De la conduite à tenir dans les cas de fractures douteuses du col du fémur

y a sept ans que , me trouvant à déjeuner chez le célèbre Astleyner , nous parlâmes fracture du col du fémur, et je m’élevais alors r-e cette prétention, que je croyais la sienne , que ces sortes de frac- ” ne pouvaient pas se reunir. Il finnit par convenir qu’il était difficile , impossible même, de distinguer les cas où les désordres nt portés au point d’empêcher la consolidation des fragmens; que iirurgien devait donc toujours se comporter comme si cette adhéfü était possible, et il ajouta très-poliment qu’en pareil cas il n’héait pas à faire usage de l’un des appareils que je lui faisais voir, >nt je lui expliquais le mécanisme.

'ette autorité , jointe à l’importance du sujet , à l’obscurité dont il "eloppe quelquefois, à la marche insidieuse de ces lésions dans un

grand nombre de cas, aux erreurs de diagnostic et de traitement qu’il est si facile de commettre , et qu’on commet en effet trop souvent en. eore, m’ont engage' à revenir sur cette matière en tâchant de l’éclairer, et , ce qui est presque toujours identique , de la simplifier

L’incertitude qui règne, assez souvent, sur l’état de l’articulation iléofémorale, lors d’une chute sur le trochanter, a donné lieu, fréquemment aussi, à des méprises désagréables pour le chirurgien et bien fâcheuses pour les malades. Ainsi, dans tel cas on n’a pas hésité à prononcer qu’il existait une fracture du col du fémur, lorsque l’événement a bientôt démontré qu’il n’était question que d’une contusion plus ou moins intense , et vice versd j on a cru être autorisé , dans telle autre circonstance, à déclarer que la contusion existait seule , lorsque plus tard, et trop tard , les caractères de la fracture se sont manifestés de la manière la plus évidente. Il est peu de praticiens qui ne puissent citer de pareils faits et qui n’aient été témoins de semblables erreurs.

Les causes qui peuvent rendre douteux ou difficile le diagnostic de ces sortes d’accidens sont trop connues pour que je les îetrace ici. Je dirai seulement qu’il est à ma connaissance : i° qu’un individu à formes athlétiques s’est relevé et a fait une centaine de pas après une chute violente sur le côté , quoiqu’il eut bien évidemment une fracture do col fémoral ; 1° que d’autres , après un pareil accident , n’éprouvant ni douleur considérable , ni inconvéniens graves , sont restés couchés paisiblement sur leur lit , sans qu’ils eussent connaissance , ou que leurs chirurgiens s’aperçussent que l’un de leurs membres diminuait sensiblement de longueur, et que le pied du côté affecté se jetait tout-à-fait en dehors ; 3° que d’autres , enfin , avaient tout d’abord le pied dejete et le membre raccourci , avec des douleurs vives et l’impossibilité de faire aucun mouvement , et qui cependant , bien loin d’avoir une frac-^ turc* dans l’articulation, pouvaient, au bout d’assez peu de jours, mari cher impunément , et ne conservaient aucune suite fâcheuse d’un accident en apparence bien grave , et qui avait été signalé comme tel p

des hommes habiles.

De pareilles observations sont , je le répète, assez fréquentes; ell*

blâment toute la sollicitude des praticiens , me grande réserve , d’un prudent scepticisme.

et leur font un devoir

La règle en pareil cas , et chaque fois qu il existe le plus léger ute , paraît être de se conduire exactement comme si la fracture avait u. Ce précepte est aussi rationnel que facile à suivre , si on a le î sens de se servir d’un appareil qui ne gêne et n’incommode point; i place le membre précisément dans la position la plus convenable à ut état possible ; qui permette de faire un traitement mixte, c’est-àe, de combattre avantageusement la contusion, le gonflement, Timon ou l’engourdissement des muscles; et qui laisse surtout au mem- • la pleine liberté de certains mouvemens.

1 üette dernière condition , dans l’appareil , est de la plus grande im- " tance ; car le retour de telle faculté locomotrice , ou l’impossibilité i longée de tel autre mouvement , seront décisifs pour le chirurgien :ne lui permettront pas de rester plus long-temps dans le vague, ■si , je suppose que , dans un de ces cas douteux , un individu soit :é sur la planchette suspendue, comme s’il avait une fracture du ur dans l’articulation; si , au bout d’un certain nombre de jours , il ît cependant à exécuter, spontanément et avec une certaine aisance , mouveraens d’élévation de la cuisse et celui de rotation du pied en :ans , n’est-il pas vrai que son chirurgien aurait tort de persévérer l’indécision , et ne devrait-il pas, dès ce moment, repousser frani nent toute idée de lésion de l’os?

dmettons un cas opposé, c’est-à-dire, que le membre dont le dia- >>tic offre de l’obscurité , quoique placé dans les conditions les plus râbles et ne présentant plus aucun caractère de désordre local , ne : toutefois, après dix ou quinze jours de traitement, faire le plus rr des mouvemens dont nous venons de parler. Il est clair qu’il te ici un vice profond et grave, que tout porte à croire que c’est 11 la charpente osseuse que le mal a son siège , et qu’il importe de muer à le traiter, en conséquence, tout le temps jugé nécessaire, es observations suivantes pourront éclairer mieux notie première >osition , la seconde n’ayant pas besoin de commentaire.

Obs. — Le 28 juillet 1834 , M. V.... , parisien, âgé de 3lJ am,- leste et»,, goureux, fait, aux bains de Loesche, une chute violente sur le trochanter. Il est mmédiatement relevé par un chirurgien; et trois autres hommes de lart M\I. les docteurs Bouvin, Gay du Yallais et M. le docteur Bardin deSens, ne tardent pas d’arriver à son secours. Les douleurs sont atroces; tout mouvement t5[ impossible, et un gonflement considérable ne tarde pas à se prononcer. On rect». nait d’abord qu’il n’y a pas de luxation ni de fracture dans le corps de l’os : restait à constater l’état de l’extrémité supérieure du fémur, et l’on décide qu’il n’y t pas de fracture, et que tout git dans une violente contusion. Cependant, les docleurs sont très-vives dès que le malade fait le plus petit mouvement ; le membre paraît plus court d’un pouce ; le pied est déjeté en dehors , et le talon est placé vers la malléole interne de l’autre jambe. Des doutes sérieux s’élèvent alors , et je suis appelé : c’était deux jours après l’accident. Le premier coup d’œil et la nature de la chute sont en faveur de la fracture dans l’article. Mais comme le chirurgien m’affirme que, dans le premier moment, il a très-bien reconnu l'intégrité des par- : ties osseuses articulaires , et que le pied de l’extrémité malade, placé à côté dt l’autre, a pu y rester sans se déjeter en dehors et qu’il a exécuté des roouvemeni de rotation, je n’ose pas trop insister, et je me résume, en disant dans la consultation :

« Je crois à la fracture; mais le cas peut, sans contredit, paraître douteux et ofu frir matière à controverse ; la prudence exige cependant qu’on se décide pour x f appareil simple à fracture, tel que je l’ai adopté; il ramènera le membre àu » longueur et à sa direction normales; il calmera sur-le-champ les douleurs, péril mettra des mouvemens jusque-là impossibles, ramènera le sommeil, et fera dit- » paraître la fièvre. A ces résultats que j’ose garantir, on pourra , sinon se col- I » vaincre parfaitement de l’existence de la fracture, du moins applaudir au moyen » employé. J’ajoute que si la fracture existe réellement , elle guérira très-bien » par mon procédé, et que si elle n’existe pas, elle guérira encore mieux. »

Je fais donc préparer mon appareil , lequel consiste dans deux petites plancha d’un pied de largeur, et dont les longueurs réunies égalent celle de l’extremUjf tout entière ; elles sont articulées avec deux charnières, afin qu’étant placéB sous le membre, elles puissent suivre la flexion du genou et former le double pl« incliné que j’avais en vue. Quelques trous sont percés pour y passer deux anses cordes et fixer une large bande qui doit attacher au bassin l’extrémite superie»» de 1 appareil. Un épais coussin de laine et de coton , propre a le recouvrir, e*t promptement préparé, et bientôt M. Y.... se trouve placé comme je l’avais a»noucé, et avec tout le succès que j’avais prévu.

Ainsi donc la cuisse est fléchie sur le bassin , la jambe sur la cuisse , le

üitier est suspendu , il a repris sa longueur et sa direction naturelles ; le malade élève et se soulève dans son lit assez facilement ; il est calmé et s’endort presque , issitôt. C'était environ orne heures du matin, 30 juillet; et comme on avait déjà i:it une saignée, appliqué des sangsues et un cataplasme émollient sur la région l ochantérienne, on ne fit autre chose que de continuer ce dernier , qu’on prongea jusqu’à l'aine, où des douleurs vives se faisaient encore sentir. Le reste de journée, la nuit suivante, tout le lendemain furent au mieux ; de sorte que je nais la possibilité de faire incessamment transporter M. V.... à Lausanne (à 30 rîues de Loesche), et même de l’acheminer immédiatement sur Paris , dans une anne voiture, l’extrémité malade étant maintenue en suspension dans la position s ae je venais de lui donner et qui semblait si bien convenir.

Mais voilà qu’arrive M. Lallemand de Montpellier , lequel faisait précisément ors un voyage dans nos Alpes, et qui, apprenant que j’étais par hasard aux bains t: Loesche, me fit l’amitié de s’annoncer. C’était une bonne fortune ; aussi n’eus- ! pas besoin d’insister beaucoup auprès de M. V.... , pour obtenir une consultaon avec cet habile professeur.

Cependant , comme il ne pouvait être question que de constater positivement existait oui ou non une fracture, le malade qui se trouvait si b'en témoignait ,

1 avec raison, de la répugnance , et redoutait des manœuvres douloureuses et •ut-être inconsidérées. Je crus devoir le rassurer et lui faire sentir l’utilité de ce mvel examen. Il fut donc décidé d’enlever l’appareil, d’étendre l’extrémité mai.de à côté de la saine, et de l’abandonner à elle-même du soir jusqu’au matin. On ; -nsa que ce qui se passerait et ce qu’on observerait pendant ce temps , suffirait . >ur éclairer la matière et dissiper toute incertitude.

Or, la nuit fut mauvaise, les douleurs reparurent, le malade ne pouvait les faire ire qu’en soulevant s i cuisse avec un mouchoir, et en la mettant à peu près dans position où elle se trouvait sur la planchette.

ICes circonstances, jointes aux antécédens qu’on connaît, semblaient résoudre la lestion et déposer en faveur de la fracture; néanmoins on procéda à l’examen ulrieur comme il suit. On fit, non sans d’assez vives douleurs, l’extension lente et nduelle de la jambe sur la euisse et de la cuisse sur le bassin , et on ramena le nou et la malléole interne au niveau du genou et de la même malléole du côt<* «posé. On abandonna alors le pied à lui -même , et on s’assura bien qu’il ne se viait pas, non plus que le genou. On les déjeta en dehors, et le malade les rafjna assez facilement en dedans. Il fit également, seul et sans trop de douleur , “ mouvemens de rotation du pied et du genou, soit en dedans , soit en dehors ; quoiqu’il ne lui fût pas possible d’élever la jambe , et qu’il la traînât en soûlent lentement U cuisse, nous crûmes devoir prononcer qu’il n’y avait pas Je acture.

Cependant le malade s’était trop bien trouvé de l'appareil pour ne pas désirer d’y être placé de nouveau. C’est ce que je fis en effet sur-le-champ , et M. V.... nous dit aussitôt : O es t là un paradis !

M. Lallemand et moi nous le laissâmes dès ce moment , 1er août, sous les soins de* quatre médecins qui l’entouraient. Mais, malgré mes sollicitations pressantes , verbales et par écrit, d’éviter tout mouvement de l’articulation , et de rester sur l'appareil aussi long-temps que la résolution d’un choc articulaire au.-si gravel’exigerait , le chirurgien fit cesser l’usage de la planchette ; il baigna et doucha dans les eaux thermales et stimulantes de Loesche; il imprima en même temps de* mouvemens répétés et très-étendus au membre ; il fit des applications toniques et irritantes , et l’essai de béquilles pour marcher. Ces moyens étaient évidemment intempestifs; aussi, seize jours après mon départ de Loesche (16 août),

M. Y... est arrivé à Lausanne avec un gonflement considérable du quart supé- . rieur du fémur , et une différence, en moins, de près d'un pouce delà cuisse et du mollet malades sur ces mêmes parties du côté sain. Du reste , les deux t extrémités peuvent facilement être ramenées au même niveau par le malade ui-même. Mais s’il n’y prend garde, celle qui est malade se raccourcit osser promptement de sept à huit lignes; le pied se jette en dehors, et le talon se place vers la malléole de l’autre jambe , exactement comme dans la frac- i tare du col fémoral. Le plus habile y serait pris(l), s’il s’arrêtait à cette inspection I et h la nature de la cause première du mal. Il me parut donc évident qu’une irritation profonde prédominait encore ici et s’était communiquée à l’os et aux tissoi blancs qui entourent l’articulation et que l’insomnie et un mouvement fébrile " qui se prolongeaient tenaient à cet état grave.

Je m’empressai en conséquence de faire appliquer, le 16 août, 40 sangsues sur le pourtour de l’articulation iléo-fémorale, de recouvrir celle-ci de cataplasmes ' émolliens, et de recommander le repos le plus parfait, le régime convenable, la position demi fléchie de la cuisse et de la jambe , et la fixation des deux extrémités au moyen d’une cravate serrée au-dessus des genoux.

L’effet de ces moyens réunis fut prompt, et déjà, le 18,1a douleur avait presque cessé, le gonflement et la chaleur de la partie supérieure de la cui se avaient diminué sensiblement; le sommeil étaitmieui et le pouls naturel. Cependant il existait toujours cette tendance de l’extrémité malade à se raccourcir et à se déjeter; aussi continua t-on les mêmes précautions, et on fit le 1 9 , une application de dixneuf ventouses autour de la hanche.

(1 ) Aujourd'hui même ( mai , 1 855) , après neuf mois de traitement , à Paris, r M. V... boite, marche avec beaucoup de difficultés, et offre encore tous les caractères delà préexistence d’une fracture dans l’articulation. Il a, cependant, reçu les soins des hommes les plus éminens de la capitale; niais chacun deux a èni0 une opinion différente sur la nature du mal !...

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