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coins plus petits, à base supérieure, accolés sur les parties latérales de la poitrine. Ces différentes parties sont mobiles les unes sur les autres et on comprendra sans peine que plus les épaules descendront sur les côtés du tronc, c’est à dire se rapprocheront de sa base, plus elles s’'éloigneront l’une de l’autre et plus le diamètre qu’elles présentent sera étendu. Si, d'autre part, elles glissent vers la partie supérieure de la poitrine, elles se rapprocheront de plus en plus, jusqu'à disparaître presque complètement, lorsque les bras seront relevés sur les côtés de la tête et que la saillie de l'épaule se logera dans les parties latérales du cou.

Le diamètre biacromial est le diamètre transverse maximum des épaules. Il est très variable, d’abord suivant le poids de l’enfant et ensuite suivant les enfants eux-mêmes. Léonet, dans sa thèse (1), rapporte de nombreuses mensurations des épaules ; nous y trouvons des différences de plusieurs centimètres entre le diamètre biacromial d'enfants de même poids.

Il est aussi assez difficile de le connaître exactement ; il augmente, en effet, de près de un centimètre après les premières inspirations. Cependant, on peut dire d'une manière générale que, ehez les fœtus pesant en moyenne 3000 ou 3300 grammes, il mesure entre dix et onze centimètres.

Le diamètre antéro-postérieur ou dorso-sternal mesure de neuf à dix centimètres.

(1) Mécanisme du dégagement des épaules dans les accouchements nalurels avec présentation du sommet. Th. Paris, 1889.

Les épaules peuvent être une cause de dystocie et créer un empêchement insurmontable à l'accouchement. C'est à la vérité un de ces cas que l’on rencontre rareément. La nature en effet semble vouloir parer à ce danger par la prédominance habituelle des diamètres du bassin de la femme sur ceux du fœtus et par la plasticité du corps fœtal en vertu de laquelle il peut le plus souvent

s'adapter à la forme et aux dimensions de la filière pel-

vienne. Souvent les proportions du fœtus retardent son passage, mais ne l’arrêtent pas complètement. Cependant il peut présenter un développement tel que l’accouchement ne puisse se terminer spontanément. Cela se rencontre, d’une part chez les enfants dont le volume total est exagéré, et d'autre part chez certainsautres qui, plus gros et plus courts, présentent un volume excessif du tronc et des épaules, bien que la tête ait conservé ses dimensions normales. Ce sont surtout les anencéphales chez qui le développement du corps peut prendre des proportions énormes. Les enfants macérés et infiltrés, qui par beaucoup de points sont à rapprocklier des anencéphales quant aux mécanisme de leur expulsion, offrent souvent un développement de la poitrine £t des épaules tel que ce soit une cause de dystocie. Ces cas sont assez rares. Mais il est plus fréquent pour l’accoucheur de trouver de la difficulté pour lextraction du tronc après la réduction de volume de la tête dans les rétrécissements du bassin.

Les causes de cette espèce de dystocie, peuvent donc se ranger sous deux grandes classes : d'un côté lo fœtus, qui est trop développé pour traverser un bassin normal,

APUORE

d’un autre le bassin qui est trop étroit pour laisser passer les épaules et le tronc d'un fœtus de dimensions normales.

L’obstacle apporté par les épaules à la terminaison de l'accouchement peut se faire sentir dans deux cas bien distincts : F1

1° La tête est arrêtée dans sa progression par les épaules qui sont retenues à l'entrée du bassin; elle reste dans l'excavation et ne se dégage pas.

9 La tête a franchi l’orifice vulvaire spontanément ou artificiellement et les épaules ne se dégagent pas.

Dans le premier cas, il n’y à rien du côté de la tête fœtale n1 du bassin de la mère qui arrête la progression. Dans le second, ou le bassin estnormal et la tête de dimensions moyennes, ou le bassin est rétréci et il a fallu réduire les diamètres de la tête. |

Notre travail comprendra donc deux parties : Dans la première, nous établirons la conduite à tenir, lorsque la tête n’est pas dégagée.

La seconde sera consacrée à l'étude de l'intervention, lorsque la tête est dégagée ; elle comprendra plusieurs chapitres. Le premier indiquera le mode d'intervention, lorsque l'enfant est encore vivant, le second, lorsque l'enfant est mort et le bassin normal: enfin le dernier, lorsque l’on aura été obligé de réduire les diamètres de la tète par la basiotripsie.