INDICATIONS DE LA CONSERVATION OVARIENNE

Ces indications sont tirées de deux ordres de faits que nous fournissent l'observation de la malade.

Cest l’examen pré-opératoire de l'état général qui nous aura montré les indications de la conservation de l’ovaire mais c’est l’aspect local des lésions qui nous décidera sur l'intervention à faire. Suivant les tendances actuelles de la gynécologie on fera les opérations les moins mutilantes possible.

Il est bien sûr que l’exérèse totale de l’utérus avec ses annexes soit une excellente intervention d’une exécution plus simple que les opérations conservatrices. Lorsque les lésions sont importantes c’est à elle qu’il faut recourir sans aucun doute.

Mais actuellement où les malades sont traitées dès le début de leur affection, nous nous trouvons souvent en face de cas où une partie des organes nous paraissent sains : nous devons en conserver le bénéfice à l’opé:-

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rée, à condition toutefois que nous ne pressentions pas qu’elle ait à en souffrir ultérieurement.

Dans beaucoup de cas nous pourrons pratiquer d'excellentes interventions conservatrices : au maximum elles laisseront à la femme l’espoir de grossesses ultérieures ou bien elles lui permettront de garder ses règles. Cest là bien souvent pour l'opérée le test que son activité génitale est gardée : et toutes les fois que ce sera possible il faudra le faire.

Nous voudrions montrer qu’entre ces cas de conservation menstruelle et les cas d’exérèse complète de l'utérus et des annexes nous pouvons garder à la femme le bénéfice de la sécrétion interne de l'ovaire sans qu’elle ait à craindre des ennuis ultérieurs.

1° Indications générales tirées de l’examen de la malade

Une première notion à considérer est l’âge de l’opérée. Sans rentrer dans les discussions de 1907 où M. Pinard préconisait la conservation d’autant plus que la femme était plus âgée car elle risquait d’avoir moins d’ennuis, nous dirons que la conservation est d’autant plus indiquée que la femme est plus jeune. Mais nous avons observé chez des femmes castrées des troubles extrêmement importants alors qu’elles pouvaient être considérées comme au voisinage de leur ménopause normale. Tant que la femme est d'âge à être réglée il est opportun de tenter la conservation, toutes choses étant égales d’ailleurs. | :

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D’autre part, nous ne savons pas, si les règles étant terminées, l’ovaire ne continue pas à jouer un rôle important. Lorsque le cas est favorable on peut donc corserver l’ovaire à tout âge ; l’opération n’en est pas compliquée.

L'état cardio-vasculaire de la femme est à étudier.

S'il s’agit de malades qui ont des tendances à l'hypertension — et nous savons que c’est fréquent dans les cas de fibromes — il faut tâcher de leur conserver sinon leurs règles ce qui serait préférable du moins un ovaire

ce qui n’est pas négligeable ; M. Ferey qui fait ainsi n’a jamais observé d'hypertension importante alors que nous avons vu plus haut combien la castration était souvent la seule cause à invoquer chez une femme hypertendue.

Lorsqu'on examine d’autre part les tableaux qu’a dressé Cottie sur la tension artérielle des malades hystérectomisées avec ou sans conservation ovarienne on voit que :

Sur 29 cas d'hystérectomie avec ablation des ovaires, 5 fuis seulement on n’a pas vu d’hypertension post-opératoire soit 17 %4.

Sur 6 cas d’hystérectomie avec conservation d’un . ovaire, 4 fois il n’y a eu aucune hypertension soit 66 %.

Les femmes qui sont facilement congestionnées souffriront beaucoup des bouffées de chaleur et bénéficieront particulièrement de garder la sécrétion interne d’un ovaire.

De même s’il s'agit de femmes grasses : On est d’accord pour que ce soit l’ovaire qui agisse directement

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SNS sur le métabolisme des graisses. Après conservation ovarienne on n’observe pas d’obésité, mise à part bien entendu la reprise du poids des malades, la cause de leurs souffrances et de leurs hémorragies étant supprimée.

Un point à bien étudier aussi, c’est le psychisme des opérées. Il y en a qui sont certainement prédisposées à avoir des psychoses graves. Les auteurs qui pratiquent la conservation ovarienne et nous-même n’avons jamais observé de désordres importants. Quant aux troubles de la mémoire et du caractère nous les avons trouvés beau- COUP moins fréquents et moins étendus que chez les femmes castrées.

Mais il est évident qu’on aura à faire parfois” à des caractères inquiets qui sont plus ou moins au courant de la question et qui craignent de souffrir si on leur conserve un ovaire. Ce sont là des cas d’espèce que le chirurgien devra juger avec son bon sens : En tout cas il prendra sa détermination suivant l’état des lésions.

Îl. — Indications tirées de l’état local

En effet ce sera l’état du petit bassin et des annexes qui décidera de l'utilité ou du danger de la conservation ovarienne après hystérectomie.

Nous allons passer en revue les affections pour lesquelles cette intervention sera indiquée.

Cesontles annexites, les fibromes, les métrites hémorragiques,les cancers, enfin les hystérectomies pour infection utérine post-abortum ou après intervention césarienne.

== 672 1° Les annexites.

Dans ces cas une première idée directrice doit rendre le chirurgien peu partisan en principe de la conservation. En effet l’ovaire s’est déjà progressivement altéré au Cours d'une infeclion qui date, en général de longtemps et il est en partie sclérosé. L’ablation de ces ovaires déjà malades n'amènera que peu de troubles chez une femme qui, depuis des mois,a sa fonction ova- | rienne diminuée ; ses ovaires sont souvent déjà parfaitement inutiles.

D'autre part quelles sont les annexites où on pratiquera une hystérectomie avec conservation ovarienne ?

Le rapport au Congrès de Chirurgie de 1926 de MM. Mocquot et de Rouville a précisé les interventions conservatrices indiquées dans les cas où les lésions ne sont pas trop importantes ; la réseclion du fond de l’utérus a élargi le champ des opérations qui permettent de ménager la menstruation : Lors donc qu’il nous faut faire une hystérectomie, il est rare qu’un ovaire puisse être en état d’être gardé : il faut être en effet suffisamment sûr qu’il ne renferme pas une inflammation qui ne manquerait pas de le rendre douloureux après sa conservation.

D'autre part il est rare que l'ovaire puisse être respecté avec sa trompe : or c’est, nous le verrons, une excellente condition pour ne pas avoir de dégénérescence kystique post-opératoire car la vascularisation ovarienne peut être mieux conservée.

C'est dans 2 cas que l’on observe ces annexiles impor-

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jantes nécessilant lPinlervention et une intervention mutilante:

Les annexites tuberculeuses ;

Les annexites gonococciques.

Il est rare que les annexites post-partum ne se résorbent pas suffisamment par le repos.

A. — On sait la fréquence de la tubereulose génitale, porte d’entrée la plus commune des tuberculoses péritonéales chez la jeune femme. |

On sait également la difficulté de leur diagnostic clinique : c’est souvent par l’examen histologique systématique des pièces opéraloires que l’on dépistera la nature tuberculeuse de l’annexite.

Pourtant l’aspect particulier de l’évolution des lésions qui refroidissent mal pourrait faire craindre la tuberculose : une ablation totale du foyer tuberculeux est alors indiquée avec exérèse de l’ovaire. |

Si les interventions conservatrices sont légitimes surtout dans les cas limités, unilatéraux, torpides avec bon état général, nous pensons qu’il est exceptionnel que l’on puisse conserver l’ovaire lorsque l’on aura été obligé de faire l’hystérectomie.

Dans les formes actives, extensives où l’individu réagit mal il faut pratiquer l’ablation aussi complète que possible des lésions.

B. — Les annexites gonococciques forment la majorité des annexites que nous sommes amené à opérer.

C'est alors que les opérations consistant à garder l'utérus avec un fragment d’ovaire ou bien l’excision

Se

transversale cunéiforme du fond de l’utérus sont surtout

pratiquées. Lorsque ces interventions ne peuvent être failes il se peut parfois que l’on puisse conserver un ovaire après hystérectomie. Encore faut-il que celui-ci ne soit pas entouré d’adhérences qui sclérosent l’albuginée et amènent l’atrophie de l'ovaire ou qu’il n’ait pas l’aspect volumineux, mou et rouge des ovaires enflammés. Ce sont là les aspects les plus fréquents des ovaires altérés dans les annexites. On y voit aussi la dégénérescence kystique : il faut alors pratiquer la résection presque complète de l’ovaire en ne laissant qu’une mince bande de tissu ovarien qui suffit à assurer la corrélation ovarienne. Cette technique nous paraît préférable à lignipuncture qui ne peut pas assurer la guérison des lésions surtout lorsqu'il s’agit de gros ovaires kystiques ; l’ignipuncture pouvant suffire, comme nous le dit M. Walther, dans les cas de petits ovaires kystiques.

Au total dans les annexites nous aurons rarement à pratiquer la conservation ovarienne lorsque l’importance des lésions nous aura amené à faire l’hystérectomie et ceci pour 2 raisons.

1° Plus qu'ailleurs il faut craindre que lovaire n’ait encore des lésions latentes, sa conservation pourrait donc être dangereuse ;

2° L’ovaire est souvent déjà très diminué fonctionnellement ; sa conservation risque donc d’être inutile.

Dans les annexites difficiles on pratique donc volontiers l’ablation de l’utérus avec les annexes. Rappelons que le procédé d’hystérectomie par décollation antérieure, réglé

par le Pr J. L. Faure, rend alors les plus grands services. |

2° Les fibromes

Auxquels nous joindrons les métrites hémorragiques nous paraissent être les cas où la conservation ovarienne donne les meilleurs résultats sans dangers.

Si la myomectomie est une excellente intervention qui garde à la femme non seulement les bénéfices de la menstruation mais la possibilité d'une grossesse ultérieure, elle n’est pas souvent faisable. Pourtant Gouilloud entre autres a rapporté en 1921 et 1924 de nombreux cas de grossesses bien supportées après myomectomie.

C’est qu’il faut que le fibrome soit correctement énucléable et que l’on ne se trouve pas après myomectomie devant un tissu utérin formant une mince coque molasse inutilisable forçant alors à pratiquer l’hystérectomie. ;

D'autre part on sait combien l’hémostase doit être ‘soigneuse pour éviter non seulement les hémorragies mais les adhérences entre l’intestin et les surfaces cruentées. Enfin les récidives de petits noyaux inclus passés inaperçus ne sont pas rares.

En 1929 Keller met en garde contre les dangers de la myomeclomie opposant sa mortalité de 10 % à celle de 4 % des interventions radicales. C’est le chiffre qu’indi- ‘quait récemment le Pr J. L. Faure à la Société d'Obsté- ‘trique et de Gynécologie de Paris.

Ce n’en n’est pas moins une opération qui donne de

bons résultats lorsqu'on a pu la pratiquer d’une façon satisfaisante. Mais ce n’est pas fréquent.

Il nous reste alors la ressource de faire une hystérectomie en conservant un ovaire. Celui-ci doit être sain bien entendu et en bonne position car les ovaires prolabés dans le Douglas sont souvent altérés.

Nous constatons parfois un certain degré d’annexite coexistant avec un fibrome utérin. Mais ilestrare qu’on ne puisse conserver une annexe ou tout au moinsun ovaire.

Si l'ovaire est kystique, on le réséquera pour peu que le kyste soit important. Le plus souvent on pourra conserver l’annexe tout entière ce qui est bien PES DIE pour la vascularisation de l’ovaire.

Si on a pratiqué une hystérectomie subtotale en sectionnant le col assez haut, un peu au-dessus de l’isthme comme le fait systématiquement Ferey, on aura parfois agréable surprise d’avoir quelques règles — peu importantes il est vrai — mais dont l’appointn'est pas négligeable (20 % dans la statistique de Ferey, 15 0 dans la nôtre).

3° Cancers utérins.

Dans les cas de cancers de l’utérus il n’y a aucun inconvénient à conserver l'ovaire, car il n’ya pas à craindre de métastase ovarienne: souvent on a vérifié l’intégrité des ovaires ainsi conservés plusieurs années après

l'intervention,

L'qese

4° Infections utérines.

Enfin dans les hystérectomies pour infection postabortum ou dans leshystérectomiesaprès une césarienne dont on n’ose pas conserver l’utérus, il faut conserver un ovaire. Ce sont des femmes jeunes qui bénéficieront particulièrement de l'opération.

L'intervention comme nous allons le voir n’est nullement compliquée du fait de cette conservation ; on peut donc la pratiquer même quand il faut aller vite.

Au total les indications de la conservation ovarienne dans lhystérectomie se trouvent :

— dans les annexites assez rarement car on peut le plus souvent pratiquer une conservation plus étendue laissant à la femme le bénéfice des règles ;

— dans la majorité des cas on pourra la pratiquer dans les hystérectomies pour fibromes ou métrite hémorragique ;

— elle n’est pas contre-indiquée dans les cas de cancer où l’extension à l’ovaire conservé n’est pas spécialement à craindre ;

— enfin elle doit être pratiquée dans les hystérectomies pour infection puerpérale où elle ne complique pas l’opération. Examinons maintenant la technique opératoire. |