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point non plus des plaies du cœur par balles de fusils de guerre amenant presque toujours immédiatement la mort ; tandis que les balles de revolver, dont la vitesse initiale à la sortie de l’arme n’est pas supérieure à 145 mètres, ne produisent pas de lésions aussi graves. Elles peuvent même léser le cœur sans ouvrir le péricarde, comme dans un cas cité par Holmes où le ventricule droit présentait sur sa paroi antérieure une ouverture assez large pour laisser passer le doigt, cependant que le péricarde contusionné n’était pas ouvert.

Les plaies du cœur non pénétrantes sont rares, et en ce cas la balle se creuse à travers le myocarde un tunnel si les parois de la région atteintes sont épaisses, comme cela arrive pour le ventricule gauche. Les plaies par balles de revolver sont pénétrantes dans la grande majorité des cas, D'autre part, les rapports intimes que présentent les plèvres et le poumon avec le cœur et le péricarde, expliquent la fréquence des lésions de l'appareil pleuro-pulmonaire. Dans un cas de Tillaux un aliéné s’était introduit dans la région du cœur une tige de fer de 16 centimètres de long. Il mourut un an après, et, à l’autopsie, on trouva que la tige avait traversé le bord antérieur du poumon gauche, la paroi postérieure des ventricules en pénétrant par le bord gauche et s’était définitivement enclavée dans le poumon droit.

C’est encore le professeur Tillaux qui à présenté à la Société de Chirurgie un cœur renfermant une

balle qui s'était enkystée sur la paroi postérieure

du ventricule gauche, sans que rien n’ait pu faire soupçonner l’existence de ce corps étranger pendant les dix-huit jours que vécut le malade.

Dans ces différents cas, la mort peut survenir soit par l'excitation directe des ganglions nerveux du cœur, soit par hémorragie et par compression du cœur en cas d’hémopéricarde.

Symptomatologie. — Les phénomènes généraux qui accompagnent immédiatement les plaies de la plèvre et du poumon sont très variables. Le blessé est plus ou moins dans le collapsus, le pouls est petit, rapide, la face est pâle, anxieuse, la respiration courte et laborieuse, les extrémités sont froides et la peau recouverte d’une sueur visqueuse. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et parfois le malade peut ne pas sentir qu’il vient d’être blessé.

Au bout de quelques heures, dans les plaies largement ouvertes, du fait du ratatinement du poumon vers son hile, la gêne respiratoire devient considérable, la voix est entrecoupée, le blessé tousse et crache du sang. Du sang s’écoule également par la plaie cutanée. Si aucun vaisseau de la paroi n’est coupé, si la plaie pulmonaire n’intéresse aucun conduit vasculaire important, le poumon, en revenant sur lui-même, oblitère rapidement la petite plaie. Une douleur, plus ou moins vive à chaque mouvement ou effort de toux, persiste seule pendant quelques jours. Les crachats redeviennent normaux, l'air ou le sang épanché dans la plèvre se résorbent vite.

Il n’en est plus de même si des bronches au-dessus

du deuxième ordre ont été sectionnées ou si des vaisseaux du hile sont coupés ; en pareil cas la mort arrive rapidement. Mais dans le cas où la blessure du poumon, tout en étant grave, est cependant compatible avec la vie, l’on voit se produire le pneumothorax, l’emphysème et enfin l'hémothorax avec tous les signes d’une hémorragie interne. |

Une plaie siégeant aux côtés droit et gauche du sternum, entre les deuxième et sixième côtes, constitue une présomption en faveur d’une plaie du cœur. La forme de la blessure est variable avec l’arme : petite et triangulaire dans le cas de blessure par fleuret, allongée à bords nets s’il s’agit d’instrument tranchant.

Si la plaie est large on voit immédiatement une hémorragie abondante et un flot s'échapper au dehors. Tous ies mouvements du blessé, les efforts, les quintes de toux augmentent l'abondance de l’hémorragie externe et la mort arrive rapidement.

Les instruments piquants, les balles de revolver ne produisent qu’une petite plaie, aussi l’hémorragie externe est peu abondante, mais l’hémorragie interne est presque la règle et amène la production d’un hémopéricarde, d'un hémomédiastin ou d’un hémothorax. Si le blessé ne succombe pas, si l’hémopéricarde n’augmente et s’il ne se développe pas de la péricardite, les battements du cœur d’abord tumultueux se régularisent. Un frémissement analogue à celui qui s’observe dans les anévrismes artério-veineux, et que Santoni considère comme pathognomo-

nique d’une plaie de cœur, se fait entendre à l’auscultation. La dyspnée est la règle ; lasyncope est souvent immédiate ou bien peut se produire sous l'influence du moindre mouvement et peut amener la mort. Enfin, la douleur et les phénomènes nerveux : hémiplégies, paraplégies, occasionnés par l’embolie, sont toujours très variables.

En résumé, bien que très graves, les plaies du cœur ne sont pas fatalement mortelles, et Fischer, sur 452 cas note seulement 104 morts immédiates et

219 consécutives dans un temps qui varie d’une heure à neuf mois après la blessure. Il cite 50 guérisons de plaies du cœur, et 22 sur 51 de plaies du péricarde. Dans la majorité des cas, la blessure n’est pas instantanément mortelle. La mort peut être causée, soit par l’épanchement sanguin dans les premiers jours, soit à une période plus éloignée par une complication inflammatoire. La chute du caillot qui oblitère la plaie du cœurest souvent suivie de la reproduction de l'hémorragie et de la mort. Aussi faut-il, dit Souligoux, faire garder au malade une immobilisation absolue. ;

Quant aux plaies du médiastin, en dehors des blessures du cœur, de la plèvre et du poumon, elles sont exceptionnelles. Cependant des instruments petits, piquants ou tranchants, ont pu réaliser ces conditions ; les plus fréquentes sont les plaies par balles qui pénètrent dans le médiastin à travers le sternum fracturé. Les gros vaisseaux : aorte, veines caves, sont intéressés et la mort est rapide. Toute-

Crucéanu 9

fois des exceptions existent. Dans le Recueil des Observations chirurgicales de Saviard on trouve l’histoire d'un homme qui ne mourut que le onzième jour d’une blessure faite par une épée qui avait traversé, de part en part, l'oreillette droite et l’acrte. Des observations analogues ont été citées par Pelletan, Duplay, Payen, etc. En général, ces blessures s’accompagnent d’un hémomédiastin abondant.

Il n’est pas rare, enfin, à la suite de plaie de poitrine, de constater des divisions du diaphragme ainsi que des blessures des organes abdominaux. Les plaies du diaphragme sont rarement graves par elles-mêmes. On ne connaît qu’un cas de mort par section d’un vaisseau diaphragmatique. Mais elles coexistent souvent, avec des blessures graves d’autres organes : poumon, foie, estomac, etc. De plus, la production des hernies vient encore aggraver ce pronostic, car il résulte des statistiques de Blum et Ombrédanne que l’étranglement est la terminaison la plus habituelle de cette lésion.

B. — Plaies de l'abdomen

La proportion des blessures de l'abdomen observées dans les ambulances ne dépasse pas 3 o/o (Otis); mais il faut tenir compte des morts rapides causées par les blessures; le dixième des soldats tués sur le champ de bataille serait, d’après le même auteur, atteints de plaies de l'abdomen. Ce qui fait

= HORRAE

leur gravité c’est la pénétration ; la statistique de la guerre d'Amérique relève une mortalité de 8 o/o en cas de non pénétration, et de 87 o/o si la plaie a été pénétrante.

Tant que la plaie reste limitée à la paroi, l’hémorragie résultant des lésions des vaisseaux se déverse généralement au dehors et elle est rarement abondante ; en dehors de l’épigastrique ou de la circonflexe iliaque, il n’y a guère de branches assez volumineuses pour donner lieu à un écoulement sérieux. Cependant si l'ouverture est étroite, un épanchement sanguin peut se collecter, soit au milieu des couches aponévrotiques et musculaires, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Deux complications, enfin, peuvent encore se produire : la présence de corps étrangers, portions variables des agents vulnérants et développement d’un phlegmon pariétal ou sous-péritonéal. ’

Si le péritoine a été divisé, il est rare qu'il n’y ait

pas de lésion viscérale ainsi que Duplay, Legouest

et d’autres encore l'ont démontré. Les expériences de Reclus et Noguès ont prouvé, d’autre part, que dans les plaies pénétrantes de l’abdomen par balles de revolver, c’est à peine si 3 à 4 fois sur 100 le projectile traverse la cavité péritonéale sans alteindre les viscères. D'ailleurs, ne serait-ce la menace d’une hernie traumatique ou d’une péritonite traumatique, cette sorte de lésion ne présenterait point un grand danger.

Suivant leur ordre d'importance, les viscères

atteints dans la cavité abdominale peuvent être ainsi classés : tube digestif, foie, rate, pancréas et capsules surrénales. 7

Quand l'intestin a été blessé, la distinction relative au siège dela blessure ne peut souvent pas être élablie en clinique. Sur 650 faits relevés par Otis, la portion de l'intestin atteinte par le traumatisme n’est pas indiquée dans au moins 900 faits. L'intestin grêle est considéré comme étant le plus souvent atteint ; cependant, dans les 139 faits positifs de la statistique d'Otis, il y avait 50 blessures de l’inteslin grêle et 89 du gros intestin. Pour Reclus, en présence d’une plaie pénétrante de l'abdomen le diagnostic de probabilité est : plaie de l'intestin grêle et plus particulièrement de l’iléon.

Depuis les recherches de Travers, de Collin, de Parkes, on a noté la tendance naturelle que présentent vers l’occlusion les plaies de l'intestin. À moins d'être distendues par des matières liquides, les pigäres étroites se referment immédiatement par rapprochement des fibres musculaires. Lorsque l'instrument vulnérant ne mesure pas plus de 6, 7 ou 8 millimètres, l'occlusion se fait encore par hernie de la muqueuse dans la boutonnière musculaire. Ce mécanisme s’observe surtout dans les plaies par balles de revolver. Dans les expériences de Reclus et Noguës, sur9 chiens qui avaient eu l’abdomen pénétré par des balles de 5 millimètres, 4 survécurent et il fut . possible de montrer plus tard que les perforations s'étaient parfaitement cicatrisées.

Lorsque la blessure est plus considérable, et surtout lorsque la section incomplète est longitudinale, la plaie reste béante. Enfin lorsque la section de l'intestin est complète Travers et Jobert ont noté la rétraction et le resserrement des deux bouts, et ce phénomène suffit à retarder et à modérer l’épanchement stercoral. D'ailleurs tout dépend de l’état de vacuité ou de plénitude de l'intestin.

L'épanchement de matières intestinales dans la cavité péritonéale, l’hémorragie péritonéale ou la présence d’un corps étranger ont pour conséquence presque fatale le développement d’une péritonile. Trop souvent c’est une péritonite suraiguë généralisée qui emporte rapidement le malade. D’autres fois la péritonite est partielle, localisée, adhésive, déterminant l’accolement de l’anse intestinale ouverte à un point quelconque de la cavité péritonéale. Ou bien l’épanchement stercoral ou sanguin peu abondant s’entoure de fausses membranes qui en limitent l'extension; un abcès stercoral se forme et vient s’ouvrir par une fistule, soit au dehors, soit dans un viscère voisin.

D’après Kirmisson, les plaies de l'estomac seraient moins graves que celles de l’intestin grêle. L’estomac peut être vide ; s’il est plein, les vomissements qui surviennent peuvent détruire le parallélisme des lèvres de la plaie et s'opposer ainsi à tout épanchement. Cependant la lésion des artères volumineuses qui longent les courbures de cet organe augmente la

gravité des blessures portant à ce niveau, en raison

ju

des hématémèses et des hémorragies péritonéales graves dont elle est assez souvent la source.

Ludwig Mayer a publié 197 observations de plaies du foie. L'ouverture en ce cas présente souvent une forme étoilée, et la réparation s'eflectue, ainsi que l’a démontré Terrillon, aux dépens du tissu cellulaire interlobulaire.

Les plaies de la vésicule biliaire sont rares : Mayer en rapporte 11 observations : 9 par coup de feu, & par armes blanches. Paroisse trouva, deux ans après un coup de feu reçu dans la région hépatique, la balle renfermée dans la vésicule biliaire. L'épanchement sanguin est en général abondant dans les plaies du foie.

Quant aux plaies du pancréas et de la capsule surrénale, elles sont très rares, de même que celles de la rate. Otis a relevé 29 observations de plaies de ce dernier organe pendant la guerre de Sécession.

Si, lorsque, au cours d’une plaie de l'abdomen, un vaisseau pariélal a été lésé, l’épanchement intrapéritonéal qui en résulte est peu abondant. Mais il n'en est pas de même des gros vaisseaux qui se distribuent aux viscères abdominaux. L’épanchement sanguin est quelquefois diffus, souvent il est collecté ; son abondance ne dépasse généralement pas 500 grammes. Un fait frappant c'est que, dans les grands épanchements qui s'observent quelquefois la quantité du sang ne parait pas en rapport ayec

1e calibre du vaisseau lésé. C’est que, dans la cavité

péritonéale, les vaisseaux sont peu comprimés par les organes environnants et que le sang échappe à l’action coagulante de l’air.

Par lui-même cet épanchement sanguin ne provoque pas de réaction bien marquée sur la séreuse ; parfois il se résorbe assez rapidement ; d’autres fois cette résorption est très lente et on a pu trouver des Caillots adhérents au péritoine sept mois et même vingt-deux ans après le traumatisme.

Symptomatologie. — Les troubles nerveux forment parfois un ensemble clinique des plus intéressants dans les plaies abdominales. La douleur, souvent peu marquée au moment où se produit la blessure, devient parfois très vive au bout de peu de temps, surtout quand le blessé se trouve dans cet état d’hyperesthésie et d’excitation nerveuse qu’on observe dans les rixes ou dans les duels. Elle peut se compliquer de dyspnée, nausées, vomissements et même de syncope. |

S’il y a pénétration, elle se traduit souvent par une douleur profonde; le visage est très pâle, le pouls petit, fréquent, concentré, la soif vive, en un mot tous les phénomènes du shock.

La constatation directe des-viscères lésés ou non, par la vue ou par le toucher, à travers une plaie suffisamment large, de même que la formation de la hernie traumatique sont des signes indiscutables de pénétration.

L'écoulement des matières intestinales ou stoma-

cales par la plaie est pathognomonique de la perfo-

DO

ration du tube digestif ; le doigt introduit dans la blessure pour rechercher la perforation, ressort souillé par ces matières. D’autre part, l’issue des gaz de l'intestin à travers ses parois déchirées et la tympanite qu'ils produisent sont des signes d’une grande valeur, et l’'emphysème de la paroï indique l’absence de parallélisme entre les deux lèvres de l’orifice pariétal. Enfin, les vomissements sanglants, s’il s’agit d’une lésion de l’estomac, des selles sanglantes, dans les plaies de l'intestin et la formation d'un épanchement abdominal avec les signes graves des hémorragies internes, compléteront le tableau des plaies du tube digestif. : 08)

L’écoulement de bile, quoique observée aussi dans les plaies du duodénum, plaide pourtant en faveur d’une blessure du foie. Le siège de la plaie, l’existence d’une douleur hépatique avec irradiation vers l’épaule droite, l'apparition d’un ictère intense, la glycosurie passagère, de même que les signes d’une suppuration ou d’un abcès hépatique, mettront sur la voie du diagnostic. Enfin l’hémorragie compliqué assez souvent les plaies du foie : elle a amené la mort 5 fois sur 46 plaies par instruments tranchants, 5 fois sur 51 plaies par armes à feu.

L'hémorragie interne ou externe constitue le caractère principal, la complication la plus sérieuse des plaies de la rate ; elle peut acquérir une extrême abondance et provoquer rapidement la mort. Lorsque le sang est moins abondant, il peut être enkysté