avec le petit nombre de faits que nous possédons, il est trèsdifficile de tracer le tableau de la marche de la maladie ; aussi serons-nous bref sur ce point.

Le début est nécessairement brusque; mais le mélange du sang artériel au sang veineux ne détermine pas immédiatement l’ensemble des symptômes décrits plus haut; ceux-ci n’apparaissent que successivement.

Au premier moment, d’ailleurs, si la lésion de la carotide est le résultat d’une cause traumatique, les signes de l’anévrysme sont presque toujours masqués par la commotion cérébrale concomitante ou par d’autres complications. 11 est évident, cependant, que, dans ces cas môme, on constaterait, dès les premiers instants, le bruit de souftle si l’on songeait à le rechercher.

L’exophthalmie se montre de bonne heure, autant qu’on en peut juger par l’observation du malade d’Henry, chez lequel elle existait le sixième jour après l’accident. Chez notre jeune fille, l’époque de l’apparition de l’exophthalmie n’a pu être déterminée.

Les battements, faibles au début, deviennent de plus en plus appréciables à mesure que l’on s’éloigne du moment de l’accident.

Pendant un temps, qui varie d’un à plusieurs mois, l’exoplithalmie, les battements et le bruit de souffle sont les seuls symptômes d’affection anévrysmale du côté de l’orbite. La tumeur pulsatile n’apparait que plus tardivement, parce qu’elle exige une dilatation déjà considérable de la veine ophthalmique . Bien que cette dilatation existât à un degré marqué chez le malade d’Henry, la tumeur n'a pas été constatée pendant la vie. Notre jeune fille, au contraire, qui ne fut examinée que sept mois après le début des symptômes, portait une tumeur pulsatile et réductible parfaitement reconnaissable.

Quel développement cette tumeur est-elle susceptible de prendre avec le temps? C’est ce que nous ignorons; mais, sans doute, d’autres veines que la veine ophthalmique pourraient, à la longue, devenir variqueuses. Ce qui limite pendant longtemps la dilatation

à la veine oplithalmique, c’est, ainsi que nous l’avons dit, l’existence d’un tissu fibreux dense autour de cette veine, au point où elle s’abouche avec la frontale, la veine angulaire et l’arcade veineuse sus-orbitaire qui la fait communiquer avec les veines temporales. Mais, cet obstacle une fois franchi, la dilatation pourrait s’étendre au delà des limites de la base de l’orbite.

La dilatation des petites veinules des paupières constatée chez deux des malades dont nous rapportons les observations est un phénomène qui apparaît beaucoup plus tôt.

Les troubles fonctionnels des muscles de l’oeil appartiennent aux complications plutôt qu’aux signes habituels de l’affection ; mais ce sont des complications fréquentes. S'ils résultent d’un traumatisme direct qui intéresse les paires neryeuses avant leur entrée dans l’orbite, comme cela eut lieu chez le jeune homme de l’observation d’Henry, on observe une paralysie immédiate. Si les nerfs sont graduellement comprimés, il ne se produit que lentement des phénomènes de strabisme ; mais toute tumeur développée dans leur voisinage donnerait lieu aux mêmes phénomènes. Il n’y a donc là rien de spécial.

Le cliémosis énorme de la paupière inférieure observé chez notre malade nous paraît aussi le résultat d’une complication. Il se rattacherait à une phlébite de la veine oplithalmique ou de ses branches, si nous nous en rapportons aux faits publiés par Thibault et Cassou dans leurs thèses, et au travail plus récent de Knapp, dont nous avons déjà parlé.

Les lésions de la cornée qui viendraient à se produire, ainsi que les autres inflammations oculaires, devraient être également consi- * dérées comme des complications.

La durée de l’affection abandonnée à elle-même nous est inconnue.

Quant à. la terminaison, si la mort a été le résultat de la maladie dans les quatre observations que nous rapportons, il ne faut pas en conclure que la guérison soit impossible. Nous pensons, au contraire, qu’elle a été obtenue dans un assez grand nombre de cas où les chirurgiens ont cru avoir affaire à une lésion différente.

Une phlébite spontanée de la veine oplithalmique et du sinus caverneux amènerait le même résultat. Mais il faut savoir que la guérison spontanée, comme celle qui serait due au traitement, pourrait n’ètre que temporaire.

La récidive s’expliquerait de la manière suivante : des caillots, en se formant dans le sinus et la veine ophtlialmique, supprimeraient la communication anévrysmale et détermineraient la disparition des symptômes du côté de l'orbite. Mais le sang pouvant être ramené dans le sinus par le bout supérieur de la carotide, au bout d’un certain temps, le sinus redeviendrait perméable. Dans ce cas, il y aurait réapparition des symptômes, mais non pas nécessairement dans l’orbite du côté correspondant.

En effet, si l’oblitération de la veine ophtlialmique persiste, la facile communication des deux sinus caverneux par l’intermédiaire du sinus circulaire permet de comprendre comment les effets du mélange du sang artériel au sang veineux peuvent, à la rigueur, se faire sentir dans la veine ophtlialmique et dans l’orbite du côté opposé.

C’est ainsi, suivant nous, qu’il faut interpréter la récidive qui se produisit chez la malade d’Herpin (de Tours), dans l’orbite du côté droit, dix mois après la ligature de la carotide primitive gauche qui avait amené la disparition de la tumeur pulsatile dans l’orbite du côté correspondant.