CHAPITRE III

AIVATOHIE PATHOLOGIQUE

Voilà un titre qui doit surprendre, au premier abord, et qui, par conséquent , exige une explication immédiate. L'anatomie pathologique de l'hystérie n'existe pas, et, sous le titre qui précède, nous ne voulons nullement consigner les lésions plus ou moins banales qu'on a pu rencontrer à l'autopsie des hystériques. Notre but est beaucoup plus modeste. En effet, nous nous bornerons à exposer les lésions histologiques intéressant les cordons latéraux de la moelle, qui ont été trouvées chez deux malades atteintes de contracture permanente des membres. Chez l'une d'elles, la contracture était de date relativement récente; aussi les lésions des cordons latéraux, très-peu avancées, n'étaient-elles reconnaissables qu'à l'aide du microscope. Chez la seconde, au -contraire, dont la contracture était de date ancienne, la lésion était très-étendue, et parfaitement reconnaissable à l'œil nu.

A. Cas où la lésion des cordons latéraux n*est appréciable quau microscope, — L'unique observation que nous possédons sur ce point concerne une jeune fille de vingt ans qui avait une contracture des membres inférieurs depuis trois ans seulement. Voici son histoire, malheureusement assez incomplète :

Observation Xlï. — Attaques hystériques (IG ans). — Rétention d'urine (1 6 ans et demi) . — Contracture et anesthésie des membres inférieurs (1 8 ans) .

— Vomissements incoercibles. — Tympanisme. — Tubercules pulmonaires.

— Mort. — Résultats de V autopsie. — Lésions histologiques des cordons latéraux. — (Observation rédigée d'après les notes communiquées par H. Chàrgot.)

Albourdin, Rose, enfant trouvée, âgée de 19 ans, à son entrée àla Salpètrière, le i4 mars 1870, est sujette à des attaques hystériques depuis Tâge de 16 ans. Depuis 3 ans, rétention d*urine nécessitant l*usage quotidien de la sonde. Depuis 2 ans environ, il existe une contracture permanente des membres inférieurs, qui sont dans Textension et présentent une analgésie, à peu près complète actuellement (juillet 1870). La contractilité musculaire n'est pas amoindrie. Des vomissements incoercibles empêchent la malade de s'alimenter ; cependant elle conserve son embonpoint. Ballonnement énorme et douloureux du ventre.

10 août 1870. — Pouls à 72, presque insensible. La respiration parait se faire presque exclusivement par les muscles supplémentaires, tels que les sterno-mastoïdiens et les trapèzes, de telle sorte, qu*à chaque inspiration, répaule est soulevée, tandis que le diaphragme parait tout à fait immobile. Respiration excessivement fréquente, anxiété extrême, menace de suffocation, durant plusieurs accès, lesquels se reproduisirent plusieurs fois par jour, pendant plusieurs semaines, jusque vers la fin de septembre ; puis les choses reviennent dans le même état qu'auparavant. La malade vomit tout ce qu'elle prend, excepté sa potion au rhum. Le ventre est toujours bal* lonné, mais moins douloureux à la pression.

Vers le mois de février 1871, elle commença à tousser et à maigrir d'une manière inquiétante. Lavements avec du bouillon et du vin. La rétention d'urine persiste toujours. Les extrémités sont froides, amaigries. Les membres inférieurs sont toujours rigides et dans l'extension. — L'exploration électrique parait démontrer une diminution de la contractilité musculaire. Les muscles du tronc et ceux du membre supérieur se contractent facilement, sous l'influence de l'électricité. — Aneslhésie aux membres inférieurs, diminution de la sensibilité au membre supérieur gauche. Lorsqu'on soulève les membres inférieurs, ils retombent inertes. Morte le 18 mars 1871.

Autopsie le 19 mars 1871. — Vaste caverne au sommet des deux poumons. Pneumonie caséeuse occupant le lobe inférieur de chaque poumon. — Cœur, foie, estomac, rate, reins, utérus sains. La cavité péritonéale contient une certaine quantité de sérosité trouble, blanchâtre. Ulcérations intestinales. — La muqueuse de la vessie est brune et injectée.

Muscles, — D'une façon générale leur volume est diminué. Leur coloration, normale pour les muscles des membres supérieurs, est jaunâtre pour les membres inférieurs.

Moelle, — A l'œil nu on ne découvre aucune lésion. — L'examen microscopique fait, à l'état frais, de fragments de substance blanche pris dans les cordons latéraux de la région lombaire, montre un grand nombre de granulations graisseuses libres, et entre les tubes nerveux des amas de substance amorphe contenant des noyaux agglomérés (2 — 3—4). Pas de véritables corps granuleux. — Les autres régions de la moelle n'ont pas présenté les indices de prolifération conjonctive que nous venons de signaler.

L'histoire d'Albourdin nous parait faire voir le processus morbide à son début. Que devient-il lorsque la maladie se prolonge?

Sous ce rapport, nous ne possédons guère de documents. En effet, dans plusieurs des cas que nous avons réunis, et, dans lesquels Tautopsie a élé pratiquée, les résultats, selon les observateurs, auraient été négatifs. Toutefois, nous devons faire remarquer que ces observations ont été publiées à une époque où l'on était moins expérimenté qu'aujourd'hui dans ces sortes de recherches. Aussi nous contenterons-nous de rapporter une observation de H. Gharcot, dans laquelle la lésion des cordons latéraux était parfaitement évidente.

B. Cas ou la lésion des cordons latéraux était visible à Vœil nu. C'est, nous le répétons, le cas observé par M. Charcot, et que nous allons relater in extenso en raison de son importance.

Observation XlII. — Étourdiêsements, palpitations, lai'yngisme. — Perte de connaissance, convulsions (14 ans et demi). — Retour des attaques, — Aménorrhée. — Réapparition des règles (^\ ans). — Amélioration des symptômes nerveux. — Trois grossesses. — Contracture des membres supérieur et inférieur gauches qui disparaît au bout de deux ou trois semaines (5 1 ans^. — Mélrorrhagie. — Frayeur vive, attaque violente suivie de tremble-ment. — Contracture des membres gauches, puis des membres du côté droit. — Laryngisme. — Rachialgie.-- Amélioration considérable {[Sb2). — Troisième attaque (\SQb), avec retour de la contracture, — Roideur générale du corps ; douleurs le long des membres avec sentiment de crampes et rétractions. — Vertiges, insommie, pneumatose intestinale. — Érysipèle ambulant, — Affaiblissement général, — Mort (1864). — Sclérose des cordons latéraux. — Altérations des racines antérieures des nerfs rachidiens. (Gharcot, Sclérose des cordons latéraux, elc.)

F... (Louise), femme G..., née à Yerneuii (Seine-et-Oise), a été admise à la Salpêtriére, le 23 septembre 1856 ; elle était alors âgée de 51 ans. Voici d'abord un résumé de Tobservation de M. Briquet. Gelte observation portait celte suscription : Hystérie.

F... est née et a été élevée à la campagne, où, pendant longtemps, elle a été occupée aux travaux de la maison. Son père est encore vivant et a toujours élé bien portant. Sa mère est naorte à l'âge de 51 ans, hydropique, après avoir ressenti de Toppression pendant quatorze ans. Une sœur de F..., plus jeune qu^elle, est atteinte d*une maladie nerveuse (attaques de nerfsK

F... parait avoir été convenablement élevée; elle était, dans sa jeunesse, d'un caractère vif et gai; très-impressionnable, mais les impressions étaient passagères. A Tâge de 15 ans, elle était vigoureuse, douée d'un certain embonpoint, et, jusque-là, sa santé était restée parfaite. G*est à cet âge qu'apparurent les règles pour la première fois ; elles se monlrèrenl à deux reprises, puis, sans cause apparente, elles cessèrent de paraître. La santé générale n'en subit d'abord aucun trouble appréciable.

A 14 ans et demi, au retour d'une longue course qu'elle avait faille, exposée au soleil et portant un fardeau, F... fut prise tout à coup, au moment où elle était à table, d'étourdissements, avec palpitation et sensation de strangulation ; après quoi elle perdit connaissance et fut prise de convulsions qui durèrent," paraît-il, pendant deux ou trois heures. Lorsqu'elle revint à elle, elle éclata en sanglots. — A partir de ce moment, F... fut sujette à éprouver des accès analogues à ceux dont il vient d'être question. Ces accès revenaient régulièrement une fois tous les mois, à peu près à la même époque. Ils étaient précédés, pendant deux ou trois jours, par de vives douleurs siégeant aux reins et à l'hypogastre, et qui disparaissaient dès que l'attaque était terminée. Six mois après le premier accès, l'étal physique et moral de la malade s'était déjà notablement modifié. Le caractère était devenu morose, irritable ; il y avait de fréquentes céphalalgies, des palpitations même pendant Je repos et de l'essoufflement pendant la marche; des douleurs dans la poitrine, au niveau des fausses côtes gauches* à l'épigastre, et parfois un sentiment de strangulation; l'anorexie était habituelle; les téguments étaient décolorés; les règles, d'ailleurs, étaient tout à fait supprimées. Cet état dura pendant six ans, avec de faibles variations d'intensité.

A l'âge de 21 ans, les règles reparaissent, et, à partir de cette époque jusqu'à 35 ans, elles n'ont jamais cessé, à part les temps de grossesse, de se montrer régulièrement. En même temps qu'avait lieu le rétablissement de la menstruation, il se produisait un amendement remarquable dans l'ensemble des symptômes nerveux. Les attaques hystériques deviennent très-rares, et ne sont plus guère représentées que par un sentiment de strangulation qui se manifeste la veille de l'apparition des règles et persiste pendant toute leur durée. Dans l'intervalle des règles, on observe encore de la céphalalgie, des douleurs à l'épigastre et au niveau des fausses côtes gauches ; la malade est désormais devenue très-impressionnable ; mais la décoloration des tissus est moins prononcée et l'état des forces s'est beaucoup amélioré.

F... s'est mariée à l'âge de 29 ans, dans des conditions relativement favorables; elle a été, en somme, heureuse en ménage. Survinrent trois grossesses : la première, six mois après le mariage; la dernière à l'âge de 83 ans. Un des enfants a toujours été bien portant ; un autre, venu an monde à sept mois et demi, est mort en naissant; le troisième, une fille, est morte à Tàge de 14 ans : elle avait éprouvé déjà de nombreuses crises hystériques. Pendant toute la durée de cette période, les symptômes nerveux ne se sont manifestés que très-exceptionnellement; une attaque violente d'hystérie convulsive, survenue un mois environ après le mariage, doit cependant être signalée.

En 1848, F..., alors âgée de 34 ans, éprouva un gonflement douloureux des articulations tibio-tarsiennes qui la retint au lit pendant quinze jours environ. Trois ou quatre mois après, ayant ressenti pendant quelques jours de l'engourdissement et des fourmillements dans l'épaule gauche, elle fut prise un jour, tout à coup, sans cause apparente, de contracture dans les

membres supérieur et inférieur du côté gauche; elle tomba à terre et perdit connaissance pendant quelque temps ; on la trouva étendue derrière une porte, ayant toute la partie gauche du corps, le cou y compris, dans un état de roideur tétanique ; elle fut mise au lit avec une fièvre vive et de la céphalalgie. Les parties conlracturées étaient le siège de douleurs intenses. Cet état dura quinze jours à peu près; après quoi tous les accidents s'amendèrent et la contracture disparut graduellement ; toutefois, depuis lors, le bras gauche n'a jamais complètement récupéré sa liberté physiologique. A la suite de cet accident survint une mètrorrhagie assez abondante ; et, à partir de cette époque, les pertes utérines se reproduisirent fréquemment pendant le cours des huit années qui suivirent.

Kn décembre 1849, des malfaiteurs s'étant introduits dans sa demeure, F... fut saisie d'une grande frayeur et s'échappa de chez elle en chemise ; presque aussitôt après, elle fut prise de tremblement, puis survint une violente attaque d'hystérie, à laquelle succéda une sorte de tremblement général accompagné de faiblesse des membres. Au bout d'un mois, la faiblesse était devenue telle, que la malade ne pouvait plus sortir dû lit. Vers la même époque, le tremblement cessa pour faire place à la contracture, qui affecta d'abord les membres du côté gauche et s'étendit, trois semaines environ après, aux membres du côté droit. Le cou devint roide comme lors delà première attaque. Tous ces accidents persistèrent ; ils s'accrurent même graduellement, et la malade dut se faire transportera l'hôpital de la Charité, où elle fut admise le 25 février 1850, dans le service de M. Briquet.

A cette époque, on constata ce qui suit : la malade es! confinée au lit, dans le décubitus dorsal, et elle ne peut faire usage de ses membres ; cependant la santé générale est satisfaisante; les fonctions cérébrales sont normales ; roideur et douleur dans les muscles de la nuque ; sensation de strangulation à peu près permanente ; douleur dans les muscles pectoraux du côté gauche augmentée par les mouvements et par la pression. La peau de la partie antérieure gauche du thorax est le siège d'une hyperesthésie qui se limite exactement à la ligne médiane. La sensibilité tactile est un peu obtuse dans le membre supérieur gauche, mais la sensibilité douloureuse est exagérée ; la sensibihté musculaire paraît, là aussi, plus marquée qu'à l'état normal.

Les membres supérieurs sont fortement contractures ; les avant-bras sont fléchis sur les bras ; les doigts de la main sont également dans la flexion. Les tentatives d'extension qu'on leur fait subir font céder quelque peu cet état de flexion, mais ce n'est pas sans déterminer des douleurs assez vives; d'ailleurs, les muscles contractures sont le siège de douleurs spontanées continues. De temps en temps, ces membres sont agités de mouvements brusques s'effectuant, soit spontanément, soit par action réflexe. La contracture est moins marquée au membre supérieur droit qu'au membre correspondant du côté gauche. Au bras et à l'avant-bras droit, la sensibilité cutanée et musculaire du bras droit est à peu près normale ; il y a cependant quelques points douloureux le long de ce membre. Des deux côtés, les mouvements volontaires sont tout à fait impossibles.

— sole tronc est roide, sans déviation, mais la flexion en avant est impossible Au niveau delà gouttière vertébrale, du côté gauche, la sensibilité tactile est un peu émoussée, surtout dans les régions dorsale et lombaire; toutefois, il y a là de Thyperalgésie cutanée, et en même temps les muscles sont douloureux à la pression. Sur le rachis, la pression est trés-douloureuse au niveau de la région cervicale ; au-dessous, elle Test à peine.

Les deux membres inférieurs sont contractures, dans la flexion, les jambes formant avec les cuisses un angle droit. Sur le membre inférieur droit, la sensibilité cutanée est normale ; à gauche, elle est, au contraire, manifestement amoindrie. De plus, au membre gauche, les muscles sont douloureux à la pression, et la malade éprouve dans cette partie, de temps ù autre, des élancements douloureux.

Tels sont les principaux symptômes qui furent observés chez cette femme lors de son entrée à la Charité. L'emploi de la morphine parut un moment produire un certain amendement , la contracture céda un peu; les mouvements volontaires purent s'effectuer un instant, toutefois dans des limites très-restreintes. Mais bientôt la maladie reprit le dessus, et lorsque, au bout de deux ans de séjour (février 1852), la malade se décida à quitter Thôpital, elle était à peu prés dans le même état qu'à Tépoque de son entrée. Elle restait constamment au lit, couchée sur le dos et incapable de se mouvoir. Cependant la santé générale n'était pas sensiblement altérée ; les régies apparaissent de temps à autre. Durant les deux années qu'elle a demeuré à la Charité, la malade n'aurait pas éprouvé d'accès d'hystérie convulsive.

Quelques mois après la sortie de l'hôpital, tous ces symptômes, qui, pendant deux années consécutives, avaient persisté dans toute leur intensité et presque sans interruption, s'amendèrent spontanément d'une manière graduelle ; c'est au point que la malade put, pendant quelque temps, marcher et vaquer à ses occupations ; toutefois, les membres inférieurs étaient restés très- faibles, et il y avait encore aux membres supérieurs un certain degré de contracture. Quoi qu'il en soit, l'état de sanlé de F... était, relativement, très-salisfaisanl, lorsque, en 1855, elle fut prise tout à coup, sans cause connue, d'une troisième attaque, au moment où elle se livrait aux soins du ménage : on la trouva dans sa cuisine étendue sur le carreau et privée de connaissance ; elle ne reprit ses sens qu'au bout d'une heure, et ses membres étaient, à cette époque, déjà contractures comme lors des précédentes attaques.

Cet état persista pendant plusieurs mois sans aucune amélioration, et lu malade fut transportée à l'Hôtel-Dieu, où elle ne resta que six semaines. Au sortir de l'Uôtel-Dieu, elle fut immédiatement adressée à l'hospice de la Salpêtrière, où elle entra le 23 septembre 1856. A cette époque, celte malheureuse femme était à peu de chose prés dans l'état de triste inflrmité où elle se trouvait lorsque nous Tavons observée pour la première fois, c'està-dire en janvier 1862.

État actuel en février 1862 (internat de M. Soulier). — La malade est confinée au lit, où, placée dans le décubilus dorsal, la tête légèrement soulevée par l'oreiller, elle se trouve condamnée à une immobilité à peu près

absolue. A peine peut-elle faire exécuter à ses membres, soit supérieurs, soit inférieurs, quelques légers mouvements. Il lui est impossible de se déplacer d'elle-même ; et lorsqu'on la soulève pour changer sa position ou pour Faider à accomplir ses besoins, elle pousse des cris et parait vivement souffrir. Le tronc et le cou sont roides, immobiles, et ils se tiennent tout d'une pièce quand on soulève le corps. Seuls, les mouvements latéraux de la tête sont possibles, quoique très-bornés néanmoins.

Même à l'état d'immobilité, la malade éprouve des douleurs qui paraissent occuper surtout les diverses jointures, bien que celles-ci ne soient le siège d'aucun gonflement et paraissent seulement rigides. 11 y a aussi des douleurs le long des membres, avec sentiment de crampes et de rétraction ; ces divers genres de douleurs s'exaspèrent de temps à autre, par crises, sans cause connue. Partout à la surface du corps, la sensibilité de la peau est normale ; pas d'anesthésie, pas d'hyperesthésie. Sensation de température, de chatouillement, etc.

L'intelligence est parfaitement conservée, la parole facile ; la physionomie est vive et expressive, seulement elle porte l'empreinte de la souffrance morale. Les traits sont amaigris, la face pâle. Il y a quelquefois des vertiges, des étourdissements, des éblouissements, souvent de l'insomnie. D'ailleurs, aucun trouble des sens. — Anorexie et constipation habituelles ; la miction et la défécation s'opèrent volontairement. Souvent il y a de la pneumatose intestinale, et fréquemment des gaz sont rendus en abondance par en bas.

Les membres, surtout les supérieurs, sont considérablement amaigris ; aux avant-bras surtout il y a une véritable atrophie, portant d'ailleurs aussi bien sur les muscles des régions antérieures que sur ceux des régions postérieures. Les membres présentent une attitude particulière dont nous allons essayer de donner une idée.

Membres supérieurs. — L'avant-bras droit est étendu sur le bras; la main est dans la pronation forcée, de telle sorte que la paume regarde directement en dehors et un peu en haut ; la main est en même temps un peu fléchie sur Tavant-bras; les doigts sont eux-mêmes fléchis légèrement vers la paume de la main. Tout le membre est rigide, rapproché du tronc, fortement appliqué sur le lit. Si l'on essaye de modifier l'attitude des diverses parties de ce membre, ou de le mouvoir dans son ensemble, on éprouve une résistance due en partie à l'action des masses musculaires, mais paraissant dépendre surtout de l'état de rigidité et de raccourcissement dans lequel se trouvent les parties ligamenteuses et aponévrotiques. Toutes ces tentatives de redressement du membre provoquent d'ailleurs d'assez vives douleurs. Au membre supérieur gauche, l'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras ; la main est dans l'extension forcée, de telle sorte que son dos fait avec la face postérieure de Pavant-bras un angle droit ; les doigts dans la flexion forcée recouvrent le pouce, qu'ils appliquent fortement contre la paume de la main. Une bande roulée a dû être placée dans le creux de la main, alin d'éviter la pression trop forte des ongles. Le membre supérieur

gauehe est rigide comme le droit, et cette rigidité parait dépendre ici de Taction spasmodique des muscles autant que du raccourcissement subi par les parties tendineuses,

Les mouvements volontaires sont, dans ces membres, ainsi que nous Ta^ vous dit déjà, à peu prés nuls ; soulevés au-dessus du lit, ceux-ci retombent aussitôt. Us sont quelquefois le siège de mouvements involontaires, consistant en des soubresauts.

Les membreê inférieur» sont à la fois rigides et inertes. Demi«>flexion permanente des genoux. Le membre inférieur gauche repose sur le lit par sa face externe; le droit, au contraire, par sa face interne. La malade ne peut imprimer aucun mouvement à ces membres qui, de temps à autre, sont agités par des soubresauts involontaires. Les malléoles sont légèrement tu-» méfiées ; de petites ulcérations se produisent fréquemment dans Tinterstice des oi*teils; mais le moindre pansement les fait bientôt disparaître. — Pen« dant cette période de 1856 à 1862, environ deux ou trois attaques hystériques complètes et bien caractéristiques avaient lieu chaque année; de plus, très-fréquemment, des crises nerveuses se produisaient sous Tin* fluence des moindres émotions.

L*état qui vient d*étre décrit a persisté sans subir de modification pendant les années 1862 et 1863, et jusqu'au mois de février 1864. À cette époque, survint un érysipèle qui, débutant par la jambe gauche, 8*est étendu au tronc et à la plus grande partie du dos. A la suite de cet érysipèle, qui a persisté pendant près de quinze jours, la malade est tombée dans un affaiblissement dont elle n*a pu se relever. Elle a succombé le 23 janvier 1861 à cinq heures du soir.

NécROPsiB — Émaciation générale. Les membres ont conservé, à peu de chose près, l'attitude qu'ils avaient pendant la vie. — Les poumon» sont emphysémateux à un haut degré. — Le cerveau n'offre aucune altération appréciable. — Le bulbe est évidemment plus petit que dans l'état normal. La moelle, considérée dans son ensemble, est très-manifestement atropiiiée dans toute son étendue, mais principalement dans sa région dorsale ; elle a d'ailleurs conservé sa forme extérieure. Les méninge» »pinales ne présentent pas traces, d'altération. Çà et là seulement on remarque un peu d'épaississement du feuillet viscéral de l'arachnoïde. -— En examinant avec attention la »urface de la moelle, on voit qu'elle présente sur les parties latérales deux traînées de coloration gris bistré produites par l'altération scléreuse. Ces bandes grisâtres commencent en dehors de la ligne d'implantation des racines postérieures, et leur bord antérieur se rapproche, sans y atteindre toutefois, delà ligne d'implantation des racines antérieures. Elles sont très-visibles dans toute la longueur de la région dorsale ; elles remontent en s'amincissant beaucoup jusqu'à la partie moyenne du renflement cervical ; en bas, elles ne sont plus guère visibles sur le renflement dorso-lombaire. — Des coupes transversales de la moelle, pratiquées à diverses hauteurs, permettent de constater ce qui suit : les cardon» latéraux présentent dans leur partie la plus externe et la plus postérieure un aspect

gris, demi-transparent, comme gélatineux. Les parties grises ont une consistance plus ferme que le tissu avoisinant. Cette altération commence à être appréciable immédiatement au-dessous du bulbe, et elle ne s'efface qu'à l'extrémité du renflement lombaire. La partie des cordons qu*elle occupe a sa plus grande épais^ur dans la région dorsale ; elle diminue d'étendue dans tous les sens, à mesure qu'on se rapproche de l'extrémité supérieure ou de l'extrémité inférieure de la moelle ; elle constitue, en définitive, une sorte de prisme à trois pans, dont la base tournée en dehors est partout en contact avec la pie-mére. En aucun point le tissu malade n'arrive au contact de la substance grise, restée normale. L'altération est plus marquée et plus étendue en profondeur à gauche qu'à droite. — Les faisceaux postérieurs sont tout à fait épargnés ; quant aux faisceaux antérieurs, ils paraissent seulement avoir un peu diminué de volume.

Vexamen microscopique, fait avec le concours de M. Bouchard, alors mon interne, a donné les résultats suivants : à Vétai frai», les parties grises, sclérosées, sont constitifées par du tissu conjonctif> en partie fibrillaire, formant une sorte de gangue, presque amorphe, fmement granuleuse. Au sein de cette gangue on rencontre : !• quelques rares tubes nerveux trèsespaces, grêles, présentant des étranglements de distance en distance ; 2* de très- nombreux corps amyloîdes ; 3** quelques noyaux de tissu con-^ jonctif ; 4* des corps graiiuleux en très-petit nombre. — Quelques petits vaisseaux avaient leurs parois parsemées de rares granulations graisseuses, mais, la plupart du temps, ils étaient tout à fait sains. <-* Après avoir fait macérer cette moelle pendant près d'un mois, dans une solution aqueuse très-étendue d'acide chromique, on observa les particularités suivantes sur des coupes faites à diverses hauteurs : les parties sclérosées se distinguent déjà, sans préparation, des parties saines par une teinte plus claire. Si l'on verse sur la surface de section quelques gouttes d'une solution ammoniacale concentrée de carmin, les parties malades prennent une teinte violette d'autant plus foncée que l'altération est plus prononcée, tandis que la co« loration des parties saines ne change pas. (Ce procédé, pour rendre plus sensibles à l'œil les altérations de la sclérose, effacées par la macération dans l'acide chromiqne, appartient à M. Bouchard.) — Une lamelle mince du tissu de la moelle, durcie par l'acide chromique, est traitée par la gly-« cérine. Les parties qui sont le siège de la sclérose deviennent seules trèstransparentes. Au microscope, les espaces clairs ainsi produits sont semés^ de distance en distance, de points opaques ; ce sont Içs surfaces de section des tubes nerveux qui n'ont pas encore été détruits. Partout ailleurs les tubes nerveux, pressés '4es uns contre les autres, arrêtent la lumière et rendent la préparation opaque. — Une coupe de la moelle analogue à la précédente, mais traitée cette fois par l'essence de térébenthine, ou mieux, le baume de Canada, permet de constater que, dans les cordons latéraux, même en dehors des parties sclérosées, les tubes nerveux ont, en général, diminué de volume. Cette atrophie est d'autant plus manifeste qu'on se rapproche davantage de l'espace qui correspond à l'altération scléreuse et où les tubes nerveux sont raréfiés. -^ Dans cet espace, on rencontre à peine

quelques tubes normaux autour desquels se groupent des tubes très-minces dont le filament axile est entouré seulement d'une très-mince couche de substance médullaire. Enfin, dans la partie la plus externe des cordons latéraux, là où les tubes nerveux sont le plus rares, on voit, de distance en distance, des cylindres d'axe complètement dépourvus de matière médullaire. — La substance nerveuse grise ne nous a pas offert d'altérations appréciables ; toutes les cellules nerveuses que nous avons rencontrées étaient à Fétat normal.

Les racines atUérieures des nerfs rachidiens ont paru avoir un volume moindre que dans l'état normal. Les unes présentaient d'ailleurs les caractères de l'état sain ; d'autres étaient grisâtres et transparentes. Quand on détache une partie de ces dernières et qu'on la traite, après l'avoir dilacérée, par la solution de soude caustique, on y trouve un certain nombre de tubes sains, d'autres dont la substance médullaire a subi la dégénération granuleuse. D'autres fois, les tubes ont disparu, et les gaines vides, par leur réunion, simulent des faisceaux de tissu conjonclif/ — Les racines postée Heures n'ont présenté aucune trace d'altération.

Troncs nerveux, muscles^ os des membres. — Les gros troncs nerveux, tant des membres supérieurs que des membres inférieurs, nous ont paru plus volumineux que dans l'état normal. Cette augmentation de volume était plus marquée à gauche qu'à droite ; plus prononcée aux membres inférieurs qu'aux supérieurs. D'ailleurs, il n'y avait pas là hypertrophie réelle, 'mais seulement accumulation de tissu lamineux et adipeux entre les divei*ses gaines du périnèvre. — Les muscles des bras, et surtout ceux des avant-bras, sont très-amincis, pâles, d'un rouge jaunâtre, friables. On trouve de nombreuses vésicules adipeuses entre les gaines du périmysium. Dans l'intérieur de celles-ci, les noyaux de tissu conjonclif sont multipliés outre mesure. — Les faisceaux primitifs n'ont pas perdu complètement leur aspect strié ; les stries, toutefois, sont moins prononcées qu'à l'état normal. Ces faisceaux renferment en grand nombre des granulations moléculaires, les unes plus nombreuses, soiubles dans l'acide acétique ; les autres plus réfringentes et résistant à l'action de ce réactif. Les noyaux du sarcolemme sont beaucoup plus nombreux qu'à l'état normal. — Lés os longs ont subi une altération déstructure très- remarquable. C'est une atrophie du tissu osseux avec conservation de la forme et du volume extérieur, mais la cavité médujlaire, soit dans la diaphyse, soit dans l'épiphyse, s'est tellement accrue, que l'os n'est plus guère constitué que par une coque de substance compacte dont l'épaisseur dépasse à peine, dans certains points, celle d'une feuille de papier. Cette altération était surtout prononcée sur l'humérus gauche. En transportant te cadavre sur la table de l'amphithéâtre, il s'est produit, par l'action seule du poids du corps, une fracture de l'extrémité supérieure de ce dernier os.

Ainsi, dans les cas anciens de contracture, il est probable que Ton trouvera, comme dans le précédent, une lésion des tordons latè-

raux. Cette lésion est-elle secondaire? Est-elle l'aboutissant ultime (le la lésion primitfve qui donne lieu à la contracture? Il nous paraît difficile d'essayer de trancher celte question dans l'état actuel de nos connaissances. Aussi, dirons-nous avec H. Gharcot, que a dans les cas récents de contracture hystérique, la modification organique quelle qu'elle soit, quelque siège qu'elle occupe, qui produit la rigidité permanente, est très-légère et très-fugace, puisque les symptômes qui lui correspondent peuvent disparaître tout à coup, sans transition. Il est certain qu'avec les moyens d'investigation dont nous disposons aujourd'hui, la nécropsie la plus minutieuse ne serait pas en état de retrouver, en pareil cas, les traces de cette altération, n

Faut-il admettre, avec quelques auteurs, qu'il existe alors un état fluxionnaire, une congestion de la moelle ? C'est ce que Ton pourrait supposer, d'après les faits rapportes par Trouvé, Trousseau et Liégeois. Ce dernier auteur cite l'histoire d'une malade atteinte de paralysie du côté gauche, avec diminution de la température, anesthésie, absence de sueurs, après un exercice forcé, tandis qu'elles se produisent du côté sain, absence de sang à la piqûre, etc., phénomènes qu'il rapporte à l'anémie. Par opposition,' il relate le cas d'une autre hystérique qui présentait des accès tétaniques, avec hyperesthésie, phénomènes qu'il considère comme liés à l'iiypérémie. Son opinion semble d'autant plus exacte que les accidents disparurent, chaque fois qu'ils se montrèrent, après une application de ventouses scarifiées. {Étude physiologique des phénomènes observés chez une femme atteinte de paralysie hystérique. In Mém. de la Société de biologiCy 1. 1, 5* série, p. 261.)

Cette hypothèse n'est pas acceptée par tout le monde. Ainsi M. Briquet inclinerait plutôt à considérer la contracture hystérique, comme le résultat d'actions réflexes diverses. Voici, du reste, comment il s'exprime : « Il est évident que cette affection, qui est une sorte de tétanos sans paroxysmes, dépend directement de l'excitation d'une portion de la moelle épinière, à laquelle elle peut être transmise, soit par l'action directe de l'encéphale, soit par l'excitation des expansions nerveuses des diverses parties, par exemple de celles de la peau, par un froid vif, et de celle de l'utérus, par les douleurs de la dysménorrhée, laquelle excitation est transmise directement à la moelle par une action réflexe, ou immédiatement par l'encéphale. »

Que la contracture soit la conséquence d'une congestion^ d'une hypérémie de la moelle ou d'actions réflexes diverses^ cela est possible. Mais, il n'en est pas moins certain que^ aujourd'hui, les preuves en faveur de Tune ou de l'autre opinion font défaut, et, en pareille circonstance, nous pensons que se tenir sur la réserve est ce qu'il y a de mieux à faire.

CtiAPITRÈ IV

HABCIIB» DURES, COHPIilCATIONS, DIAfiNOSTIC,

PRONOSTIC ET TRAITRHBNT

Marche. — D'ordinaire [a contracture envahit, d'une manière pei*manente, un seul membre et c'est à peu près, sinon toujours, l'un des membres inférieurs. Tantôt la contracture demeure ainsi localisée durant des années, tantôt, aU contraire, Tautre membre inférieur est pris à son tour de contracture (forme paraplégique) ou bien le membre supérieur correspondant âU membre inférieur primitivement alteîiit {formé hémiplégique). Un temps assei lotig peut s'écouler sans qu'il survienne rien de nouveau ; mais il n'est pas rare aussi de voir se développer une contracture des mertlbres du côté jusque-là resté indemne [forme diptégique),C*ési là, en (}uelque sorte, le maximum de la maladie.

Si la contracture générale persiste — et c*ëst 6e t[ul a eu liéU chez la première malade de M. Charcot (obs. Xltl), Itt sclérose envahit les cordons latéraut. Hais, ce résultat ti^eât pas constant : maintes fois il arrive que la conlracture abandonne, âU moins momentanément, le côté du corps frappé le dernier et que là contracture soit circonscrite aUx membres de l*autie côté, et quelquefois à Vuh d*entre eux; tel a été le cas d'Etchevery (obs. XI). En im mot, la contracture rélrograde.

11 ne faut pas trop se fier à Cette amélioration ; car, il est fréquent de voir la contracture revenir et alors élire, pour toujours, droit de domicile dans les quatre membres ; la contracture hystérique permanente, nos faits ^indiquent, â donc une marche très-Variable.

Durée. — Rien de fixe non plus quant à la durée de U contracture permameniei Elle disj)ai-aU chea certaines malades sans cause con-

nue, ou à la suite de perturbations morales, de médications plus on moins actives, au bout de plusieurs mois, de plusieurs années. Chez d'autres, elle est véritablement permanente, définitive. Il est par conséquent impossible de donner des chiffres quelque peu exacts à cet égard.

Complications. — Les seuls accidents qui viennent se surajouter à la contracture permanente des membres et susceptibles à la rigueur d'être rangés sous ce titre, sont des contractures atteignant soit les muscles de la vie organique {laryngisme, œsophagisme, etc.), soit la langue, le muscle et le sterno-mastoïdien (torticolis hystérique) ^ soit encore les muscles de la face [trismus, etc.). Jusqu'à présent nous n'avons vu, chez nos malades, aucun trouble dépendant du décubitus chronique, auquel certaines d'entre elles sont condamnées depuis un temps indéfini.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend la solution de deux questions : i^ y a-t-il contracture; 2° de quelle nature est cette contracture?

Il est très-facile de répondre à la première question. L'examen des parties malades ne laisse d'ordinaire aucun doute à cet égard.

Quant à la seconde question : quelle est la nature de la contracture? sa solution présente certaines difficultés. Toutefois, les considérations suivantes fournissent des cléments, en général suffisants, pour y parvenir. Quelle que soit la forme qu'elle revête, la contracture hystérique débute^ en général, d'une manière soudaine. On peut dire aussi que, presque toujours, la contracture survient à la suite d'une attaque convulsive ou qu'elle vient se greffer, en quelque sorte, sur une paralysie plus ou moins récente. En même temps aussi, il est commun d'observer d'autres symptômes de l'hystérie, et, cela est d'autant plus commun, que la contracture hystérique, parmi les accidents permanents de l'hystérie, est l'un des derniers, dans l'ordre chronologique. Les accidents auxquels nous faisQns allusion ont été relevés avec soin, à propos de chacune de nos malades ; ce sont: 1° Vhémianesthésie occupant à la fois une moitié de la face, du tronc et des membres; 2° les troubles viscéraux (vomissements, tympanite, etc.); 5" V hyperesthesie ovarienne ; 4° l'existence d* attaques hystériques présentes ou antérieures.

Lorsqu'on voit survenir subitement une contracture chez une

femme qui offre cet ensemble de symptômes, il est à peu près certain, sinon absolument certain, que Ton a affaire à une contracture hystérique.

Ces données générales abrégeront ce que nous avons à dire, relativement à chacune des formes de la contracture hystérique.

La contracture hystérique hémiparaplégique ne pourrait guère être confondue qu'avec une contracture produite par une lésion unilatérale de la moelle épinière. Or, outre que, dans le premier cas, la contracture apparaît d'emblée, et que; dans le second, elle est progressive, il y a un autre symptôme qui met promptement sur la voie du diagnostic : c'est Tanesthésie. Dans la contracture hystérique hémiparaplp'gique, non-seulement Tanesthésie occupe toute la moitié du corps, mais encore elle siège du côté même de la contracture; tandis que, dans Vhémiplégie spinale, compliquée de contracture, Tanesthésie, ainsi que Ta montré M. Brown-Séquard, siège du côté opposé à la contracture.

La contracture revêt-elle la forme paraplégique, les mêmes notions vont nous servir à poser le diagnostic. En premier lieu, nous devons rechercher si les caractères du terrain hystérique existent ou font défaut ; puis nous devons étudier le mode de développement de la contracture. Dans les cas de paraplégie par lésion primitive de la moelle, par compression, etc., la contracture est précédée, pendant un temps plus ou moins, long, d'une période de paralysie avec flaccidité, et la contracture, àTorigine, n'est souvent ni absolue ni permanente : ce n'est que peu à peu qu'elle acquiert ces deux caractères. Enfin, les symptômes qui coexistent avec la contracture, dans les cas de lésion de la moelle, contribueront de leur côté à dissiper les doutes.

f^a confusion ne nous parait guère possible, non plus, avec la contracture que Ton voit survenir, chez certaines malades cachectiques (phthisiques, cancéreuses, etc....). Dans ces conditions, l'attitude des membres est d'ordinaire tout à fait différente, et, en particulier, celle du pied. En général, les membres sont dans la flexion, et nous avons vu que, presque constamment, dans la contracture hystérique paraplégique, les membres sont placés dans l'extension. L'abolition ou tout au moins la diminution de la sensibilité dans les cas de contracture hystérique, jointes à l'existence actuelle

OU passée des symptômes de Thystêrie; dans l'autre cas, Tabsence de ces symptômes, la persistance de la sensibilité et, enfin, l'existence de symptômes caractéristiques de la diathése tuberculeuse) cancéreuse, etc...., permettent à un observateur attentif de séparer nettement la contracture hystériqtie de la contracture cachectique. DaAs la contracture cachectique les membres sont souvent amaigris à un haut degré, d'une façon uniforme ; les membres supérieurs participent à cet amaigrissement, tandis que, dans la contracture hystérique les membres conservent pendant longtemps leur forme et leur volume; ce n'est qu'à la longue que les masses musculaires subissent des altérations. (Obs. XIU, p. 84.) ^

Le diagnostic de la forme hémiplégique ne nous parait pas offrir de plus grandes difficultés. On ne pourrait guère la confondre qu'avec la contracture qui survient chez les malades affectés d'une hémiplégie consécutive à une lésion de t encéphale (hémorrhagie, ramollissement, etc....). La contracture hystérique hémiplégique a un début brusque y soudain; la contracture qui vient s'ajouter à une hémiplégie de cause cérébrale se manifeste, au contraire, lentement; elle est précédée, assez fréquemment, par des douleurs qui manquent le plus souvent dans la contracture hystérique. Dans l'une, la sensibilité est en quelque sorte abolie en totalité ; dans l'autre, la sensibilité est conservée ou â peine modifiée* Enfin, tandis que, dans l'hémiplégie de cause cérébrale avec contracture, il existe des phénomènes de paralysie du côté de la face, tandis^ aussi, que la langue présente une déviation, — dans la contracture hystérique hémiplégique, on n'observa aucune tracé de paralysie faciale, au moins en ce qui concerne le mouvement. C'est là un caractère que R.-B. Todd à mis en relief dans ses Leçons sur lé système nerveux. Les commèmoratifs viendront aussi éclairer la nature de l'affection.

Il serait superflu, après ce que nous venons de dire, de nous arrêter sur le diagnostic de la forme générale de la contracture. Pour reconnaître la véritable nature de la maladie, il suffira de constater la présence oU l'absence de tous les éléments de diagilostic que nous venons d'énumérer.

< Voy. dans le numéro de juillet de la Revue photogr, des hôpitaux^ une noie de M. Gombault, sur un cas de contracture des membres inférieurs chez une phtbisique (PLAiftiE iXi).

Le pronostic de la contracture hystérique est très-variable. Dans les premiers temps de son existence, celte contracture n*est pas grave, en ce sens qu'elle peut disparaître, soit spontanément, soit sous l'influence d'excitations morales vives, soit sous rinfluence d'un traitement approprié. Mais outre que les malades, qui ont été une première fois atteintes de contracture, sont sujettes à être prises de nouveau, la contracture, lorsqu'elle persiste, peut constitue! une infirmité incurable, et, c'est alors qu'il ^e produit des altérations de la moelle êpinière. Voici, à ce sujet, comment s'exprime M. Charcot :

« Existe-t-il qtielque signe qui permette d'indiquer, à coup sûr, le caractère dU cas, de savoir pai^ exemple si la sclérose a défini^ tivement ou non élu domicile dans les cordons latéraux? Je ne crois pas que l'on puisse, dans l'état actuel de la science, signaler un seul symptôme qui présenté, à cet égal'd, une valeur pronostique absolue.

« La trémulation convulsive des membres contractures, provoquée ou survenant spontanément (épilepsie spinale tonique), — utt certain degré d'émaciatioU des masses musculaires, — un peu d'amoindrissement daUs l'énergie de la ôontractilité électrique, ne devraient pas, si j'en juge d'après les observations qui me sont propres, faire désespérer complètement de voir la contracture disparaître sans laisser de traces. Au coritraire, l'atrophie limitée plus particulièrement à certains groupes dé muscles, surtout s'il s*y joignait des contractions fibrillaires analogues à celles qu'on ob« serve dans l'atrophie musculaire progressive^ et un affaiblissement trés-iiotable de la contractilité faradique, devraient faire supposer que, non-seulement les cordons latéraux sont profondément lésés, mais que, eh outre, les ûomes antérieures de la substance grise ont été envahies. Je n'ai observé, jusqu'à présent, ces derniers symptômes que dans des cas de contracture hystérique de date très-ancienne et qui ne laissaient pluis guère d'espoir de voir les membres afliectés reprendre jamais leurs fonctions normales.

« J'ajouterai enfin que l'existence d'une lésion organique spinale plus ou moins profonde serait mise à peu près hors de doute si, sous l'influence du sommeil déterminé par le chloroforme, la rigidité des membres ne s'efTaçâit qUe lentement ou persistait même à un degré prononcé.

^ A mon avis, tant que Ces symptômes ne sont pas nettement accusés, il ne l^Ut dèséspèi^r de Hen. Il importe, d'ailleurs, de Ue

pas oublier que la sclérose latérale, alors même qu'elle est parfaitement établie, n'est pas, tant s en faut, j'espère en donner bientôt la preuve, une affection incurable. » (Gmarcot, loc. cU,, p. 202.)

De tous les symptômes permanents de l'hystérie, la contracture parait être, pour ainsi dire, le seul qui ne s'amende pas sous l'influence de l'âge. C'est ainsi que nous voyons, chez la malade de l'Observation X (page 55), les attaques convulsives disparaître et tous les autres symptômes s'amender, alors que la contracture persiste toujours au même degré. Chez la même malade, on trouve deux symptômes graves : les membres inférieurs (contractures) sont notablement amaigris ; la contractililé électrique (courants induits) est très-diminuée, plus à gauche qu'à droite, et s'épuise vite ; avec les courants continus, on obtient quelques contractions dans les muscles extenseurs à droite et à peu près rien à gauche. Cette sorte d'atrophie des muscles et cette diminution très -prononcée de la contractilité électrique sont assurément d'un fâcheux augure.

Traitement. — « La contracture des muscles, dit M. Briquet, est, le plus souvent, un état permanent qu'il est fort difficile de faire cesser. Je ne connais qu'un seul cas de guérison. Le plus souvent, tout traitement reste inutile et n'amène aticun soulagement durable, La diversion morale, ou le rétablissement d'un accident hystérique antérieur, sont, peut-être, les seuls moyens capables d'avoir de l'influence sur la contracture. »

L'opinion de H. Briquet nous paraît un peu trop absolue. S'il est vrai que souvent tous les traitements employés, qu'ils agissent sur le moral des malades, ou qu'ils appartiennent à Tordre physique, n'amènent pas de soulagement (£tira2^/e, — durable en ce sens que les rechutes sont extrêmement communes, — il n'est pas non plus exact de dire que « tout traitement reste inutile. » En effet, si nous jetons un coup d'oeil sur les observations que nous avons rassemblées ou reproduites dans notre travail, nous voyons que, maintes fois, la contracture a disparu. Elle a disparu même pendant un temps assez long, pour que l'on soit autorisé à dire qu'il y a eu guérison de la contracture. Mais, les mêmes causes persistant ou s'élant reproduites, il est arrivé que la contracture a aussi reparu.

De même que les attaques hystériques peuvent être la cause occasionnelle des contractures, de même aussi elles peuvent déterminer une perturbation de l'économie assez forte pour les faire dis-

paraître. La lecture de nos observations ne laisse aucun doute à cet égard. Toutefois, l'influence des convulsions, pas plus qi^e celle de tout autre agent, n'est toujours suivie des mêmes efTets. C'est ainsi que, chez Cotte (obs. Vlil, p. 41), la contracture n'a pas subi de modifications notables, malgré l'apparition d'un état de mal hystéro-épileptique, qui a duré pendant plus d'un mois.

Les émissions sanguines et spécialement les applications réitérées de ventouses scarifiées, peuvent dissiper la contracture. L'observation V (p. 26) empruntée à M. Briquet en fournit la preuve. Du reste, chez cette malade, la même médication réussit à plusieurs reprises.

La saignée générale, seule ou jointe à V acupuncture^ a donné des résultats favorables à M. Trouvé [loc. cit,, p. 196). Peut-être, en pareille circonstance, faut-il attribuer une certaine part de la guérison au trouble moral occasionné par la piqûre de la lancette, ou des aiguilles, et par la vue du sang.

Dans certains cas, on a vu aussi la réapparition des règles suffire pour dissiper les contractures hystériques. Aussi, lorsqu'en même temps que la contracture, il existera de la dysménorrhée ou de l'aménorrhée, sera-t-il bon de faire tous ses efforts pour rappeler l'écoulement menstruel (obs.l et II).

M. Nonat a employé la cautérisation transcurrente , Ce moyen amena une surexcitation nerveuse intense qui emporta la contracture.

M. Gauchet (Union médicale, 1861) a triomphé d'un cas de contracture hystérique à l'aide d'injections hypodermiques répétées de sulfate d'atropine, M. Boissarie [Gazette des hôpitaux, 1864) a réussi à l'aide du même procédé (Obs. IX, p. 50).

MM. Schulzenberger et Rustegho (p. 25) ont également guéri le même accident avec Vopium donné à l'intérieur.

La simple extension graduée et continue a réussi plusieurs fois. Tel est le cas cité par Georget et l'un de ceux que rapporte M. Lebreton.

Les inhalations de chloroforme, outre qu'elles sont d'un grand secours, quelquefois, pour le diagnostic de la contracture, sont parvenues à amener des guérisons soudaines ou progressives. M. Lebrclon rapporte l'histoire d'une malade guérie par ce moyen, et celle d'une autre, où il ne produisit qu'une amélioration passagère. MM. Stokoc et Debauneaux (p. 24 et 25) en ont aussi retiré quelques bénéfices. Chez plusieurs des malades du service de M. Charcot, et entre autres chez Etchevery, nous avons vu les inh^ations de

chloroforme, poussées jusqu'à la résolution complète, produire un

amendement.

A côté du chloroforme il fau t placer Téther, employé tout d*abord, d'après M. Delacour {Union médicale, 1860), par MM. Nonat et Pinault. Deux fois les inhalations éthérées furent suivies de succès, mais, dans une autre circonstance, elles ne provoquèrent qu'une amélioration passagère.

Ces renseignements montrent donc que l'intervention médicale peut rendre des services. Au nombre desagenis qui, jusqu'ici, ont élè peu mis à contribution, mais qui nous paraissent appelés à rendre des services, nous citerons Yhydrothérapie,

Le nitrate, d'argent prescrit dan^ certains cas, et en particulier dans le suivant, n'a produit aucune modification. Chez la même malade, ainsi qu'on le verra par la lecture de son histoire, l'extension du pied, les fumigations^ ont produit une certaine amélioration. Mais les points les plus importants, sous le rapport thérapeutique, qui ressortent de cette observation, sont : 1° Tinfluence d'une vive surexcitation morale, et 2® l'action bienfaisante exercée par les courants continus.

Observation XIY. — Établissement difficile de la menstruation. — Fièvre typhoïde grave. — Série d'attaques hystériques. Perte de V intelligence pendant 3 ou 4 mois. Paralysie avec anesthésie et contracture de tous les membres. — Torticolis f strabisme ^ trismus. — Vomissements. — Émission involontaire d'urine. — Disparition de la contracture du membre supérieur droit et des membres gauches. — Contracture permanente du membre inférieur droit. Amélioration notable. — Traumatisme : Réapparition delà contracture du membre inférieur droit, — Hématémèsç: retour de la contracture du membre supérieur droit. — .Vomissements incoercibles, — Contracture hémiplégique droite, — Émotion morale vive : diminution remarquable de la contracture. — État actuel (1872). Forme paraplégique (extensioUf pied bot varus équin des deiuc côtés). — - Hyperesthésie ovarienne à droite. — Troubles divers de la sensibilité — Bourdonnements, amblyopie à droite. (Observation rédigée par Bourneville et Voulet.)

V..., Clémence, âgée de 43 ans, célibataire, est entrée pour la première fois à la Salpétriére, le 28 juin 1 862.

Antécédents. — Son père esimoTl d'un catarrhe pulmonaire ; sa mère est morte à 85 ans. Ses frères et sœurs, toujours bien perlants, n'ont jamais présenté d'accidents nerveux. Dans son enfance, V. . n'a pas eu de convulsions. Pas de gourmes. Elle a marché à 11 mois. La puberté s'établit difficilement; pendant plusieurs années elle fut maladive, faible, souffrante, et de 15 à 19 ans on la crut poitrinaire. Mais tout ces accidents disparurent à la pre^ mière appsgrition des régies, qui eut heu entre 19 et 20 ans*

Elle est venue à Paris à 21 ans, pour entrer, de son plein gré, dans une maison religieuse, et contre la volonté de sa mère. A cette époque, et durant les quatre années suivantes, sa santé fut bonne. A 35 ans, elle fut atteinte d'une fièvre typhoïde grave. Elle aurait perdu tous ses cheveux La convalescence aurait été longue : Y... serait restée un an sans pouvoir marcher ni s'occuper d'aucun travail. Il est probable qu'il y a eu alors un dérangement intellectuel. A la suite de cette maladie, elle a pu cependant reprendre ses* occupations. Un jour, en allant au réfectoire, elle reçut une lettre lui apprenant une affaire grave ; elle est tombée tout à coup à la renverse, a perdu connaissance, et est restée inconsciente de tout ce qui s'est passé autour d'elle, pendant 3 ou 4 mois(?). Il parait que ce début brusque aurait été signalé par une série d'attaques qui aurait duré 24 heures, et aurait été le point de départ de la contracture. Depuis lors, elle n'aurait jamais m d'attaque. Revenue à elle, elle s'est trouvée complètement paralysée etcontracturée. Elle prétend que sa tête était alors tournée vers l'épaule droite, et que c'est à cette époque qu'a déhutéle tirabisme de l'œil droit. Elle aurait eu pendant cinq mois les mâchoires serrées, et on aurait été obligé de lui arracher une dent afin de pouvoir l'alimenter à l'aide du biberon. Elle assure aussi que, durant tout ce temps, elle vomissait tout ce qu'elle prenait, et que déjà avant Tapparilion de ces accidents, elle était sujette à des vomissements. Pendant cette période, la parole était inintelligible à cause, sans doute, de l'occlusion de la bouche. Quand apparut cette contracture de la face, avec incHnaUon de la tête sur l'épaule droite, la contracture du membre supérieur droit aurait cessé et se serait notablement amendée dans les membres du cAté gauche. La parole serait revenue vers la fin de la deuxième année de la maladie. Pendant ces deux années, l'état du membre inférieur n'aurait pas changé: il était toujours anesthésié et contracture.

V... est restée encore 4 ans (?) dans la maison religieuse. Durant tout ce temps; la contracture a subsisté au même degré dans le membre inférieur droit. Ne pouvant pas cependant marcher, même avec des béquilles, V... restait couchée. Elle assure qu'elle n'a jamais eu Iç ventre ballonné. Elle ne sentait pas ses urines sortir, mais on n'a jamais eu besoin de la sonder. La défécation se faisait normalement. Il n'y a pas eu, durant cette période, de douleurs dans les jointures. C'est alors que V... est entrée à la Charité (service de M. Bouillaud), où elle a séjourné 11 mois. Elle y fut soumise à différents traitements : strychnine, vésicatoires aux jambes, aux cuisses, aux reins, séton à la nuque ; 10 saignées, sangsues et ventouses le long de la colonne lombaire. Enfin, comme il n'y avait pas d'amélioration, elle fut transportée à la Salpètrière (section des épileptiques), où elle demeura 15 mois (du 12 mai 1860 au 26 août 1861). M. Lélut lui iit appliquer des ventouses scarifiées et des vésicatoires sur les reins, des cautères; il lui fit donner des bains presque froids. Au bout de 5 à 6 mois, les vomissements ont diminué et V-.. a pu commencer à s'asseoir sur son lit. Deux mois plus tard, elle pouvait plier un peu le genou, mais le pied restait dans le même état. A sa sortie de la Salpètrière, elle était assez forte pour marcher avec des béquilles.

Six semaines après sa sortie, c'est-à-dire vers le mois d'octobre 1861, Y... tomba sur les reins, en descendant un escalier et se fit une forte contusion qui l'obligea de s*aliter de nouveau. Depuis lors, elle n'a pu marcher, la contracture étant devenue aussi forte qu'antérieurement. Quelques jours après cet accident, elle entra à l'Hôtel-Dieu (service de M. Horteloup). Elle y était depuis deux mois, lorsqu'elle fut prise d'une nouvelle hématémèse, pendant laquelle la contracture du bras droit reparut ; mais l'anesthésie ne serait pas revenue (?). A la fin de mai 1862, les vomissements * qui n'étaient pas continuels, sont devenus incoercibles.

État de la malade en 186*2. — Constitution assez robuste. Impressionna* bilité très-grande. — Bouche pâteuse, mauvaise, sèche ; soif très-vive que la malade n'ose satisfaire; car elle a des vomituritions ou des vomissements continuels. L'acte du vomissement, très-pénible, s'accompagne d'une espèce de bruit rauque, de contractions diaphragmatiques très-douloureuses, et d'une sensation de déchirement au creux épigastrique. — Constipation habituelle. — Depuis 4 ou 5 mois, V... n'aurait presque pas fermé l'œil. — L'ouie, le goût, l'odorat sont intacts. — Âmblyopie, mais elle serait congénitale. — Sur toutes les parties du corps la malade perçoit nettement les excitations: contact, pincement, piqûre, froid, chaleur. — Les membres du côté gauche n'offrent rien de particulier.

Membre inférieur droit. — Il est contracture dans toute sa longueur, y compris les muscles de la hanche, et dans l'extension complète, il est impossible de vaincre cette contracture : toute tentative de flexion détermine une douleur intense. Le pied a l'attitude du pied bot équin. La malade ressent une sorte d'engourdissement dans tout le membre. La température y est normale.

Membre supérieur droit, — Il est également contracture, mais :à un degré moins marqué, surtout au niveau de l'épaule. 11 est rapproché du tronc et repose sur le lit dans toute sa longueur. L'avant-bras est en demi-pronation. La main, fléchie à angle droit sur l'avant-bras; repose sur son bord cubital ; les doigts sont fermés. A certains moments, la contracture paraît un peu diminuer et alors on peut imprimer au membre quelques mouvements. Quant à la malade, tout ce qu'elle peut faire, c'est d'élever la main à quelques centimètres au-dessus du lit.

25 septembre. — Même état du membre inférieur et de la sensibilité. La malade peut se servir de son bras pour travailler (elle fait de la charpie). 2 pilules de nitrate d'argent.

5 octobre. ~ Il ne s'est rien produit d'appréciable. — 4 pilules de nitrate d'argent.

\2 octobre. — V.,. dit ressentir dans les membres inférieurs, surtout dans le jarret, la jambe et le pied, du côté droit, des soubresauts et des démangeaisons qui la portent à se gratter fortement. Ces phénomènes se manifesteraient environ 2 heures après l'administration des pilules. Elle aurait aussi une sorte de nialaise indéfinissable dans tous les membres.

19 octobre. — Il n'est survenu aucun amendement. — 6 pilules de nitrate d'argent.

^3 octohre. — Les démangeaisons augmentent.

%b décembre. — On n'a remarqué aucan ehangement. La malade se plaint de douleurs trâs-fiyes, dans le membre contracture, principalement dans te pied. Suppression des pilules.

En 1^65, à la suite d'une wse réprimande qui lai fut faite à cause de {son insubordination, V... fut renvoyée de i'infbrmërie de la section deis in^ curables, ce qui lui occasionna une grande contrariété et fut TOccasimi d'une violente colère. — Dés le lendemain, la conirackare àeait rerharquorélément diminué. Le choléra ayant éclaté, elle était assez bien remise pour pouvoir remplir les fonctions d'infirmière à rhôpital Lariboisiére. Tontefois elle conservait encore une certaine roideur dans tout le membre interîeur droit et elle msâncbait sur la poinlfcé du pied. Pendant son séjour à Lariboisiére, on l'aurait soumise aux fumigations et on aurait essayé à l'aida d!*altelles, de maûrtenir son pied dans la direction normale. Autres ce traitement la roideur aurait encore diminué et la marche se serait esécutée plus régulièrement.

Novembre 1871 ^ — État général assez satisfaisant. L'appétit est bon. Parfois, sans cause connue, vomissements alimentaires ou bilieux, soit avant, soit après le repas. Ces vomissements s'accompagneraient asset souvent de palpitations, et seraient dùvlouireùs. La région épigastrique est d'ordinaire gonflée. EKle est le siège de douleurs sourdes. Y... toussé de temps en t^nïps. La percussion est douloureuse à gauche, surtout au mveaù du deuxième espace intercostal. £n arrière le son est un peu obscur et la pespiration esl rude. — Au cœur, léger bruit de souffle au premier temps et à la base. Palpitations, principalement après dés émotions. Pouls fkible, régulier, à 92.

Après s'être suspendues depuis le mois de novembre 1869, jusqu'au mois tte juillet 1871, les règles ont réapparu ; elles i^ semblent exercer aucune influence sur la contracture.

Membre supérieur ^nche. — La malade serre modérément (40* au dynamomètre. Pas d'atrop^e; mouv^nenls libres. Engourdissement et fourmillement dans les doigts, au niveau des articulations métacarpo-{)ha]angiennes.

Membre supérieur droH. ^11 est beaucoup plus faible que l'autre (^O** au dynamomètre). Les doigts ont une tendance à se fléchir. Les jointures des doigts, le poignet, l'épaule seraient le siège de douleurs lancinantes revenant par accès, lesquelles font sauter le membre.

Des deux côtés, les différents modes de sensibilité seraient conservés. — Les divers segments des membres supérieurs, mesurés comparativement, donnent les mêmes chiffres (poignets, 0'",U5; coudes, Ô'°,22). Des deux celés enfln, la contracUlité électrique est conservée. La sensibilité électrique, normale à gaudie, serait légèrement émoussée à droite.

Membre inférieur gauche, — Il est dans l'extension. La hanche est roide ; viéanraoins, on peut lui imprimer de petits mouvements qui donnent lieu à

* A partir de cette date, les notes ont été recueillies par nous.

des douleurs assez fortes dans le genou. Cette articulation est un peu phis libre : ainsi la malade parvient à fléchir la jambe sur la cuisse par des mouvements successifs de reptation. Dans ces tentatives, elle éprouverait des douleurs dans le genou et le pied, douleurs qu'elle compare à des craquements, et qui s'irradieraient de là dans la colonne vertébrale. — Le pied est dans l'attitude du pied bot varus équin. Les orteils sont d'habitude fléchis, mais on les étend sans peine. L'extension du pied occasionne des mouvements convulsifs des orteils. La'sensibilité est conservée.

Membre inférieur droit. — Il est dans l'extension. La hanche est trèscontracturée ; les tentatives, fait es. pour produire des mouvements déter<minént des douleurs assez vives, qui remonteraient jusqu'au cou, en suivant la colonne vertébrale. — Le genou est trés-roide. Si on essaye de fléchir la jambe, on donne naissance à des douleuré, non-seulement dans le genoUy mais encore dans la hanche et le long du rachis. — Le pied, excessivement roide, présente la déformation du pied bot varuê équin. Les orteils sont dans la flexion extrême. Lorsqu'on cherche à les étendre, on provoque une souffrance très-forte, excepté pour le petit doigt, qui s'étend un peu.

A 10 centimètres au-dessus des genoux, la circonférence de la cuisse mesure, à gauche, 34 centimètres, à droite 57*, 5. À 10 centimètres au-dessous des genoux, la jambe mesuré 25%5 à gauche et 29 centimètres à droite.

— La sensibilité au contact et à la douleur parait conservée. Le chatouillement de la plante du pied déterminerait une sorte d'engourdissement dans tout le membre, mais on n'observe pas de mouvements réflexes. La sensibilité électrique est mieux perçue à gauche qu'à droite; la œntractilité éleo trique, à peu près normale à gauche, semble diminuée à droite.

Tronc, — Sensibilité asseï; vive à la pression sur les apophyses épineuses, depuis la septième vertèbre cervicale jusqu'à la base du sacrum. Cette manœuvre est très-pénible au niveau de la septième vertèbre cervicale. U région dorsale serait plus sensible que la région lombaire. La pression est plus vive à droite des apophyses épineuses qu'à gaiiçhe. — Les temps humides occasionneraient une exagération de ces douleurs.

La pression de la région ovarienne, assez sensible à droite, est indolente à gauche. — La sensibilité, dans ses divers modes, est moins nette sur la moitié antérieure droite du tronc que sur la moitié gauche. En arriére, la différence est plus accentuée. La sensibilité est encore plus émoussée du côté droit qu'en avant.

Sens.—Vouie est bonne. Bourdonnements à gauche depuis trois semaines.

— Strabisme convergent, plus marqué à droite qu'à gauche, et datant du début de la maladie. La pupille droite est légèrement plus dilatée que l'au-* tre.. — La vue, bonne à gauche, est assez affaiblie à droite. De ce côté, la malade dit avoir une sorte de brouillard qui l'empêcherait de distinguer les objets. Phosphènesà droite. — V odorat et le goût sont intacts.

y... prétend avoir une sensation d'engourdissement et de lourdeur dans la tête, en particulier au niveau de la région temporale. — Nulle* trace de paralysie faciale. Les contacts légers seraient moins bien perçus sur la moi-

lié droite de la face que sur la gauche. Il en serait de même pour la sensibilité à la douleur, au froid et à la chaleur.

Juillet 1872. — Depuis le commencement de l'année V... a été soumise régulièrement tous les deux jours par M. Onimus à Faction des courants continus.J Voici quelle est, aujourd'hui, la situation des membres inférieurs.

Membre inférieur gauche. — La malade fléchit très-aisément la jambe et la soulève assez bien. La sensibilité électrique est trés-vive. Les muscles jumeaux et soléaire se contractent avec un courant induit plus faible que celui qui est nécessaire pour faire contracter les muscles extenseurs.

Membre inférieur droit. — Y. . . plie la jambe sur la cuisse, ce qui lui était tout à fait impossible Tannée dernière. Les orteils exécutent même quelques mouvements ; avec les courants induits, on note la même différence entre les muscles fléchisseurs et les extenseurs qu'à gauche ; la contraction n'apparaît qu'à l'aide d'un courant très-fort; un courant moyen ne donne presque rien. Les muscles extenseurs gauches se contractent, encore alors, que avec le même conrant, ceux du côté droit restent immobiles. La sensibilité électrique est conservée ; elle est toutefois moins nette qu'à gauche. — Les courants continus ne produisent pas de contractions, lorsqu'ils sont appliqués sur les muscles ; mais ils en donnent s'ils sont appliqués sur les filets nerveux. — Le courant ascendant détermine des contractions plus énergiques que le courant descendant.

Dans l'accomplissement des mouvements spontanés, il survient un tremblement composé de petites secousses tétaniques ; il est plus intense à gauche qu'à droite et cesse dès que le membre est convenablement appuyé sur le lit. Il serait de date récente et coïnciderait attec l'institution du traitement. — La température prise à la face interne de la cuisse est de 33*,9 à droite et de 33%8 à gauche *.

Uhisloire de cette malade confirme sous presque tous les rapports ce que nous avons dit de la contracture hystérique permanente. L'existence du terrain hystérique est évidente, malgré Textrôme rareté des attaques, si Ton en croit la malade : il suffit pour s'en convaincre, de Vexaminer pendant quelques instants. Chez elle aussi, de même que chez les femmes des observations XI et XIII, la contracture a revêtu successivement toutes les formes. Au début, d'après ses renseignements, la contracture a été générale et s'est

* Chez Colle (obs. YIIl), la température prise sur la même région étaità 36»,8 pour la cuisse droite (côté contracture) et à 36*,7 pour la cuisse gauche. — La température éiait la même pour les deux membres inférieurs (55«,2) chez Lef... (obs. X). — La température était aussi la môme (35»,6) chez Elchevery (obs. XI) pour le membre sain et pour le membre malade. — Ces chiffres semblent indiquer que la contracture reste sans action sur la température.

compliquée de strabisme ^ de Irismus, d*œsophagisme, d'aphonie, de torticolis, et, après s'être limitée au membre inférieur droite elle a totalement disparu. Toutefois cette disparition n'a été que momentanée. Une c/ti/fe, et c'est là une cause occasionnelle qui n est pas rare, a rappelé la contracture dans le membre inférieur droit, c'est-à-dire celui qui avait été alîeclé le plus longtemps. Bientôt aussi, une hémalémèse est suivie d'une contracture du membre supérieur droit (forme hémiplégigue). De nouveau, le bras devient libre; mais le membre inférieur est toujours contracture. C'est alors qu'une réprimande sévère, occasionnant chez la malade un de ces violents accès de colère qui lui ont valu une si mauvaise réputation dans tous les services où elle a séjourné, la contracture quitte le membre inférieur et rend la marche possible.

Quelques années plus tard, la contracture réapparaît dans les membres inférieurs et, à la fin de l'amiée 1871, nous avions sous les yeux la forme paraplégique de la contracture hystérique.

Au mois de janvier 1872, V... est soumise à un traitement par les courants continus et grâce à ce traitement dirigé par M. Onimus, il se produit une amélioration remarquable dénotant les avantages que Ton peut retirer, dans ces cas, de l'emploi méthodique et patient de Y électricité. Celte amélioration augmentera-t-elle? Nous ne savons, mais, le résultat actuel, tout incomplet qu'il est, permet d'espérer que dans les contractures hystériques récentes, Vélectrination rendra des services.

A une époque antérieure, une action d'un autre ordre est intervenue pour déterminer, elle aussi, un changement avantageux dans la situation de la malade; nous faisons allusion à la yiolenie perturbation morale qui succéda aux reproches qui lui furent adressés par M. Charcot en raison de son insubordination. C'est là, du reste, un point sur lequel nous devons insister.

Tous les médecins qui se sont occupés d'une manière scientifique des maladies du système nerveux, connaissent le rôle important que joue l'imagination, soit dans la production, soit dans la terminaison de ces maladies *. Ici, un seul point nous intéresse :

» Le strab'sme a toujours persisté depuis lors.

* On trouvera de nombreuses preuves à l'appui de notre opinion dans l'ouvrage remarquable de M. Calmeil, intitulé: de la Folie considérée sotts le point dç vue pathologique f philosophique, historique, etc.

Taction exercée par rimagination sur la guérison. Elle est incontestable; plusieurs de nos malades en fournissent la preuve. Dans les faits réputés miraculeux et analysés par nous, il est arrivé maintes fois que les malades, persuadées qu'elles obtiendraient un soulagement à leurs maux en se rendant sur le tombeau de tel ou tel saint, parvenaient à se lever du lit où elles étaient confinées depuis des mois ou des années et à marcher à Taide de béquilles ^ Ainsi fit Raoul Péronne en 1661 (voy. page 17). L'amélioration existait donc déjà avant que les débris du saint eussent opéré. L'intervention seule de la volonté avait suffi pour produire une amélioration. Et cette amélioration les préparait encore davantage à subir rinfiuence de leur imagination exaltée. Les malades choisissnient pour leur pèlerinage un jour spécial, souvent celui de la fête du saint. f Toutes leurs idées, toutes leurs espérances étaient dirigées vers ce jour auquel seulement le saint secourable devait miraculeusement guérir leurs souffrances. Naturellement Texcitation du corps et de l'esprit croissant avec la foi, arrivait en ce jour, à son point culminant". D Et, dans le bon vieux temps, la croyance superstitieuse aux reliqu( s agissait de la même façon que, de nos jours, le fameux zouave guérisseur.

Toutefois, le contact des reliques, le décubitus sur les tombeaux, pas plus que la visite au zouave, à tous les croyants ne procuraient la guérison. Parfois, dans les deux cas, on a vu se produire un amendement, même considérable. D'autres fois, il n'y avait aucun changement dans la condition du malade. Naturellement, les gens qui tiraient profit de la crédulité publique avaient grand soin de tenir ces insuccès cachés. Ne fait-on pas encore tous les jours la même chose?

À l'influence que l'imagination accordait aux tombeaux, aux os des saints substituez une émotion morale vive, une peur, une réprimande, et vous aurez le même résultat (obs. VII, XIV). La cautérisation transcurrente ayant déterminé une violente perturbalion morale chez une malade de M. Nonat, la contracture s'évanouit. A ses malades atteintes de contracture hystérique, M. Barwell appliquait des sêtons filiformes et leur persuadait que la disparition de la maladie

* D'autres influences morales ont le même effet, par exemple la peur. (Voy. l'histoire de Jeanne Fourcroy, p. 16).

* Des Rapports entre V hystérie et les affections convuhives épidémiques, etc., par Yalentiner, traduction faite par notre ami E. Teinturier. [Mouvement médical, iSn, n" 20 et 22.)

coîaciderait avec celle du sêton. L'imagination de la malade était frappée, Tesprit tout entier était attaché à la surveillance de la petite plaie et souvent grâce à ce subterfuge le médecin anglais a obtenu des cures définitives.

Qu'est-ce qui intervient dans tous ces cas ? Nous trouvons une réponse excellente dans le passage suivant : « L'influence de la volonté et surtout de l'imagination, influence toute morale, singulièrement puissante, et par laquelle s'expliquent tant de guérisons inattendues, dont bon nombre est attribué à la vertu de quelque recette ridicule ou à l'intervention d'un pouvoir surnaturel. » (Axenfeld, des Névroses^ p. 636.)

Les partisans plus ou moins sincères du surnaturel peuvent nous demander si, à leurs miracles, dans lesquels la guérison a été subite, nous avons à opposer des guérisons semblables. Oui, dirons-nous. Des malades guérissent soudainement comme les hystériques exploitées par les thaumaturges, et cela sans prêtre, sans médecin. Telle fut, entre autres, Giovanna (ubs. III). Nous lisons en effet dans son histoire que, alors qu'on la croyait sur le point d^^expirer^elle se leva et se dirigea vers une table où il y avait du pain en disant à sa sœur épouvantée : « Ne crains rien, je suis guérie ; va et informes-en notre mère. » Nous n'ajouterons aucun commentaire. Nous nous bornerons à dire que, en résumé, nous croyons avec MM. Âxenfeld» Barwell, Briquet, Charcot, Littré, etc., que toutes ces guérisons où l'on fait intervenir une puissance inconnue trouvent leur explication dans des influences tout à fait naturelles.