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par le mamelon, Tous ces faits rares doivent être retenus, mais l'écoulement sanglant ou sanguinolent par le mamelon est, dans l’immense majorité des cas, le signe « caracléristique » des tumeurs végétantes intracanaliculaires.

Ces tumeurs s’observent à tous les âges; avant trente ans, cependant, elles sont rares. On les voit surtout chez les femmes de 30 à 45 ans, mais il faut savoir qu’on peut encore les rencontrer, tout à fait typiques ou bénignes, chez des femmes de 60 ans et plus. Elles peuvent s’observer exceptionnellement chez l’homme. Enfin, elles peuvent subir une transformation maligne qui se caractérise par les signes habituels du cancer du sein.

Et Lecène en arrive aux conclusions suivantes :

« Il n’est pas raisonnable, dit-il, sous prétexte de simpli- » fier la pratique, de traiter toujours ces tumeurs bénignes » comme des cancers du sein en puissance et d’enlever » dans ces cas la totalité du sein. Ce qu’il faut, c’est s’atta- » cher à en étudier exactement les symptômes par une » observation et un examen attentifs, à en faire en un mot » le diagnostic préopéraloire, et ensuite à leur appliquer » un traitement chirurgical rationnel, c’est-à-dire écono- » mique et conservateur, si l’on pense qu’il s’agit d’une » tumeur bénigne.

» En conséquence, chez une femme jeune (moins de40 ans), » un écoulement sanglant par le mamelon, s’accompagnant » de la présence d’une petite tumeur, présentant les carac- » tères habituels d’un petit kyste du sein, bien limité et » non adhérent aux parties voisines, ne prête guère à con- » fusion : on doit faire le diagnostic de tumeur végétante » intracanaliculaire bénigne et pratiquer une simple abla- » tion limitée de la lésion mammaire. »

Lecène cite à ce sujet le cas d’une malade de 40 ans présentant un écoulement sanglant dû à une tumeur végétante intracanaliculaire de type bénin. On fit une excision économique de la totalité de la lésion et actuellement, quinze ans aprés cette opération économique, la malade est en parfaite

santé. Cinq autres de ses malades sont opérées depuis 12 ans, 3 ans, 2 ans 1/2, 2 ans. Elles n’ont présenté ni récidive locale, ni lésion ganglionnaire.

Mais Lecène prétend que la conduite à tenir est plus difficile lorsqu'on ne sent pas nettement une seule tumeur bien isolée, mais que le palper révèle seulement les lésions habituelles de la maladie de Reclus, avec plusieurs kystes plus où moins gros disséminés dans la glande mammaire. S'il s’agit d’une femme âgée, Lecène est partisan de l’ablation totale du sein. Chez une femme jeune, on excisera largement le ou les kystes après avoir relevé la glande mammaire. Si l'organe est criblé de kystes et ne peut être conservé, on enlèvera facilement le corps mammaire en totalité, tout en conservant le mamelon.

Enfin, chez les femmes qui présentent un écoulement sanglant accompagnant une tumeur mal limitée, non nettement kystique et présentant des signes pouvant être interprétés comme ceux d’un cancer au début, « il est toujours » bien préférable d'enlever d'emblée la totalité du sein et » de faire en même temps un curage axillaire complet ».

Opinion du Professeur P. DELBET.

Une femme de quarante-sept ans, dit le professeur Delbet, entre dans mon service, racontant qu’elle a depuis quelque temps un écoulement de sérosité roussâtre par le mamelon gauche, Le 10 novembre 1921, l'écoulement change de nature. C’est du sang qui paraît et tache le linge. Sa quantité est peu considérable, mais la couleur rouge vif frappe la malade, la préoccupe, et c’est pour cela qu’elle vient à l'hôpital quatre jours après la petite hémorragie.

La palpation révèle la présence de petits nodules de mammite chronique, mais il n’y en a pas plus dans le sein gauche, origine de l'écoulement, que dans le sein droit. Dans l’aisselle, deux ou trois petits ganglions sans caractères.

On ne trouve donc rien, dans le sein, qui commande une

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intervention quelconque. Mais il y a par le mamelon un écoulement de sang pur. Et le professeur Delbet ajoute

« Les écoulements de sérosité, dits écoulements d’Adol- » phe Richard, sont en relation avec les mammites chroni- » ques ; ils ne comportent aucune indication opératoire.

» Tout autre est la signification des écoulements de sang » pur. Ils doivent faire faire le diagnostic d’épithéliome » dendritique endocanaliculaire, La malignité de cette » tumeur est atténuée, mais c’est une tumeur maligne : elle » commande l’amputation du sein. Cette opération paraît » tout à fait disproportionnée avec les symptômes. Enlever » tout le sein simplement parce que le mamelon a donné » issue à quelques gouttes de sang, c’est imposer à la » malade un bien gros sacrifice. C’est cependant ce que » l’on doit faire dans son intérêt. L’opération ainsi prati- » quée au stade initial assure une guérison définitive. »

Le professeur Delbet a donc amputé le sein de la malade. Bien plus, malgré l’absence de caractère néoplasique des ganglions axillaires, le curage complet de l’aisselle fut pratiqué.

L'étude de l’organe a montré qu’il s’agissait d’un épithélioma dendritique intracanaliculaire.Etatsubinflammatoire du tissu de soutien dans une grande étendue de la mamelle. Hyperplasie insignifiante ou nulle des éléments glandulaires. Présence de trois cavités hydrosadéniques. Enfin, dans la région sous-aréolaire, on a constaté la présence de trois centres indépendants et endocanaliculaires de végétations néoplasiques. Prolifération à caractère cancéreux évident mais avec des modalités différentes au point de vue architectural et cytologique.

Il y avait donc plusieurs centres de formation cancéreuse. Aussi, la multiplicité possible des centres cancéreux dans les cas où on perçoit plusieurs nodosités (il est alors impossible de savoir laquelle a saigné) en dehors de celle parfois plus grosse, généralement proche du mamelon, sous aréolaire, paraît commander l’ablation totale du sein. Le professeur Delbet insiste particulièrement sur ce point.

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Glanes d’opinions étrangères.

Les chirurgiens allemands désignent sous le titre très expressif de mamelle saignante (blutende mamma), le symptôme connu en France sous le nom d’hémorragie par le mamelon. Cette question, très à l’ordre du jour en Allemagne et en Autriche, a donné récemment naissance à deux importants travaux. Le premier est dû à Erdheim et Risak. Le second à Klose et Pribram.

Les chirurgiens de langue allemande discutent beaucoup sur la valeur séméiologique des hémorragies par le mamelon et le traitement qu’il convient d'appliquer à ces mamelles saignantes.

L'école de Vienne, avec Erdheim et Risak, soutient que l'écoulement de sang par le mamelon n’est qu’un « symptôme » pouvant relever de causes très diverses. En conséquence, le traitement doit varier suivant ces causes.

Erdheim cite seize cas d’hémorragie mammaire accompagnant une tumeur manifestement cancéreuse sur dix-sept observations. Aussi de tels cas sont justiciables de l’opération radicale. Mais la majorité des écoulements hémorragiques par le mamelon sont, d’après lui, en rapport avec un papillome des canaux galactophores où une mastite kystique, affections qu'il regarde comme bénignes et pour lesquelles il pratique une résection partielle de la glande.

C’est aussi l’opinion de Risak, qui relate un cas de papillome des canaux galactophores, survenu à la suite d’un traumatisme, traité par l’ablation limitée et resté guéri. Enfin, deux malades ayant subi un choc sur le sein avaient présenté une hémorragie par le mamelon. L'une

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dura quinze jours, l’autre persista pendant une année. Et Risak vit disparaître ce symptôme par simple compression.

L'école allemande, avec Klose et Pribram, tend à considérer l’hémorragie par le mamelon comme un véritable « syndrome ».

Klose pense que toute hémorragie mammaire est l’indice sinon d’un cancer avéré, au moins de lésions précancéreuses susceptibles de dégénérer. Aussi estime-t-il qu’elle constitue une indication formelle de l’opération radicale : amputation du sein et curage de l’aisselle.

Pribram décrit comme cause habituelle des hémorragies mammaires le cysto-épithéliome, qui est connu en France sous le nom d’épithélioma intracanaliculaire ou dendritique. I] le regarde comme relativement bénin, en ce sens qu’il ne se transforme qu’exceptionnellement en cancer. Cependant, il conseille de faire l’amputation totale de la glande, mais sans curage de l’aisselle. Cette lésion, en effet, ne s’accompagne ni de métastase, ni d’envahissement ganglionnaire.

En Amérique, Deryl Hart (de Baltimore) a publié un important ouvrage. D’après lui, l’hémorragie par le mamelon est le plus souvent due à un épithélioma intracanaliculaire (66 % des cas). Il regarde cette affection comme bénigne; l’évolution en est lente; certains existaient depuis vingt et trente ans.

L’écoulement par le mamelon ne constitue pas une indication opératoire, mais doit être surveillé avec soin.

Quelquefois cependant, l’hémorragie mammaire est due à une tumeur maligne, mais l’évolution est relativement rapide et le volume de la tumeur est plus considérable que celui de la tumeur bénigne.

Enfin, tout récemment, un chirurgien scandinave, Kopp, a étudié, dans un important ouvrage, « les écoulements sanguins du mamelon ».

Sur 181 femmes atteintes d’un cancer du sein, 20 (11 %) présentaient un écoulement de sang par le mamelon. Dans

le cinquième des cas, l'écoulement constituait le seul symptôme ou bien était appparu avant le développement clinique de la tumeur.

Vingt-deux malades non atteintes de cancer se sont présentées avec un écoulement de sang par le mamelon. Neuf d’entre elles étaient atteintes de maladies kystiques et neuf autres présentaient des papillomes intracanaliculaires.

Kopp conclut en disant que tous les écoulements de sang par le mamelon sont justiciables d’un traitement chirurgical, à savoir :

Amputation large du sein, si la femme est âgée ou si la tumeur présente des signes de cancérisation.

Résection limitée, économique et esthétique dans tous les autres cas.

Nous terminerons cet exposé de quelques opinions étrangères par l’analyse d’un article de Mintz, privat docent de chirurgie à la Faculté de Moscou. Cet auteur appelle « catarrhe de la glande mammaire » une affection particulière se présentant dans les conditions suivantes : chez une femme ayant généralement dépassé trente ans, avant ou après la ménopause, on voit s'établir, en l’absence de tout symptôme prémonitoire, un écoulement chronique par l’un des mamelons, d’abord séreux puis sanguinolent, enfin hémorragique. Cet écoulement, pendant des années, n'offre pas de variations quantitatives ni qualitatives et ne s’accompagne pas d’altérations apparentes dans la glande mammaire elle-même, ni du côté du mamelon.

A l'appui de ses dires, Mintz rapporte plusieurs observations dont voici les plus caractéristiques :

L'une d’elles a trait à une femme de soixante ans. Le « catarrhe » devient sanguinolent au cours de la onzième année de Ia maladie. Chez cette femme, le dernier accouchement remontait à vingt-huit ans. Après la ménopause, le sein gauche, qui avait toujours été plus volumineux que le sein du côté opposé, devint le siège d’un écoulement de

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sérosité jaune qui a persisté depuis, subissant seulement quelques interruptions. Depuis sept mois, l’écoulement avait pris un caractère hémorragique et, au cours des trois derniers mois, il était devenu plus abondant. A la palpation, on exprimait une assez grande quantité de sang. On ne percevait aucune tumeur. La malade fut opérée, et on constata, à l’examen, que certains lobules présentaient un processus de prolifération de l’épithélium glandulaire. Les canalicules étaient dilatés, et leur lumière était presque complètement remplie de cellules épithéliales formant des papilles. Il n’existait pas cependant de phénomènes de dégénérescence des cellules épithéliales nouvellement formées.

I s’agit, dans une autre observation, d’une femme de soixante-six ans chez laquelle la ménopause remontait à dix-huit ans. Dix ans après, il commença à se montrer du sang au niveau du sein gauche. Le phénomène se se produisait d’abord qu’une fois par an et persistait chaque fois pendant deux jours. Puis, il devint plus fréquent. Le sang était noir, et l'écoulement ne s’accompagnait point de douleurs. Sur ces entrefaites, deux mois après la disparition de l'écoulement, la malade observa dans le sein gauche la présence d’une tumeur solide. Bientôt, le sang se montra d’ailleurs de nouveau — cette fois en plus grande quantité et, depuis, l'écoulement se renouvela à plusieurs reprises.

Le sein gauche ayant été extirpé, l’examen microscopique mit en évidence, par endroits, le tableau typique d’un fibro-adénome avec dégénérescence muqueuse de sa trame de tissu conjonctif. Dans d’autres parties, on constatait une prolifération de l’épithélium et enfin, dans le tissu de la glande, on rencontrait, quoique rarement, des îlots de véritable sclérose, sous forme de groupes de cellules cancéreuses, situés entre les faisceaux fibreux.

Mintz rapporte huit observations semblables, et il se croit autorisé à en conclure que les deux variétés d’écou-