HISTORIQUE

Si la castration chez la femme a été pratiquée dès lPantiquilé, ce n’est que récemment que l’on a précisé les troubles qui la suivent.

D’après ce qu’on peut retenir des textes grecs et latins la castration était pratiquée chez la femme pour y produire des modifications des caractères sexuels secondaires — syslème pileux, répartition du tissu graisseux sous-cutané — changement de hauteur du son de la voix.

En 1790: Percival Pott observe à la suite d’une castration dans un cas de hernie double des ovaires, l’arrêt des règles et l’apparition d’une obésité importante.

A la suite d’Astlee en 1843 de nombreux cas d’ovariotomie sont pratiqués — par Spencer Wells en Angleterre, Kæberlé et Péan en France — pour ne citer que ceux-là. Il s’agit en général d'énormes tumeurs ovariennes chez des femmes âgées: on n’observe pas de troubles après ces interventions.

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Puech en 1873 se préoccupe des suites éloignées de la castration : il n’observe aucune modification des. . caracières sexuels secondaires que — par analogie avec les suites de la castration chez l’homme — il s’attendait à-rencontrer. ù

Jusqu'en 889 les chirurgiens admeltent que la casration n’amène chez la femme que quelques modifications sans importance et les premiers gynécologues de l'ère antiseptique sacrifient toujours les ovaires. Pourtant dès 1884 Schrôder fait les premiers essais de conservalion ovarienne en pratiquant la résection de la partie malade de l'ovaire et en gardant ce qui estsain.

C'est Glæveke qui en 1889 étudie systématiquement ces troubles ; il les décrit sous le nom d’Ausfallserscheinigungen : suppression des règles, bouffées de chaleur avec sueurs el vertiges, embonpoint, modifications du caractère pouvant aller jusqu’à l’aliénation mentale, diminulion du plaisir sexuel. Il note l’atrophie du vagin et de l’utérus après la castration, mais — fait important — la non atrophie des ovaires après l'hystérectomie.

La question est discutée au 5° congrès français de chirurgie en 1891. Sir Spencer Wells, en Angleterre, défend la conservation totale ou partielle. Il déclare à ce congrès : Q Il faut se rappeler qu'après lablation « des ovaires et des annexes, si la malade ne meurt pas, « au lieu d’être guérie de ses souffrances, elle reste dans «un état de santé plus mauvais qu'avant l’opération », Les thèses de Martin en 1893, de Pinesse en 1894, de Chavin et de Lissac en. 1896 précisent ces troubles, préconisent la conservation de la moindre parcelle d’ovaire,

étudient pour pallier aux troubles de la castration chirurgicale l’opothérapie ovarienne, associée à la saignée.

Jaÿle en 1897 rapporte le travail de Glævecke, note limportance des troubles de la ménopause anticipée.

Il conclut : « Les troubles consécutifs à la castration « ovarienne sont constants: ces troubles sont très « gênants non seulement pour la malade mais souvent « encore pour son entourage: ils durent longtemps, « beaucoup plus longtemps qu’on ne le dit et quelques- « uns paraissent au-dessus de tout traitement. L’abla- « tion totale des 2 ovaires n’est à pratiquer qu’en der- « nière ressource. La résection ovarienne doit toujours « être préférée à l’ablation complète ».

En 1899 René Abrant dans une thèse inspirée par Jayle étudie comparativement les troubles consécutifs à l’hystérectomie simple et à l’oophoro-hystérectomie chez les malades opérées à l'hôpital Broca dans le service de Pozzi.

Alors que les opérées de castration utéro-ovarienne totale souffent de violentes bouffées de chaleur, nombreuses et se répétant tous les jours, celles qui ont conservé un ovaire ne se plaignent — bien que n'ayant plus leurs règles — que de bouffées de chaleur durant . 3 ou 4 jours par mois. |

Les troubles de la mémoire importants chez les premières, sont à peu près inexistants chez les secondes, Enfin il n’a pas observé chez ces dernières de modifi: cations du caractère ni les autres troubles de la méno:

pause anticipée, Abrant conclut que la majorité des troubles de la

ménopause sont dus à l’ablation des ovaires : les légères bouffées de chaleur qui surviennent au moment des règles chez les femmes qui ont conservé un ovaire seraient dues à une modification passagère du système vasculaire qui, habitué périodiquement à une petite saignée, s'en trouve privé.

Dans la même année Julien à Lille arrive à des conclusions analogues.

Montana éludie en 1899 des opérations conservatrices de l'ovaire et de la trompe et il conclut en disant qu’elles n’ont pas de gravilé opératoire, et permettent de conserver la possibilité de grossesse, le bénéfice de la menstruation ou simplement la sécrétion interne de lovaire.

Parallèllement à l’évolution des chirurgiens français vers la conservation, les chirurgiens étrangers s’efforcent de garder à leurs malades le bénéfice de la sécrétion interne des ovaires el de leur éviter les troubles de la ménopause chirurgicale.

Cest ainsi qu’en Allemagne, Werth et von Olshausen,

Chrobak, admettent en 1896 que la majeure partie des troubles que l’on observe après l’hystérectomie revient à l’extirpation des ovaires.

. En Russie Grammatikali, en Angleterre et en Amérique William Lusk et William Goodell sont partisans de la conservation. A la suite de ces travaux beaucoup de chirurgiens s’efforcèrent de conserver à leurs malades un ovaire, :

Peut-être leurs indications ne furent-elles pas toujours posées avec précision ? ou la vascularisation de l’ovaire. ne fut elle pas conservée au maximum ?

Quoi qu’il en soit, des ennuis, des accidents ne tardèrent pas à paraître. Les malades au lieu d’être radicalement guéries continuèrent à souffrir, dans de nombreux cas il fallut réintervenir pour pratiquer l’ablation de l'ovaire conservé,

Après une phase d'enthousiasme pour la conservation, les chirurgiens reviennent aux interventions radicales,

. plus simples d'exécution, pour lesquelles on n’a jamais à réintervenir et perdent de vue les troubles de la castration chirurgicale, 4

Ceux-ci sont diversement appréciés :

+ D'une façon générale on les regarde comme moins fréquents; lorsqu'ils apparaissent on leur attribue beaucoup moins d'importance. La conservation d’ovaire dans les hystérectomies est considérée comme inulile et dangereuse.

Ces nouvelles directives opératoires sont précisées en 1907 au cours de plusieurs séances de la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrié. Doléris rapporte les observations de malades où il dut réintervenir,

M. Legueu préconise l’ablation des ovaires surtout si les femmes ont atteint un certain âge alors que M. Pinard les Ôte d'autant plus que les femmes sont plus jeunes car, dit-il, « ils ont plus de chances de dégénérer chez des femmes jeunes ».

Routier ne voit pas survenir de troubles chez ses opérées castrées ou bien lorsque ceux-ci surviennent, ils sont rapidement atténués.

= Enfin M. Delbet précise les diverses indications des

pie

interventions conservatrices mais il trouve inutile de garder la sécrétion interne de lovaire.

En effet, dit-il, chez beaucoup d’opérées, les ovaires fonctionnent mal depuis longtemps. IL précise que l’on voit de moins en moins apparaître de psychoses postopératoires, que l’on n’observe jamais de modifications des caractères sexuels secondaires, que l’engraissement est dû en réalitéà une reprise de l’embonpoint antérieur et qu’enfin il n’a pas observé de diminution de l'appétit sexuel. Quant ‘aux bouffées de chaleur, les femmes s’attendent toujours à en avoirau moment de leur ménopause : leur date d'apparition en est seulement avancée.

En 1911 M.Sauvé nie la gravité des troubles de la ménopause et conclut à l’inutilité de la conservation ovarienne.

Tels sont les arguments qui à cette époque militent en faveur des opérations radicales.

En même temps on étudie non seulement lPinutilité mais aussi les dangers de cette conservation.

En 1907 Dartigues désigne sous le nom de cysthématomes menstruels post-opératoires des formations kystiques survenant sur l'ovaire conservé : ce kyste présente des poussées douloureuses et une augmentation de volume au moment des époques.

Chassat les étudie dans sa thèse en 1909 et Mile Osnos en 1913 en publie 6 cas observés dans le service de M. de Rouville à Montpellier.

A l'étranger les avis paraissent plus partagés. C’est ainsi qu'Holzbach en 1906 a eu en somme de bons résultats d’une conservation ovarienne dans une hystérectomie pour cancer de l'utérus, \

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Waltbard, au contraire, en 1908, est sceptique sur les succès de la conservation ovarienne : pour lui les troubles plus ou moins accentués de la ménopause chirurgicale sont dus — avant tout — à l’état psychique antérieur de la femme, restant peu accentués chez les femmes qui n’y sont pas prédisposées : ils ne sont nullement en rapport immédiat avec la mutilation génitale.

Cemach en 1911 étudie une série de 150 cas d’hystérectomie avec ou sans conservation ovarienne. Il trouve que les troubles de ménopause chirurgicale apparaissent dans 70 % des cas chez les femmes hystérectomisées et castrées — dans 60 % des cas chez les femmes à qui la sécrétion interne de l'ovaire a été conservée — l’avantage serait donc mince pour cet auteur.

En Amérique Polak a pu réunir les résultats éloignés de 300 hystérectomies. Dans 24 % des cas il dut réintervenir par suite d'infection ou de dégénérescence sclérokystique de l’ovaire conservé : il n’aurait pas de différences sensibles quant à l'apparition des troubles de la ménopause chez les femmes à qui ila laissé un ovaire ; celui-ci ne survivrait que 2 ans, procurant à l’opérée un bénéfice bypothétique et toujours susceptible de se com- -pliquer.

Dickinson, au contraire, en 1911 constate les bons résultats de la conservation ; 1/5 seulement des opérées se plaignent de troubles. |

En mars 1914 c’estsans parti pris que de Bovis résume la question des troubles de la castration. Il discute leur fréquence (80 % en moyenne), leur durée, leur gravité proportionnelle à l’état des ovaires et à la capacité fonc-

tionnelle de la femme. Il étudie ce que devient lovaire conservé et la possibilité de dégénérescence kystique. fl compare les statistiques des divers chirurgiens qui ont laissé un ovaire après hystérectomie et précise les indications et la technique de la conservation. II conclut en sa faveur mais il craint les douleurs post-opératoires surtout chez les névropathes jamais satisfaites de leur trailement,

Enfin à cette époque Tuffier et ses élèves étudient à l’aide des greffes ovariennes les accidents de la ménopause artificielle et essayent d’édifier une pathogénie. Les troubles de la castration chirurgicale sont dus presqu’uniquement pour eux, à l'interruption du flux menstruel et non'pas à l’arrêt de la sécrétion interne de l'ovaire. En conséquence il serait inutile de conserver un ovaire puisqu'il ne sert à rien et qu’il ne peut qu’apporter des incidents plus ou moins éloignés après l’interven{ion.

Après la guerre ce sont ces idées qui sont reprises :

Par M. Okinczyc qui étudie en 1920 la chirurgie conservalrice dans le traitement des fibromes utérins.

Par MM. Mocquot et de Rouville qui, au Congrès de

chirurgie de 1926, exposent les différentes opérations conservalrices, leurs indications et leurs résultats dans les lésions inflammatoires des annexes. Les conclusions de ces auteurs ne sont pas favorables à la simple conservation des ovaires dans lés hystérectomies.

M. Okinczye craint Papparition des: cysthématomes menstruels post-opératoires éludiés par M. Dartigues et il

préconise soit la myomectomie, soit l'opération de Kelly,

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Notre maître, M. Mocquot, après avoir passé en revue les résultats des divers chirurgiens, pense avec son maître Tuffier que la « conservation ovarienne dans l’hystérectomie ne présente aucun intérêt au point de vue physiologique ».

Il insiste ensuite sur le risque de l’apparition de la dégénérescence kystique de l'ovaire ainsi conservé ; celle-ci serait due à 2 facteurs principaux :

- — d’une part l’ovaire conservé a inévitablement son irrigation diminuée puisqu'il faut sectionner lartère uléro-ovarienne ; |

— d'autre part l'ovaire et l’utérus forment un tout physiologique inséparable. l’ovaire ne peut fonctionner isolément lorsqu'il ne bénéficie pas de la corrélation endocrinienne utéro-ovarienne.

A Lyon, M. Tixier ne croit pas à l’utilité de la conservation ovarienne : il estime que les troubles de la ménopause ont été fort exagérés.

MM. Gouilloud et Bérard citent des exemples de dégénéréscence kystique ; de même MM. Villard, Michon et Creyssel ont dû réopérer une femme au bout d’un an pour lui extirper un kyste hématique sous-péritonéal.

En Belgique, M. Cheval, en 1922, conclut de deux observations où il avait conservé un ovaire après hystérectomie : « La conservation d’un ou deux ovaires sains « lors d’une hystérectomie est inutile s’il n’y a conser- « vation en même temps d’une portion même minime de «muqueuse utérine : les troubles de ménopause n’en «existeront pas moins ».

A sa suite, Rouffart discute les tendances conserva-

DA

trices de la gynécologie : il déclare qu’il est inutile de conserver un ovaire sans utérus, que seule l’hémorragie menstruelle agit pour évacuer les toxines qui produiraient les troubles de la ménopause.

Il préconise la prudence dans la chirurgie gynécologique même lorsque la conservation a pour but la possibilité d’une grossesse ou la persistance des règles.

En Amérique Vineberg, en 1915, publie les résultats de l’enquête qu’il a faite à ce sujet auprès des membres de la Société de gynécologie américaine : il observe que les dégénérescences néoplasiques et kystiques, les infections secondaires sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne croit au niveau de l’ovaire conservé : il faut souvent réintervenir et les quelques avantages qu’il y aurait À conserver l'ovaire sont largement contrebalancés par ces graves inconvénients. Ces dégénérescences kystiques ont été également retrouvées dans des autopsies (Keitler). =

En 1917, Graves observe des troubles vaso-moteurs après les hystérectomies qu'il ait où non conservé les ovaires. |

Enfin en Autriche, B. Aschner étudie les troubles de la ménopause spontanée ou chirurgicale : il examine également un grand nombre de femmes qui ont de l'insuffisance de leurs règles et il attribue une grande importance aux troubles de la castration chirurgicale puisqu'il va jusqu’à dire en 1925 : « Les femmes qui ont « été opérées radicalement ou castrées par les rayons « sont sujettes en très grand nombre à des troubles «extrêmement graves qui sont loin de se borner à quel-

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«ques troubles d'insuffisance ovarienne généralement « passagers et faciles à supporter, mais qui setraduisent « par une cachexie douloureuse qui abrège la vie »,

Pour Aschner Ce qui importe avant tout, ce n’est pas la sécrétion interne de l’ovaire mais la présence des règles qui désintoxiquent régulièrement l'organisme féminin.

En 1927, il affirme de nouveau que l’hémorragie menstruelle est nécessaire à la santé de la femme pour évacuer la « ménotoxine » — d’ailleurs non isolée — dont la présence dans le sang cause les troubles prémenstruels de la femme et la légère intoxication des nourrissons au moment des époques de leur nourrice.

En 1929, il étudie 50 cas où il a pratiqué l’hystérectomie avec conservation ovarienne : ses opérées n’en ont pas moins présenté des troubles, cardio-vasculaires, articulaires, nerveux, psychiques, et des troubles de leur métabolisme. Re

Notre maître, M. Henri Vignes, a étudié avec Tuffier les greffes ovariennes ; il fait, en 1914, sa thèse sur la menstruation et étudie cette question dans de nombreux articles. Dans son livie Physiologie gynécologique et medecine des femmes (1929) il conclut avec Tuffier et Aschner à l’importance considérable de l’hémorragie menstruelle : c’est son absence qui conditionnerait véritablement l’apparition de la majorité des troubles de la castration. La sécrétion interne de l'ovaire ne serait en elle-même que fort accessoire.

Nous voyons donc l’évolution qui s’est faite chez les chirurgiens et les physiologistes,

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En 1889, Glævecke étudie les ausfallserscheinigungen et à sa suite les chirurgiens, Jayle, en particulier, pratiquent la conservalion d’un ovaire où d'un fragment de celui-ci au cours des hystérectomies : ils e en ont de bons résultats.

Cette pratique se généralise mais bientôt on en découvre les inconvénients : apparition de cysthématomes menstruels post-opératoires, dégénérescence scléro-kystique de l'ovaire conservé. Ë

A la suite des travaux de Tuffier (1912) on la déclare inutile.

La chirurgie conservatrice fait de grands progrès.

La myomectomie est exécutée avec succès en cas de fibromes énucléables.

En cas d’annexites de nombreuses interventions sont pratiquées : suivant l'importance des lésions on peut conserver à la femine la possibilité de grossesses ultérieures ou lui conserver ses règles (salpingectomie double avec conservation d’un ovaire, hystérectomie fundique) et nombre de chirurgiens et de physiologistes pensent que si l’on ne peut pratiquer ces interventions mieux vaut faire lhystérectomie avec ablation des ovaires, opération plus sûre et ne donnant au total pas beaucoup plus de troub'es que lorsqu'on conserve la cor-. rélalion ovarienne. |

Néanmoins à côté de ces auteurs, certains pensent qu’une place doit être réservée à la conservation de l'ovaire.

En Amérique E. M. Hawks, en 1921, examine plusieurs années après l’intervention 84 femmes dont on a gardé une annexe après hystérectomie. |