ARTICLE VI

Les symptômes propres à la forme capsulaire de la coxalgie peuvent faire place à ceux qui constituent la forme osseuse; ou bien développés d'emblée, ceux-ci peuvent ne se compliquer que plus tard de troubles phlegmasiques dans l'appareil ligamenteux. A partir du moment où une semblable participation à l'état pathologique existe entre toutes les parties constitutives de l'articulation coxo-fémorale, la période terminale est ouverte.

La suppuration, et tout le cortège de désordres qu'elle engendre, en est le caractère essentiel.

PtniODE TERMINALE. 205

Les désorganisations les plus profondes, la perte de l'organe, des infirmités irrémédiables, le dépérissement, la mort, voilà les issues qu'il en faut attendre.

Tardive habituellement, très-prompte à surgir quelquefois, toujours marquée par un appareil symptomatique d'un relief saisissant, elle a, au détriment des temps qui la précèdent, fixé le regard des observateurs. Les uns, découragés par les faibles ressources qu'elle laisse à la thérapeutique, l'ont considérée comme une triste et fatale nécessité. Les autres, ne démêlant pas bien sa préparation dans les troubles qui lui sont antérieurs, ou ne voyant en eux qu'un état transitoire d'une importance secondaire, les ont tolérés avec une patience trop expectante. La suppuration s'est faite : la période ultime s'est déclarée. Le moment d'agir a passé. Convaincu alors, première erreur, que la luxation est accomplie, on concentre tous ses efforts à la réduire. Bien plus, deuxième erreur, on fait de l'expulsion du fémur le phénomène capital, et l'on impose à la maladie la dénomination de luxation spontanée (1). C'est que l'éclat des désordres dans la période qui se déroule, fait pâlir celui qu'ils comportent à des époques antérieures. Plus étudiés, mieux connus, car ici l'examen nécroscopique vient trop souvent en aide à l'observation clinique, ces troubles terminaux absorbent à l'excès l'attention.

Entraînée sur une pente vicieuse, l'induction abaisse à la valeur de degrés plus ou moins constants, plus ou

(1) Lisez : Humbert et Jacquier, Eisai cl observalions sur la manière de réduire les luxations sponlances el symplonialiques de l'articulaiion ilio- fémorale, 1 vol. grand ia-8° de 550 pages. Paris, 1835.

266 SYMPTOMATOLOGIE.

moins passagers, les symptômes qui précèdent. Ceux-ci ne seraient que l'acherainement ; le corps de la maladie serait constitué par les autres.

Des deux termes de cette proposition, Fuo est vrai, l'autre est faux. Il est exact de considérer comme précurseurs de la suppuration, les désordres articulaires dont l'existence est préalable; il ne l'est plus de leur assigner, par rapport à ceux que la présence du pus engendre, un rang inférieur. Ces phénomènes ultimes au contraire sont des conséquences qui varient ou manquent, et n'ont rien d'obligé. Primitifs, inévitables, les autres renferment l'essence même de raffection. Pour apprécier sa physionomie véritable, c'est donc aux temps que les lésions et les symptômes laissent à ses acceptions diverses leur intégrité typique, qu'il convient de l'étudier. Au point de vue purement nosographique, comme au point de vue thérapeutique, c'est par-dessus tout pendant l'époque que nous avons décrite sous le nom de période d'état, que la coxalgie a besoin d'être connue. L'aspect qu'elle prend plus tard est digne sans doute du plus vif intérêt ; mais à mesure qu'il se prononce, on voit s'enfuir et disparaître les éventualités de guérison.

Fixés sur le rang qui lui appartient dans l'ordination d'un tableau synthétique de la maladie, suivons donc pas à pas l'évolution de cette triste et ultime période.

Quel qu'ait été le caractère des influences pathogéniques qui se sont exercées préalablement, et quelque modalité qu'elles aient affectée, la cuisse fléchie sur l'abdomen, ramenée dans l'adduction et dans la rotation interne, le membre rivé dans une immobilité absolue, infiltré, amaigri et déjà atrophié, les douleurs articulaires se

PÉRIODE TLHMINALI'. 2(37

preoneot un jour à s'accroître; un mouvement fébrile précédé de frissons irréguliers s'allume; des nausées, quelquefois des vomissements répétés l'accompagnent: c'est la période de suppuration qui s'annonce.

Désormais intimement unis, les troubles locaux et les troubles généraux vont marcher de pair, ou tout au moins se suivre de très-près, en s'aggravant incessamment par une réaction réciproque.

C'est ainsi que l'éréthisme inflammatoire produit dans l'œdème des couches cellulaires qui entourent l'articulation et s'étendent entre les muscles, une modification presque immédiate. Si bien préparé à l'élaboration du pus, le tissu cellulaire périarticulaire et intermusculaire ne tarde pas à devenir le siège de collections purulentes.

Il faut se garder de confondre les abcès indépendants de l'article formés en dehors de sa cavité, avec ceux qui ont pour foyer le centre articulaire lui-même. D'une gravité moindre, les premiers n'en autorisent pas moins de graves préoccupations.

Décrits et désignés par Gerdy sous le nom d'abcès circonvoisins, ces dépôts purulents, qui occupent les parties molles, indiquent, suivant ce maître, que l'ostéite n'était qu'assoupie, et qu'elle vient de s'éveiller. Or, nous venons de le constater, la réaction de cette recrudescence récente présentée par la lésion osseuse, a mis en jeu tout l'organisme. La marche affectée par les abcès circonvoisins sera donc, suivant toute probabihté, franchement aiguë. On doit redouter de les voir progresser des couches périphériques vers les couches centrales de la région, si l'on se souvient des dangers d'un contact immédiat entre le

268 SYMPTOMATOLOGIE.

périoste et le pus phlegmooeux, de la rapidité avec laquelle, cette membrane détruite, le tissu osseux, mis à nu, s'altère.

Le pus des abcès circoii voisins est susceptible d'exercer sur les parties articulaires une action désorganisatrice bien autrement directe. Élaboré dans les espaces intermuscolaires, si la voie qu'il se fraye le conduit à la surface extérieure du ligament capsulaire, ne va-t-il pas propager aux couches cellulaires qui s'insinuent entre les fibres dont se compose le ligament, aux faisceaux fibreux euxmêmesj à la synoviale qui double leur surface profonde, l'état phlegmasique aigu qui est son propre principe?

Les points faibles de la capsule qui ouvrent insidieusement l'article aux influences morbides du dehors serontils, pour une pareille invasion, alors que l'ensemble de Féconomie faiblit sous la réaction fébrile que fait naître en lui l'affection locale, une barrière bien longue à franchir? Et si, par une désastreuse coïncidence, l'anomalie que nous avons signalée existe, si la bourse séreuse du psoas et la synoviale sont en communication, quelle acuité inattendue n'emportera pas vers leur plus haute expression les lésions articulaires? Tels sont, dans les conditions pathologiques où nous place la coxalgie, les périls que comporte la formation de collections purulentes au milieu des parties molles qui enveloppent l'article. Puissions-nous, par ce que nous venons de dire touchant ce phénomène, qui confine entre la période d'état et celle qui la suit, avoir frappé l'esprit des chirurgiens! Au chapitre du traitement, nous reviendrons sur ce sujet. Dès à présent, hâtons-nous de le reconnaître, des conséquences aussi funestes ne sont pas inévitables. Pour les conjurer, il suffit que les abcès

rÉr»:ODE terminale. 269

circonvoisins se dirigent vers la superficie de la cuisse, se fassent jour à l'extérieur, et se détergent intégralement.

Il existe entre les ravages dont ces abcès peuvent être l'origine, et ceux dont une circonstance spéciale menace l'articulation coxale, une analogie telle, que c'est ici le lieu de signaler cette particularité. Nous voulons parler des abcès ossifluents qui ont leur source dans la carie, ou dans la tuberculisation d'une ou plusieurs vertèbres lombaires, qui ont cheminé le long du psoas, et qui, s'ils ne suivent leur trajet jusque sous la peau au niveau du petit trochanter, peuvent étendre une nappe de pus au pourtour de la capsule articulaire. Pour n'entrer qu'à titre d'exception dans une description générale de la coxalgie, celte éventualité n'est pas extrêmement rare, et comporte toujours la plus haute gravité»

Affectant une marche tout opposée, la suppuration, 'au lieu de procéder vers l'articulation en partant d'une source plus ou moins distante, peut . reconnaître pour centre de son élaboration, le centre articulaire lui-môme. Elle l'immerge et y reste enfermée jusqu'à ce que l'éten^ due des altérations lui ouvre enfin une voie au dehors. Alors elle fuse en côtoyant les plans qui lui font résistance, dans des directions déterminées que nous aurons à reconnaître. Les collections purulentes de cette sorte, formées dans l'article aux dépens du tissu des parties qui entrent dans sa composition, et qui longtemps après se font jour en un lieu plus ou moins éloigné de leur origine, sont les abcès désignés avec tant de justesse par Gerdy sous le nom de viigrateurs ou ossifluents.

Leur mode de production et celui des abcès extra-articulaires qui viennent d'être mentionnés, diffèrent seosi-

270 SYMPTOMATOLOGIE.

blement. L'époque de leur apparition n'est pas simultanée; l'ordre de leur évolution n'a rien de commun.

Plus tardifs en général que les abcès extra-articulaires, et fruit d'altérations plus avancées, les abcès ossifluents demandent à être étudiés dans les phénomènes qui les annoncent; dans ceux qui les accompagnent avant leur migration ; dans leurs migrations diverses; et enfin dans les conséquences qu'entraîne l'évacuation de leur foyer.

Sollicitée vers une marche progressive par quelqu'une de cesexacerbations qui lui sont naturelles, entretenue dans cette tendance au progrès par la fièvre, autant que par l'œdème inflammatoire qui a envahi le tissu cellulaire de la hanche, la lésion osseuse s'élève à une acuité phlegmasique qui lui fait franchir les limites dans lesquelles elle se restreignait encore. Tubercule enkysté : le tissu osseux formant la paroi du kyste se raréfie, et celle-ci se perfore. Infiltration tuberculeuse : les lamelles osseuses s'enflamment, et la matière infiltrée dans les vacuoles qui la circonscrivent, passe à l'état puriforme. Carie : l'étendue de l'ulcération augmente. Ostéite simple : la carie se déclare, ou tout au moins la suppuration. Quelque rapidité nouvelle que lui imprime la participation de l'appareil hgamenteux à l'état phlegmasique, et l'existence d'un épanchement séreux dans la capsule, un pareil travail demande pour s'accomplir l'espace de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois.

En général, il se traduit par une recrudescence notable dans les souffrances. 11 n'est pas rare d'observer un retour soudain dans la douleur, depuis longtemps calmée, du genou, et de constater dans cette articulation un certain degré de tuméfaction. Ce dernier signe sur lequel Boyer

a insisté, et dont il s'est peut-être exagéré la fréquence, n'a rien de constant.

Dans quelques cas, très-exceptionnels à la vérité , les douleurs n'augmentent pas , bien que la désorganisation osseuse progresse, et que la suppuration se prépare. D'ordinaire, après un laps de temps qui varie entre trois septénaires et quatre ou cinq mois, de la naatière tuberculeuse ramollie, des détritus osseux nécrosés, les derniers vestiges des cartilages flottent mêlés à la sérosité et au pus épanchés dans la capsule orhiculaire.

Les caractères distincts que la nature de la lésion primitive confère, suivant les cas, à l'épanchement, et que nous aurons soin de démêler au cbapitre de l'anatomie pathologique^ deviendront par la suite un moyen de diagnostic rétrospectif. Bornons-nous, quant à présent, à remarquer qu'au nombre de ces éléments complexes, se trouvent le pus incessamment sécrété par les surfaces osseuses.^ et les séquestres déjà éliminés. Gela suffit pour faire comprendre à quelle puissante action désorganisatrice lacapsulese trouve désormais exposée. Depuis longtemps malade, épaissie en certains de ses points, et tiraillée par la position vicieuse, ramollie d'ailleurs par l'état inflammatoire qui l'affecte, elle ne résiste pas. Distendue outre mesure, elle se déchire et livre passage au pus qui commence sa migration.

Une déchirure de la capsule orbiculaire livrant passage au pus: telle est efl'ectivement l'éventualité qui répond à la pluralité des cas. Les directions que le pus peut suivre sont quelquefois la cavité pelvienne, le plus souvent la super* ficie de la cuisse. Dans l'une et Fautrè circonstance, il est loisible de reconnaître que le liquide ne cesse d'obéir à la

272 SYMPTOMATOLOGIE.

tendance générale en vertu de laquelle les abcès ossifluenls se porient vers les parties déclives. Expliquons-nous : la route ordinairement suivie par le pus le conduit, à travers les espaces intermusculaires, jusque sous les téguments de la cuisse; mais non vers un point quelconque indifféremment. Douée d'une laxité plus grande, la partie interne de la capsule est celle vers laquelle l'épanchement a pu s'accumuler. Dépourvue de résistance, c'est elle qui a fini par se rompre. Si le liquide s'est déversé entre le psoas iliaque et le pectine, il fuse le long du bord interne du couturier, et peut venir faire saillie à la face interne et antérieure du membre, non loin de la gaîne des vaisseaux fémoraux, et vers le niveau du petit trochanter ; mais si la déchirure de la capsule est située sur un plan plus rapproché de la face postérieure, et si la voie offerte au pus le conduit en arrière du muscle pectine, au-dessous de l'obturateur externe, au-dessus du bord supérieur du grand adducteur, et en avant du carré fémoral, il cédera à la tendance qui le porte dans les interstices des nombreux muscles insérés au grand trochanter. Contournant en quelque sorte le col du fémur, il viendra déceler sa présence à la région postérieure et externe de la cuisse, vers le niveau du pli fessier. En somme, lorsque l'abcès se dirige vers la superficie du membre, c'est presque toujours en dedans, près du petit trochanter, ou en arrière et en dehors, un peu audessous du grand trochanter, que l'on est en demeure de constater un jour la fluctuation. Mais si l'on n'observe guère que la migration s'étende du côté du genoup au .delà du tiers supérieur de la cuisse, c'est que le membre étant fléchi et ramené vers l'abdomeo, le liquide devrait, pour cela, suivre une marche ascendante.

Le degré de la flexion peut être assez prononcé pour que la portion du psoas, rapprochée de son insertion fémorale se trouve, par suite du décubitus auquel le malade est condamné, sur un plan plus élevé que les portions intra-pelviennes du même muscle. Que la gaîne aponévrotique du psoas vienne alors à se perforer au niveau de la capsule articulaire, et à recevoir le pus qui y était enfermé, il gagne la cavité pelvienne en suivant un trajet qui, au premier abord, paraîtrait ascendant; mais qui, en réalité, ne l'étant pas, n'en devient que plus facile et plus à redouter. Les cas où la flexion est trèsprononcée, donnent à une pareille circonstance une probabilité particulière. Le liquide provenant de la rupture de la capsule peut encore trouver accès dans le petit bassin par une autre voie. En effet, s'engageant sous la face profonde de l'obturateur externe, il se peut qu'il traverse le trou sous-pubien. Ce fait est rare, mais M. le professeur Yelpeau en a observé de curieux exemples (^1),

Il est enfin une porte de sortie tout opposée à la précédente, que la matière de l'épanchement intra- articulaire trouve ouverte quelquefois, et qui conduit immanquablement à la fosse iliaque. Dans certains cas qui, tout en rentrant dans l'exception, ne sont pas extrêmement rares, la lésion osseuse (infiltration tuberculeuse ou carie ordinairement), semble s'attaquer avec une préférence marquée à l'arrière-fond de la cavité cotyloïde. On sait de quelle faible épaisseur ce point du squelette est pourvu. Aussi ne tarde-t-il pas à se

(1) Velpeau, Clinique chirurg., t. ÎII, p. 229.

F. MARTIN ET COLLINKAU. 18

TJk SYMPTOMATOLOGTE.

perforer; et le liquide se déverse dans la fosse iliaque interne. Une barrière toutefois, que l'abcès rencontre dans sa migration , et qui le retient plus souvent et plus longtemps qu'on ne saurait croire , consiste dans une sorte de hernie que fait le muscle obturateur interne à travers la perforation cotyloïdienne. En s'appliquantavec une exactitude parfaite sur les bords de l'ouverture pathologique, les faisceaux charnus la ferment à mesure qu'elle s'accroît, et ce n'est que lorsque le tissu musculaire subit lui-même l'influence de son dangereux voisinage, lorsque, macéré et ramolli, il a perdu toute force de cohésion, qu'il livre accès au pus dans la cavité pelvienne. Encore est-il que la lésion osseuse peut avoir détruit jusqu'aux derniers vestiges de cartilages, déforuîé l'ensemble de la cavité cotyloïde, réduit des deux tiers la tête du fémur, avant que la digue que le muscle obturateur oppose à la migration du pus, menace de céder.

Nous rapporterons plus tard une observation qui présente réunies des conditions semblables.

En résumé, les abcès ossifluents dans la coxalgie proviennent exceptionnellement de la perforation de Tarrière-fond du cotyle ; et dans la grande majorité des cas, de la rupture de la capsule orbiculaire. Se portent-ils vers le bassin, les éventualités de leur séjour au voisinage des cavités splanchniques deviennent celles des collections purulentes qui se développent dans la fosse iliaque, ou qui, consécutives à une carie vertébrale, y ont fusé graduelle;ment. Ils peuvent, en s'ouvrant dans un des viscères abdominaux ou dans le péritoine, devenir le point de départ d'accidents mortels; ou bien, disséquant les gaines

musculaires, contaminer le tissu des muscles iliaque et psoas qui, dès lors, compliquent de leurs lésions propres la maladie antécédente.

Adoptent-ils leur voie habituelle, ces abcès ossifluents parviennent, soit à la face postérieure et externe, soit à la face interne de la cuisse jusque sous la peau. Ils s'y décèlent sous forme d'une tumeur arrondie, molle dans toute son étendue, dans laquelle on perçoit une fluctuation toujours évidente, et qui reste longtemps sans modifier ni la coloration ni la température normales des téguments. Ces dépôts, en effet, qui dans la classe des abcès froids occupent le premier rang, se produisent à l'extérieur sans s'entourer d'aucun appareil phlegmasique. Celui dont leur origine a procédé, a fait place désormais à un état station naire qui peut se perpétuer durant le cours de plusieurs mois. Il est curieux d'observer la tolérance avec laquelle l'économie semble d'abord s'accommoder de la présence en un de ses points d'une collection purulente, même considérable. Celte tolérance pourtant en vient un jour à se démentir. La sécrétion incessante du pus entraine deux conséquences funestes. Elle soustrait à l'ensemble de l'organisme ce qui lui reste de réserves, et le malade commence à dépérir. Elle distend à l'excès le kyste purulent, et suscite un travail phlegmasique inséparable de son évacuation spontanée. Abandonnée à elle-même, cette inévitable solution nécessite, de la part de la nature, des efforts qui exténuent des sujets déjà si profondément ébranlés. Pour que le pus s'écoule, il faut que le tissu cellulaire sous-cutané, et que la peau s'enflamment; que les téguments restent tendus et chauds pendant plusieurs jours; qu'ils rougis-

27t) SYMPTO.MATOLOGIE.

sent et se perforent. Alors, un travail ulcéraîif convertit en orifice fistuleux l'ouverture de sortie du pus ; mais si tel est le seul et unique terme vers lequel puissent tendre les phénomènes locaux, ils ne sauraient y parvenir sans s'accompagner d'une réaction générale caractérisée par les frissons, la soif, une fièvre intense, une abolition complète de l'appétit. On saisit l'influence simultanée qu'exercent sur une région depuis longtemps malade et sur une constitution déjà épuisée, des troubles d'un ordre pareil. L'inflammation allumée à la superficie d'un foyer purulente, et localisée à son pourtour tant qu'elle est un besoin pour la sortie du pus, s'étend ensuite au tissu cellulaire profond, dont l'état physiologique a été, de longue date, rendu douteux par le contre-coup de l'affection articulaire. Alors la suppuration s'établit dans toute la longueur du trajet suivi par l'abcès.

La persistance dans l'action phlegmasique locale entretient les symptômes fébriles; et réciproquement ceux-ci prolongent la durée de la suppuration.

Une sécrétion abondante de pus fluide, fétide, contenant des détritus osseux, des flocons de matière tuberculeuse, laissant échapper par bulles les gaz dont il est mêlé; une tension douloureuse des parties qui avoisinent le trajet fistuleux; une rougeur et une chaleur notables des téguments qui bordent son orifice ; une fièvre ardente, voilà donc le cortège des symptômes qui suivent l'ouverture spontanée des abcès ossifluents. Eh bien , quelque acuité qu'ils revêtent, quelques puissantes causes d'aggravation qu'ils portent en eux, il est ordinaire d'observer que ces symptômes s'amendent au bout d'un ou de deux septénaires, et qu'ils sont suivis d'une amélio-

PÉIUODE TLHMINALE. 277

ration sensible dans l'état local et dans l'état général. Trop souvent cette rémission n'est que temporaire. La sécrétion purulente persiste; si le trajet fistuleux n'est pas direct, lesanfractuosilés qu'il présente retiennent le pus, qui y séjourne au lieu de s'écouler au-dehors. Ces clapiers ramènent de temps à autre un redoublement de fièvre, puis s'ouvre la série des phénomènes qui caractérisent l'infection putride : fluidité extrême, odeur acre et fétide de la suppuration , fièvre continue présentant chaque soir un redoublement, inappétence absolue, désordres digestifs, diarrhée colliquative, amaigrissement, sécheresse et coloration terreuse de la peau, œdème malléolaire; tels sont les graves désordres qu'on voit apparaître, et qu'explique une intoxication véritable par résorption des matières purulentes en putréfaction.

Terminaisons.

A. Mort, — Si la progression d'accidents aussi graves que ceux qui viennent d'être exposés ne se relâche pas de la rapidité sous laquelle nous l'avons présentée, on comprend qu'elle conduise fatalement le malade au tombeau. L'œdème limité d'abord aux malléoles, envahit l'étendue des membres inférieurs. Des sueurs profuses se déclarent; elles amènent le marasme, et la mort ne se fait pas attendre.

Une complication qui, dans les circonstances, entre toutes, défavorables cii nous nous plaçons, précipite fréquemment la terminaison, consiste dans l'existence de tubercules pulmonaires parvenus déjà à leur complet ramollissement.

B. Gnérison. —On le voit, la principale, la plus pressante cause de mort dans la coxalgie, tient à la formation de vastes collections purulentes communiquant avec le centre articulaire, et venant s'ouvrir à la superficie de la cuisse. Mais, outre qu'un traitement approprié est susceptible de conjurer une partie des dangers inhérents à la migration du pus osseux, on aurait tort de désespérer, même en face d'altérations très-prononcées dans l'article. « La science, dit M. Maisonneuve (1), possède des faits de » guérison obtenue dans les circonstances les plus graves. » Larrey (2) a laissé plusieurs observations de ce genre propres à soutenir le courage du chirurgien.

Dans un de ces cas il s'agissait d'une coxalgie dans laquelle, non-seulement les surfaces osseuses étaient en suppuration, mais que comphquait une perforation de la cavité cotyloïde.

Malgré la coexistence d'une affection plus grave des vertèbres, la nature avait commencé dans l'articulation coxale un travail de réparation.

Voici un autre exemple encore plus complet de désordres qui eurent une issue favorable, malgré le degré extrême de leur gravité.

(1) Maisonneuve, loc» cit.., p. 258.

(2) Larrey, Clinique chirurgicale.

l'tiUUDE TEUMINALE. 27i)

Coxalgie avec destruction presque complète de la tête fémorale et altérations profondes du rebord cotyloïdien. — Abcès par congestion. — Déviation simulant une luxation spo7ita7iée. — Guérison.

(Larrey, Mémoires et campagnes, p, 412 à 417.)

Mademoiselle Constance D est d'une constitution

scrofuleuse et rachitique par hérédité. Cette jeune personne, que nous avons suivie pendant le cours de sa maladie, éprouva au moment de son entrée dans l'adolescence, et peu de temps après avoir été vaccinée, des douleurs assez vives dans la région de larticulation iliofémorale droite, et à celle du coude gauche, avec des symptômes annonçant un engorgement aux viscères abdominaux et une affection pernicieuse. On employa divers moyens qui dissipèrent par degré les symptômes; mais les douleurs de l'articulation augmentèrent , la jambe devint plus longue que celle du côté gauche, ses mouvements s'affaiblirent graduellement; elle se rétracta sur la cuisse et bientôt celle-ci sur le bassin, de manière à ce que le membre ne pouvait plus être ramené à sa rectitude naturelle.

La malade et ses parents ne voulurent permettre aucune application pendant cette première période ; en sorte que le mal alla en augmentant d'une manière progressive. Il se manifesta peu de temps après, derrière le trochanter et vers le miheu de la fesse^ une tumeur molle ovoïde fluctuante, sans douleur, sans changement de couleur à la peau ; cette tumeur s'accrut graduellement. Une fièvre toute symptomatique se déclara, et l'abcès, après

280 SYMPIOMATOLOGIE.

avoir parcouru ses périodes ordinaires, s'ouvrit spontanément. D'après le rapport des parents il sortit de cet abcès environ une pinte de pus grisâtre mêlé de flocons épais et blanchâtres.

Cette ouverture spontanée fut suivie de symptômes alarmants, d'une maigreur extrême, et l'on s'attendait d'un moment à l'autre à voir périr la malade, qui cependant résista aux accidents qui se succédèrent; enfin on me fit appeler peu de temps après cette époque fâcheuse de la maladie: c'était en l'an 1810.

L'état de roideur et de flexion permanente où je trouvai l'extrémité malade, me permit à peine de la mettre en rapport avec celle du côté opposé pour en connaître la différence. La première était d'un demi-pouce plus courte que l'autre. Plusieurs médecins qui avaient vu cette jambe malade avant et après l'ouverture de l'abcès, avaient affirmé qu'il y avait luxation spontanée; que la tête du fémur étant sortie de sa cavité, il ne restait plus rien à faire. C'est ainsi que tous les malades de ce genre, arrivés à la troisième période de la maladie, sont condamnés à périr. J'aflirmai qu'il n'y avait pas de luxation. L'introduction d'une sonde dans la plaie me fit découvrir une carie étendue dans les pièces articulaires, ce qui confirma mon jugement.

Sans perdre de vue l'affection locale, je prescrivis les anti-scorbutiques associés au quinquina ou à l'opium, selon les circonstances, ainsi que leslimiments joints avec la teinture alcoolique de cantharides fortem^ent camphrée. Des linges fins fenêtres, enduits de styrax, furent placés sur les plaies, et des compresses de flanelle sur le tout. J'ordonnai, en outre, un réqiine nourrissant et tonique.

PÉIUODIÎ TEIIMINALE. 281

L'état de la malade s'améliora bientôt sensiblement, et le même traitement, convenablement modifié suivant les indications qui se présentaient, fut continué pendant l'espace d'une année.

Durant ce temps, plusieurs collections purulentes se formèrent dans des points plus ou moins éloignés de l'articulation; on en facilita le dégorgement par mon conseil, à l'aide de la potasse caustique qu'on appliqua sur les points les plus fluctuants de ces abcès. Plusieurs petites parcelles osseuses sortirent de la plaie tistuleuse primitive. La suppuration de toutes celles qui résultaient de l'ouverture des abcès, devint peu à peu de meilleure nature; au lieu de la terminaison funeste à laquelle on s'attendait, la petite malade reprit des forces ; les fonctions digeslives, dérangées par un flux diarrhéique, habituel se rétablirent graduellement.

Aux frictions avec la teinture de cantharides, je substituai l'application d'une série de moxas dans les intervalles séparant les plaies fisluleuses et sur toute l'étendue de l'articulation coxo-fémorale. Cinq à six mois après, la malade se trouvant mieux, on discontinua l'emploi du moxa et l'on revint à l'usage du liniment irritant précité. On continua les mêmes pansements ainsi que les anti-scorbutiques dépuratifs, comme on l'avait fait jusqu'alors.

Le 5 août 1817, époque où j'ai revu pour la première fois depuis mon départ pour l'armée, en 1812, cette demoiselle (actuellement âgée de seize ans), j'ai trouvé les plaies cicatrisées, le membre dans une rectitude parfaite, mais raccourci d'environ 1/'2 pouce; le trochanter, dans la ligne de rapport avec le genou, beaucoup plus

282 SYMPTOMATOLOGIE.

élevé que l'autre; le pied est plus petit d'un tiers que celui du côté opposé.

On ne peut se rendre raison d'un tel raccourcissement qu'en l'attribuant à la destruction complète de la tête du fémur par la carie, et à l'agrandissement de la cavité cotyloïde. Ces deux parties osseuses ont éprouvé ensuite un travail de cicatrisation , dont le résultat a été l'éburnation de l'une et de l'autre au point de leur contact. Le petit moignon formé par l'extrémité du col du fémur s'est probablement mis en rapport avec la paroi supérieure de la cavité cotyloïde profondément entamée par la carie. Il résulte de cet heureux effort de la nature que la cuisse exécute des mouvements en tous sens sur le bassin. Cette jeune personne marche sans béquilles à l'aide d'un chevalet de fer de quatre pouces et quelques lignes de hauteur adapté au soulier.

Il se peut, circonstance à la vérité très-rare, que la détersion du foyer finisse par être complète.

Tout au moins faut-il se souvenir que les abcès ossifluents ont une gravité subordonnée à l'abondance du pus qu'ils ont fourni, et aux sinuosités du trajet qu'ils se sont frayé.

Entîn on doit compter toujours avec la tendance si accusée de la coxalgie aux exacerbations et aux rémittences, aux saccades dans la marche. Il est donc possible que l'économie profite de ce qu'ont de favorable les conditions pathologiques dans lesquelles elle se trouve , et qu'elle échappe encore aux funestes conséquences de l'intoxication putride.

Alors, ce qu'il y a de plus probable, c'est que, abandonnée à son évolution naturelle, la lésion fera plus

ANATOMIL PAllIOLOGinUE. 280

tard un progrès nouveau. Aux dépens du tissu des parties articulaires, la sécrétion du pus augmentera. Un temps viendra que le ligament capsulaire dilacéré sera réduit à d'inutiles lambeaux, que le rebord cotyloïdien sera résorbé par la carie; ou bien que la tête du fémur, si elle n'est pas détachée de son col et flottante dans l'article, sera réduite des deux tiers de son volume. Alors, sous l'influence de quelque brusque contact, si tant est que l'organisme résiste jusqu'au jour de l'accident, les débris de la tête fémorale pourront être chassés hors de leur cavité naturelle.