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cendant. La moitié gauche du diaphragme manque, il n’en reste en arrière que quelques lambeaux. Le poumon est fortement comprimé en arrière.
OBsERVATION XII. — Plaie thoraco-abdominale. — Obstruction intestinale. — Mort.
(Gentralblatt für. Chir., 1893, p. 826).
Un militaire ayant reçu un coup de couteau peut continuer son service sans inconvénient pendant plusieurs mois. Puis surviennent des accidents d’obstruction intestinale qui amènent la mort au 9 jour.
Dans la hernie ,se trouve la portion pylorique de l’estomac en forme de clepsydre et 32 centimètres de gros intestin.
OBservaTION XIII. — Plaie thoraco-abdominale. — Hernie de l'estomac.
Horocx (de la clinique p'Âzrerr).
Coup de couteau au-dessous de l’omoplate gauche. Mort deux jours après, par asphyxie.
À l’autopsie, plaie du poumon et du diaphragme. Hernie de l’estomac, qui est perforé.
OBservaTioN XIV. — Coup de couteau dans le 9 espace intercostal gauche. — Hernie de l’épiploon. — Résection, suture de la plaie cutanée. — Coup de couteau dans le 3e espace intercostal droit. — Traumatopnée, emphysème généralisé, abcès au niveau de la plaie gauche. — Guérison. '
Nicozas REPETTO
Homme de 35 ans qui, le 10 septembre 1893, reçoit deux coups de couteau dans le thorax. Conduit à l'hôpital quelques heures après l’accident. Il existe une plaie nette de 3 centimètres, située dans le 9° espace intercostal gauche, au niveau de la ligne axillaire
et à travers laquelle se fait jour l’épiploon. Du côté droit, dans -
le 3° espace intercostal, à deux travers de doigt en dehors du ster- D
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num existe une autre plaie de 3 centimètres par laquelle s’échappent de l’air et du sang. Les deux plaies sont désinfectées et suturées après que l’épiploon hernié a été réséqué à gauche.
11 septembre. — Emphysème sous-cutané généralisé. Tout le thorax, les aisselles sont considérablement déformés. Pouls fréquent, expectoration sanglante, dyspnée.
12 septembre. — L’emphyÿsème a diminué, il ne passe pas d'air par la plaie du côté droit. Même état général. 15 septembre. — L'emphysème persiste. L'expectoration est
toujours sanguinolente.
20 seplembre. — La suture de la plaie gauche est désunie, il s’échappe une grande quantité de pus. On place un tube de drainage qui pénètre de 4 centimètres. Expectoration muco-purulente.
18 octobre. — L’abcès est guéri; il reste une fistule du côté droit, qui donne issue à quelques gouttes de pus.
OBSERVATION XV. — Plaie thoraco-abdominale. — Résection de ! lépiploon. — Suture cutanée. — Guérison.
LaPALLe (Thèse, Bordeaux, 1896).
Un homme de 32 ans reçoit, le 1° mai 1892, un coup de couteau dans le côté gauche. Une heure après, il est conduit à l’hôpital et on reconnaît l'existence d’une petite plaie dans le 9° espace intercostal gauche, au niveau de la ligne axillaire par laquelle faisait hernie un fragment d’épiploon, large de 5 centimètres.
-L’épiploon est lié, réséqué, réduit. Plaie suturée, pansement anti-
septique.
12 mai. — Guérison complète.
OBSERvVATION XVI. — Plaie thoraco-abdominale. — Grosse
hernie irréductible.
Scazzi (Jahresbericht Virchow, 1881, t. XI).
Un portefaix de 35 ans fut atteint, en 1870, d'une plaie pénétrante au niveau des 8 et 9° côtes gauches ; en cet endroit, apparut une hernie grosse comme les deux poings. Elle était irréductible.
On agrandit par en haut la plaie qui avait 5 centim. de long sur
SRECT- Ras
2 cent. de large et l'intestin qui était dansle thorax rentra dans l’abdomen. Là-dessus on sutura l’orifice et on essaya de modérer les mouvements respiratoires au moyen d’un bandage et d’une position appropriée. Le malade eut peu de réaction : seulement une pleurésie limitée ; ilguérit en deux mois. Malheureusement lahernie se reproduisit entre la &et la 9e côte ; d’abord grosse comme un œuf de poule, elle formait en 1878 une tumeur allongée de 10 cent. de long sur 8 de large et 4 centim. de saillie à ce niveau; elle ne causa aucune fatigue au malade.
OBsERvATION XVII. — Plaie thoraco-abdominale. — Obstruction intestinale.
MarzoLo SALA. (In mémoire de Francesco, 1885).
Un paysan reçut une balle de fusil entre la 4° et la 5° côte, vers le bord inférieur de l’omoplate ; il guérit.
Huit ans après, il fut pris d'accidents d’obstruction intestinale et mourut.
Autopsie. — À l’autopsie : on trouve en arrière du diaphragme un orifice par lequel le côlon transverse et l’épiploon s'étaient engagés dans la moitié gauche du thorax : le côlon était ulcéré et gangrené.
OBSERYATION XVIII. — Plaie thoraco-abdominale. — Hernie de l’estomac.
Rogsert (Soc. Anat., 1888)
Un homme de 24 ans reçoit un coup derevolver dans la poitrine ; la balle de 7 millimètres a pénétré dans lesixième espace intercostal gauche.
Production d’un hémothorax qui guérit (mars).
Un an après (décembre), sans cause connue, arrêt complet des matières et des gaz, douleurs, vomissements alimentaires.
Mort.
Autopsie. — Hernie diaphragmatique de l’estomac, du côlon
transverse et d’une partie du grand épiploon. La balle est dans le capsule splénique.
OBservarTion XIX. — Plaie pénétrante du thorax et de l’abdomen par canne à fusil chargée de plomb. — Lésions du poumon, déchirure du diaphragme, blessure de l’estomac qui fait hernie dans le thorax.
A. ALBERT, interne des hôpitaux.
Le nommé S... Théophile, 50 ans, le 7 juillet, vers midi, se tire à bout portant un coup de feu dans la poitrine avec une canne à fusil chargée de plomb, n° 9. On l’apporte quelques instantsaprès dans le service de M. le Professeur TERRIER, à l'hôpital Bichat.
L’orifice d’entrée siège sur la ligne mamelonnaire, à cinq travers de doigt au-dessous du mamelon, dans le 7° espace intercostal gauche ; d'environ un centim. de diamètre, il présente des bords nets, non déchiquetés et estentouré d’unezone peu étendue où l’on constate une brûlure des téguments au premier degré et une incrustation de grains de poudre dans la peau. Un stylet aseptique, introduit dans la plaie, pénètre très obliquement en bas et en dehors à cinq centimètres de profondeur environ; arrivé à ce point, il permet à l'air extérieur d’entrer dans la plèvre avec un sifflement caractéristique. [Il n'existe cependant aucun signe appréciable de pneumothorax ou d’hémothorax. Cette solution de continuité saigne toutefois beaucoup plus quene le comporte une plaie tégumentaire aussi minime et à chaque forte expiration, à chaque effort de toux, on voit augmenter la quantité de sang expulsée.
Le facies est très pâle, les extrémités refroidies, le pouls petit à 404, la respiration à 48 ; il existe un myosis très accentué.Le malade, qui n’a pris aucun aliment depuis la veille,accuse un point de côté assez violent et des douleurs très vives dans la région épigastrique : plus accentuées à gauche ; la palpation la plus légère augmente les phénomènes douloureux.
Du côté de l’abdomen, il n’y a ni ballonnement, ni modification de la sonorité. Leblessé a eu, dit-il, des nausées à plusieurs reprises
et après l’une d’elles a vomi un verrede sang noir; il en a aussi craché quelques filets.
Le siège et la direction de la blessure, l'orthopnée, les violentes douleurs épigastriques, l'hématémèse et l'hémoptysie légère, que le malade prétendait avoir encore, permettaient de poser le diagnostic de plaie pénétrante du thorax et de l’abdomen avec lésion probable
du poumon et de l’estomac.Ce diagnostic, du reste, se confirmait le
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soir. Le blessé avait une nouvelle hématémèse légère et expectorait des crachats sanguinolents. Le pouls restait petit à 130, l'oppression était très grande et les douleurs épigastriques très vives.
Le lendemain matin, l’état s'était aggravé. Le malade, assis sur son lit, absolument anhélant, présentait une teinte cyanique très accentuée avec refroidissement des extrémités ; le pouls restait filiforme, presque incomptable, l’expectoration sanguinolente persistait, les hématémèses ne s'étaient pas renouvelées. L’abdomen était toujours souple, sans ballonnement, toujours très douloureux au niveau de l’épigastre. Le malade succombait à 1 heure de l'après-midi, aux progrès de l’asphyxie.
Autopsie. — À l'ouverture du thorax, on constata que l’estomac tout entier faisait hernie dans cette cavité; très dilaté par des gaz, il remplit presque complètement la plèvre gauche ; les régions du cardia et du pylore seules sont restées dans l’abdomen. Ge viscère, qui décrit ainsi dans la plèvre une courbe à concavité inférieure, est facilement réduit par une traction opérée sur le pylore. On voit alors que la plèvre contient environ un verre à Bordeaux de sang noir et liquide ; elle présente une déchirure assez nette d’un centimètre de diamètre, au niveau de l’orifice d’entrée du coup de feu. Cet orifice conduit dans un trajet très oblique en hautet en dedans, qui occupe bien le septième espace intercostal ; à ce niveau, les muscles intercostaux sont déchirés, l'artère intercostale saine et la huitième côte légèrement éraiilée par les grains de plomb ; ce trajet très oblique a une longueur de cinq centimètres.
Le lobe inférieur du poumon gauche est criblé de grains de plomb au niveau de sa partie antérieure et inférieure, le parenchyme est dilacéré,déchiré sur une étendue grande comme la paume de la main et sur une profondeur apparente de plusieurs centimètres: | Le diaphragme présente une déchirure à l’emporte-pièce, assez régulièrement circulaire de 4 centim.1/2 de diamètre ; elle siège en avant et à gauche du péricarde à 1 centim. en dehors del’insertion du sac fibreux péricardique.
Les bords en sont déchiquetés profondément. Quant au fragment de muscle correspondant à cette déchirure, il est complètement détaché et se trouve porté au niveau du pilier droit du diaphragme. On peut constater, en outre, l'existence de deux petites ecchymoses
sous-séreuses siégeant à gauche de la déchirure et quelques petites
éraillures produites par des grains de plomb isolés qui, se dirigeant en dedans et en arrière, ont traversé le muscle; deux d’entre eux
RS: sont restés dans son épaisseur.
F- L’estomac présente, lui aussi, des lésions intéressantes etétendues. ne - Sur la face externe de sa paroi antérieure se trouve une zone large “ de deux travers de doigt, longuede trois, sur laquellea porté le coup | ; de feu ; elle siège à peu près sur le milieu de la paroi antérieure, à + 2 centim. 1/2 de la courbureset à 6 centim. 1/2 de la grande.
Cette zone ofire six pertes de substances, toutesovalaireset allongées, dont la plus grosse a 1 centim. 1/2 de long et 8 millim. de e: large et la plus petitela grosseur d’une lentille ; quatre d’entre elles E- n'intéressent que la séreuse qui s’est déchirée et rétractée ; les j: deux autres intéressent aussi la musculeuse et une la muqueuse. ne Au-dessous de ces déchirures se trouvent 4 petits orifices isolés #4 qui correspondent à des grains de plomb contenus dans l’épais- 1? seur des parois stomacales. Pour se rendre un compte exact de D. la profondeur des lésions, on ouvre l'estomac au niveau de la petite
courbure ; il contient une quantité de liquide insignifiante, un
caillot de sang du volume d’une amande et une trentaine de grains de plomb déformés. Au niveau de la face interne de la paroi antérieure, on trouve une muqueuse déchirée et déchiquetée sur une étendue de 2 travers de doigt de long et 4 de large ; ces déchirures sont fort irrégulières et mettent en plusieurs points la musculeuse à nu ; à la périphérie de cette zone, à gauche,.cette muqueuse est décollée sur une étendue d’un centimètre carré. L'examen par transparence de cette paroi antérieure montre comment il a pu se faire que les liquides stomacaux n'aient pu se répandre à l'extérieur, quoique toutes les tuniques stomacales
- fussent intéressées. Les lésions de la face externe et celles de la face
interne ne siègent pas, en effet, sur le même point; l’obliquité du coup de feu a porté les lésions de la face interne beaucoup plus à De gauche et en dehors, si bien que la partie droite des lésions de la , muqueuse répond à la partie gauche des lésions de la séreuse. On ne trouve nulle part de perforation en droite ligne ; tous les trajets - sont obliques.
En plusieurs points, les tuniques stomacales sont réduites, soit à “ la muqueuse seule, soit à la séreuse doublée d’une légère couche S musculaire.
“à Les lésions de la paroi postérieure sont mbins intéressantes ; ici,
