III. — MÉTHODES PAR CHEVILLAGE ET PAR VISSAGE

La cheville en ivoire a été utilisée pour rapprocher tibia et péroné, mais elle ne semble pas avoir donné de résultats heureux ; les observations de fractures avec diastasis traitées ainsi sont, en effet, fort rares : pour notre compte, nous n’en avons pas relevées.

Par contre le vissage semble, parmi toutes ces méthodes, avoir la préférence. L’abord systématique du péroné est légitimé par cette notion que la remise et le maintien en bonne place de la malléole péronière est le point capital de la réduction opératoire, puisque l’on corrige ainsi l’élargissement de la mortaise en dehors et le diastasis tibio-péronier. Championnière disait à ce propos : « la malléole péronière est los le plus important du pied ». C’est en dehors, en effet, qu’il faut avoir un butoir solide capable de s’opposer victorieusement à tout déplacement immédiat ou tardif Ge l’astragale. Pour obtenir ce butoir solide, le moyen l2 plus sûr est d’unir la malléole péronière au tibia par une ou plusieurs vis réalisant ce « tibia bimalléollaire » de P. Duval et Basset. Pour faire ce vissage, il peut être nécessaire de réséquer un segment du fragment inférieur du péroné, mais cela sans incon-

vénients pour le fonctionnement normal de-la jambe qui ne s’en trouve nullement troublé.

Ce vissage peut se faire sous anesthésie locale, point intéressant si l’on a affaire à un sujet dont l’état général n’est pas satisfaisant; cependant, comme nous l'avons déclaré plus haut, la rachi est de beaucoup préférable.

En un mot, le vissage est une opération simple et sans danger, à la portée de tout médecin placé dans un milieu aseptique convenable et qui permet de réaliser la réduction géométrique des surfaces articulaires sans avoir recours à un bandage contentif.

Les vis utilisées sont souvent des vis à bois ordinaires, mais il est préférable de prendre des vis de Lambotte qui ont un pas de vis plus large et qui prennent mieux dans le tissu relativement friable des extrémités inférieures du péroné et du tibia. On a préconisé également, mais sans grand succès, les vis en os. La vis métallique, relativement bien tolérée, ne déterminera que rarement de lostéite raréfiante ; quelquefois, cependant, on relève de légers phénomènes douloureux et inflammatoires, mais sans gravité.

Comment opérer ce vissage ?

On commence par mettre à nu, par une incision verticale, le péroné ; on récline les parties molles antérieures de façon à pratiquer le nettoyage de l’articulation. Puis on fait la réduction à l’aide d’un grand davier qui permet d’appliquer fortement le péroné contre le tibia. On fixe les os dans cette position en enfonçant transversalement et obliquement au travers

du péroné et du tibia une ou deux vis de quatre à

cinq centimètres de longueur, en ayant soin de ne pas embrocher l’astragale. Pour l’enfoncer, Cadenat choisit l'endroit où la diaphise péronière commence à s’étaler et à s’aplatir pour se continuer avec la malléole. Dans les cas graves on peut même y joindre le vissage de la malléole interne pour donner plus de solidité à la mortaise.

Cette méthode donne, en général, de bons résultats ; cependant, au cours des expertises, on rencontre des traumatisés ainsi traités, chez qui le diastasis, qui n'existait plus lors de la reprise de leur travail, s’est reproduit peu à peu ; soumis à des efforts considérables, la vis devient insuffisante pour maintenir la coaptation exacte tibio-péronière, la friabilité du tibia ne lui donnant pas une prise suffisante. Aussi, pour éviter ces ennuis, nous croyons préférable d’avoir

recours au boulonnage, soit à l’enclouage.