V. — MÉTHODE PAR ENCLOUAGE

Son éxécution est très facile et elle donne une grande solidité au niveau des épiphyses où le tissu spongieux est délimité par une coque compacte assez mince que les clous traversent aisément ; de plus, comme ils restent partiellement en dehors, on peut les retirer très facilement dès que la soudure est obtenue.

Mais on reproche à cette méthode les manœuvres assez violentes qu'elle exige : les coups de marteau nécessaires pour enfoncer le clou seraient perçus douloureusement par le blessé.

Cependant, elle sera préférée à toute autre, lorsque, pris au dépourvu, on n’aura pas de boulon à sa disposition ; il fant avoir soin de prendre un clou suf-

Fig. III

Fig. IV Fig. V

Os 1. — fractures de Dupuytren (Calque du radio).

fisamment long pour perforer le tibia ; une fois celuilà enfoncé, on rabat sa pointe sur la face interne du tibia ; elle fait ainsi office de boulon et évite tout écartement ultérieur. Le clou se retire facilement après avoir coupé la pointe à l’aide d’une pince. Cette méthode a été appliquée dans la deuxième observation que nous rapportons et qui provient également du service de Monsieur le Professeur Patel.

L... Louis, 45 ans, entre le 23 mars 1929 à l’Hôtel-Dieu pour écrasement sus-malléolaire gauche.

Le même jour, au cours de son travail, cet homme s'était daissé tomber sur le pied gauche un rail d’un poids de 609 kilos. Il avait ressenti immédiatement une très vive douleur à ce niveau ; da marche étant rendue complètement impossible, son transport à l’hôpital fut décidé.

A l’examen on trouvait :

Un coup de pied gauche gonflé, tuméfié, couvert d’ecchymoses violacées ; les malléoles disparaissaient dans la tuméfaction qui remplissait les gouttières pré- et rétromalléolaires.

À la palpation, excessivement douloureuse, on localisait cependant des points plus douloureux au niveau de la malléole interne, au niveau de la malléole antérieure et sur la malléole externe à 3 ou 4 cm. au-dessus de la pointe ; à ce niveau, on sentait un peu de mobilité anormale. On rechercha les mouvements : ils étaient impossibles, limités principalement par une douleur extrêmement violente, en particulier dans les mouvements de rotation du pied en dedans et en dehors.

On fit radiographier le cou de pied dde face et de profil : les épreuves montrent un écrasement sus-malléolaire, avec un diastasis tibio-péronier très marqué (fig. Lét-IT).

Le 9 avril, le pied fut mis dans un plâtre mais sans résultat, aussi se décidait-on à intervenir,

So

L'intervention eut lieu le 25 avril 1929 et fut pratiquée par Monsieur le Professeur Patel : incision sur la face externe du péroné et sur la face interne ‘du tibia ; il encloua péroné et tibia au-dessus du foyer de fracture. Les jours suivants, la température oscilla durant quelque temps entre 37° et 39° (voir fig. II.

Le 8 juin 1929, ablation du clou.

Le 25 juin 1929, le malade sortait de l'hôpital, impotent sans doute, mais le résultat était bon cependant, vu le gros délabrement dont l’articulation avait été le siège.

Ce blessé, revu à la date du 26 octobre 1929 est dans un état aussi satisfaisant que possible ; le pied est en bonne position ; l’écartement bi-malléolaire est le méême à droite et à gauche ; les mouvements de flexion et d'extension sont cependant encore limités ; le malade marche avec quelques difficultés, en s’aidant de cannes ; il n’a pu reprendre ses occupations, exerçant un métier (poseur de rails à la Compagnie P.-L.-M.) par trop pénible. L’aponévrose plantaire est douloureuse, chose courante dans les fractures malléolaires.

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En Fig. IIT

Os. IL. — EÉcrasement sus-malléolaire (Calque desradio).

CONCEUSIONS

I. — Toute fracture de la région malléolaire avec diastasis modifie la statique du pied.: lastragale se trouve placé en porte à faux sous le pilon tibial ; aussi le point capital de leur traitement est de replacer ces deux os suivant l’axe normal du membre ; à tout prix, le diastasis doit être corrigé.

IT. — La réduction du diastasis par manœuvres externes et sa contention sous l’appareil plâtré donnent

des résultats par trop aléatoires.

II. — Le traitement sanglant est de beaucoup préférable : parmi les différentes techniques utilisées jusqu'à ce jour la meilleure nous paraît être le rapprochement du péroné et du tibia par vissage.

IV. — Cependant, même après vissage, on peut constater ultérieurement une récidive du diastasis : pour l’éviter, un boulon dont l’écrou sera suffisamment serré contre le tibia doit, à notre avis, remplacer la simple vis. À défaut de boulon, un clou peut être utilisé, en le choisissant assez long pour perforer de part en part le tibia afin de rabattre sa pointe contre la face interne de cet os.

V. — Le diastasis est ainsi solidement corrigé ; l’astragale retrouve sa place normale sous le pilon tibial

EE : re è et une consolidation en mauvaise position nest plus à craindre.