CHAPITRE PREMIER

A. — Plaies de Poitrine

Lorsqu'un instrument vulnérant est venu provoquer une plaie de poitrine, si cette plaie n’est pas pénétrante, hémorragie qui accompagne la blessure des vaisseaux se fait le plus souvent au dehors, cependant, quelquefois, par suite du défaut de parallélisme des lèvres de la plaie et de la mobilité des tissus les uns sur les autres, le sang s’infiltre au milieu d'eux pour former un hématome. Cette hémorragie est d’ailleurs en rapport avec l'importance des vaisseaux sectionnés : les blessures de la mammaire externe, de la mammaire interne ou de la sous-scapulaire imposent la ligature immédiate.

Contrairement aux balles des fusils de guerre, qui créent presque toujours des plaies pénétrantes, les balles de revolver sont souvent arrêtées parles côtes, et, en ce cas, elles peuvent encore déterminer des lésions des organes intrathoraciques, tel ce cas rapporté par Boirel où la balle-s’était arrêtée au devant

ES du péricarde qui était intact ; néanmoins, le ventricule droit étaitdéchiré et le péricarde était rempli de sang.

Malgré leur peu de gravité (la mortalité est de 8 o/o},ces plaies non pénétrantes sont souvent accompagnées d’une vive douleur et les phénomènes généraux peuvent même être très marqués. Le blessé est pâle, sans connaissance, le pouls misérable. On connaît la curieuse observation, rapportée par Souligoux, d’un homme qui s'était tiré une balle de revolver dans la région précordiale et qui fut amené à la Pitié sans connaissance. Or il n’existait aucune plaie, la balle était restée dans les habits.

Quelquefois l’instrument vulnérant, après avoir perforé la plèvre, peut respecter le poumon et Îles expériences de Nélaton ont démontré qu’on pouvait introduire un petit trois-quarts à travers un espace intercostal et s’assurer, en lui imprimant divers mouvements, qu'il était libre et n’était point engagé dans le poumon. Cette blessure de la plèvre sans lésion pulmonaire est bien plus facile à comprendre lorsque l’orifice d'entrée est au niveau des culs-desac, qui, dans l'expiration, ne sont pas remplis par les poumons. Mais elle peut se compliquer, dans ce cas, de la section des deux feuillets pleuraux, du diaphragme, du cœur, des gros vaisseaux ou des organes contenus dans la cavité abdominale, comme dans ces deux cas rapportés par Peyrot d'individus alteints d'épanchements pleuraux ; l’un de ces hommes tenta de se suicider en se frappant avec un cou-

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teau : il se fit l’opération de l’empyème ; l’autre reçut un coup d'épée, qui eut le même résultat.

Si la plaie est assez large pour permettre l'accès de l’air dans la cavité pleurale, on voit se produire la traumatopnée, indice du pneumothorax.

Ilest bien difficile, en l'absence de pneumothorax, d’hémothorax et d’hémoptysie, d'établir la distinction entre les plaies pénétrantes simples et les plaies non pénétrantes ; l'examen avec une sonde est dangereux, aussi vaut-il mieux s'abstenir et se contenter d’un pansement aseptique.

Le pronostic doit être réservé, car une pleurésie peut venir entraver la marche et même entrainer la mort.

Lorsque le poumon a été atteint, la gravité de la blessure est surtout en rapport avec la partie lésée. Si la plaie est légère, peu profonde, un peu de sang et d’air s’échappent, le poumon revient légèrement sur lui-même, le sang, en s’infiltrant entre les lèvres de la plaieet se transformant en caillot, oblitère à la fois les petits canaux aériens et les canaux sanguins. Mais si la plaie est plus profonde, si elle intéresse des branches vasculaires et des canaux aériens plus volumineux, un pneumothorax immédiat et une hémorragie abondante se produisent.

Dans les plaies par balle de revolver, observées à la suite de suicide, l’orifice d’entrée est noirâtre, les bords et les environs sont plus ou moins brûlés par la poudre. Il est rare que le trajet de la balle soit direct, les tissus qui avoisinent ce trajel sont,

généralement, infiltrés de sang sur une petite étendue.

Dans la grande majorité des cas, la guérison des plaies du poumon s’obtient assez rapidement, à moins d’inoculation septique. Une couche de fibrine se dépose sur le point cruenté qu'il oblitère et une adhérence solide s'établit entre lui et la plèvre pariétale.

Mais si la plaie extérieure est sinueuse, si son orifice externe est petit, l’air contenu dans la plèvre est chassé à chaque expiration hors de la cavité pleurale, à travers la plaie de la plèvre pariétale, et, ne pouvant sortir, se glisse dans le tissu cellulaire formant ainsi l’'emphysème. Dans le cas de pneumothorax à soupape, la tension de Pair intra-pleural étant supérieure à la pression atmosphérique, celui-ci s’infiltre facilement dans le tissu cellulaire. Pour J.-L. Petit, l’emphysème est toujours précédé d’un pneumothorax et, d'autre part, celui-ci, ainsi que l'a démontré Dolbeau, ne se produit pas toutes les fois que le feuillet pariétal a été incisé ;-ce qu'il faut, c'est que la plaie reste béante.

Dans le cas de section des bronches de deuxième et troisième ordres, le pneumothorax s'établit rapidement et se complique presque toujours d’un hémothorax. D’une façon générale, l’hémothorax par plaies des vaisseaux de la paroi est rare, à moins que l'instrument vulnérant en sectionnant transversalement un espace intercostal ne vienne couper la mammaire interne accessoire qui, comme l’on sait,

descend verticalement sur la partie antéro-latérale

du thorax. Mais, lorsque la plaie intéresse une bronche de deuxième ou troisième ordre ainsi que les vaisseaux qui l’accompagnent, l'absence d’adhérences pleurales et l’aspiration thoracique favoriseront l’hémothorax, et l’hémorragie ne s'arrêtera que par la production d’un caillot ou lorsque la pression intra-pleurale produite par l’hémothorax est devenue supérieure à la pression artérielle.

« Le sang, dit Evrain, se comporte comme dans tous les tissus, cellulaire et musculaire, Même abondant, il ne peut amener l’inflammation de la séreuse, et, par conséquent, la suppuration. Lenteur de la résorption, exsudation de la plèvre, suppuration. sont trois degrés de l'infection dépendant soit de la nature, soit de la quantité, soit simplement de l’état d'activité ou du développement des micro-organismes introduits dans l’épanchement. »

Or, ces micro-organismes, dont parle Evrain, ne se rencontrent que lorsque la lésion intéresse les grosses bronches de deuxième ou troisième ordre dans lesquelles l’air se trouve à peu près dans les mêmes conditions de septicité que l'air extérieur.

La plaie de poitrine peut intéresser le cœur et c’est à tort que l’on considérait autrefois ces accidents comme fatalement mortels. Ainsi Durande rapporte un cas où la plaie du ventricule gauche s'était cicatrisée en cinq jours. Il ne s’agit pas, bien entendu, des plaies du cœur avec lésion des coronaires qui sont des accidents très graves, l’hémorragie qui se. produit amenant rapidement la mort. Il ne s’agit