ARTICLE V

PÉRIODE d'état.

Aux douleurs erratiques, à la roideur des mouvements, à la claudication légère qui décèlent le début de la coxalgie, succèdent les violations de longueur et de direction du membre, dont le mécanisme et plus encore la cause viennent d'être, de notre part, l'objet d'un attentif examen. Couronnement de troubles initiaux vagues et mal déïnis, ces déformations signalent le passage de la maladie à sa période d'état.

Elles ont, nous l'avons vu, une signification des plus importantes. Résumées en deux groupes nettement tranchés, elles répondent à deux ordres d'altérations parfaitement distinctes, et sont, dès les premiers temps de leur apparition, de nature à éclairer sur le siège précis de la lésion articulaire. Cette différence de siège, qui, dès le commencement , imprime aux déviations une physionomie si opposée, ne saurait, on le comprend, rester sans influence sur la modalité de la période qui suit.

Plus légitimement encore qu'à leur période initiale, la coxalgie capsulaire et la coxalgie osseuse méritent, durant leur période d'état, d'être séparées. Il est loisible de les voir progresser pour ainsi dire côte à côte, et arriver, chacune par sa voie propre, avec un appareil symptomatique spécial, dans un laps de temps qui n'a rien de précis, à un résultat commun : la guérison ou bien la formation du pus.

Les douleurs vagues avec prédominance au genou, et

232 SYMPTOMATOLOGIE.

la claudication légère, voilà les symptômes qui précèdent la période d'état. L'élongation ou bien le raccourcissement du membre et leurs conséquences sont les symptômes qui la signalent. Sauf les cas exceptionnels où la lenteur extrême de l'évolution morbide laisse, plusieurs années consécutives, les altérations dans un état stationnaire, la guérison ou bien la suppuration la terminent.

Etudions donc dans Tune et l'autre forme de la maladie les manifestations qui constituent cette période délimitée avec précision.

I. — COXALGIE CAPSULAIRE. — SYMPTÔMES LOCAUX ET GÉNÉRAUX. MARCHE, DURÉE, TERMINAISONS.

§ I. — ■ SjmptÔEiies locaux.

Un caractère remarquable de la coxalgie qui débute par les parties fibreuses consiste dans Vexacerbation rapide des douleurs, et dans le degré d'acuité extrême auquel elles ne tardent pas à parvenir. Aux souffrances du début, fugaces et disséminées dans toute la longueur du membre , à la douleur plus vive localisée au genou, constituant à la marche une entrave plutôt qu'un obstacle absolu, succèdent des douleurs véritablement intolérables.

A l'opposé de Brodie qui réservait pour les lésions osseuses le triste privilège d'exciter les souffrances les plus violentes, nous avons pu maintes fois constater que c'est à l'état inflammatoire de l'appareil ligamenteux que ce privilège appartient. Les douleurs qui surviennent alors

PÉKIODE d'état. 233

peuvent être, k proprement parler, martyrisantes. Le mouvement le plus limité, la secousse la plus légère, le moindre attouchement, les exaspèrent au point d'arracher des cris aux malades. îl en est qui, saisissant leur cuisse à deux mains, et en proie à une anxiété des plus cruelles, cherchent à assurer pour leur jointure une bienfaisante immobilité. D'autrjcs, impatients de tout contact, repoussent leurs couvertures et conservent au lit les attitudes les plus bizarres. On a cru reconnaître une corrélation entre le degré d'intensité de la douleur et les causes diverses, la rapidité de la marche, les périodes successives de la maladie. Sans prétendre que ces données théoriques trouveraient en clinique une précise application, on peut dire que l'acuité de la douleur se modèle sur celle du travail phlegmasique dans l'appareil ligamenteux. Et l'on comprendra sans peine la rapidité de son exacerbation, si l'on ne perd pas de vue cette considération anatomique sur laquelle nous avons insisté, savoir : que doublé sur ses deux faces du tissu cellulaire dont il est lui-même un dérivé, l'appareil ligamenteux est de toutes parts traversé par les couches cellulaires qui s'insinuent entre les faisceaux de fibres dont il se compose ; que l'inflammation s'allume de prime abord (fait qui d'ailleurs échappe à l'investigation) dans la couche périarticulaire, dans la capsule fibreuse proprement dite, ou bien dans la surface synoviale qui double sa paroi profonde : ces trois éléments de l'appareil ligamenteux, distincts, mais rendus solidaires autant par leurs connexions que par leur nature, ne peuvent manquer bientôt de prendre une part commune à l'influence pathologique. Et si c'est tous à la fois qu'ils tombent sous

234 SYMPTOMATOLOGIE.

le coup de cette influence, il faut avouer qu'elle trouve en eux des conditions singulièrement favorables à sa progression. Voilà pourquoi dans la coxalgie capsulaire la douleur s'élève avec promptitude à une excessive violence.

Une autre conséquence du même principe anatomique est celle-ci : que primitivement ou consécutivement, le tissu cellulaire qui enveloppe l'articulation s'enflamme; par contiguïté , celui qui remplit les espaces intermusculaires, puis celui qui sert de gaine aux faisceaux charnus, participent à sa tuméfaction. Nous sommes conduits ainsi à l'énoncé et à l'interprétation de deux phénomènes : y empâtement de la région, et la perturbation de r action musculaire.

Cet engorgement lent et progressif du tissu cellulaire contribue aux déformations que présente la hanche ; il exagère l'apparence des unes et atténue celle des autres. C'est pourquoi il importe de préciser la marche de ses envahissements. Sans entrer à cet égard dans des détails surabondants, nous dirons que, partie de la couche cellulaire périarticulaire, la tuméfaction se propage à la gaine du psoas iliaque , trouve des masses adipeuses qu'elle gagne, et envanit le pli de l'aine. C'est, en un mot, vers la région inguinale que tend d'abord à se porter cet œdème inflammatoire, s'il se prend à cheminer du centre vers la périphérie. Plus tard il envahit le pourtour du fémur à sa partie supérieure.

Assez souvent il arrive que l'œdème inflammatoire des couches cellulaires étendues entre les parties molles de la région dépasse les proportions d'un simple phlegmon. Dès les premiers temps de la maladie, on voit se produire

PÉRIODE d'état. 235

des collections purulentes dont la marche aiguë est la conséquence du degré même de l'acuité que revêt la forme de la maladie.

Ces abcès que Gerdy a qualifiés de circonvoisins procèdent d'ordinaire des parties centrales vers les parties périphériques. Ils fournissent un pus phlegmoncux, et offrent tous les caractères des abcès chauds. Nous aurons occasion d'insister sur les conditions de leur évolution et sur les dangers inhérents à leur présence.

Le tissu musculaire peut être épargné; cependant il n'est pas à l'abri du travail pathologique; mais il s'en faut que cette dernière condition soit indispensable pour que ses fonctions s'altèrent grièvement. La tuméfaction des gaines musculaires, l'attitude vicieuse à laquelle le membre est réduit, les douleurs excessives dont l'appareil ligamenteux enflammé est le siège, suffisent à expliquer les perturbations fonctionnelles dont on voit alors les muscles pelvi-fémoraux devenir le théâtre.

Rien n'est moins rare, au moment des douleurs les plus vives, que des contractions spasmodiques, qui, en dépit des efforts du malade, agitent sa cuisse et exaspèrent ses souffrances. Inhabile en pareil cas à trouver par lui-même l'immobilité qu'il souhaite , il confie à ceux qui l'entourent le soin de maintenir son membre dans la fixité.

Les douleurs atroces qui excitent l'action des muscle^^ jusqu'à provoquer leur contraction indépendamment de la volonté, les contractions qui exaspèrent cruellement la douleur : ces deux signes semblent enchaînés l'un à l'autre par un fatal rapport de causalité.

Dans la coxalgie capsulaire, ils s'observent à une

236 SYMPÏOMATOLOGIE.

époque encore peu éloignée des accidents initiaux. Nous les verrons d'autre part apparaître dans des circonstances différentes , et couronner, dans des coxalgies qui ont débuté par les os, de longues années de souffrances. Estce à dire que leur cause, que leur explication, que leur valeur diagnostique ne soient pas toujours identiques avec elles-mêmes? Loin de là : ils proviennent des lésions du tissu fibreux; leur avènement indique que primitivement ou secondairement le tissu fibreux est affecté.

En même temps que le travail phlegmasique s'étend des parties centrales vers les parties périphériques, et se traduit par les symptômes ci- dessus énumérés, il étend ses limites en sens inverse et intéresse le centre articulaire lui-même. Subordonnée à la franchise de son acuité, sa propagation rencontre d'un côté comme de Tautre les conditions les plus favorables; et c'est ainsi que l'état congestif inflammatoire de la synoviale détermine bientôt une hypersécrétion qui constitue Vépanchement.

Au chapitre de l'anatomie pathologique, nous reviendrons sur les caractères spéciaux de l'épanchement dans la forme morbide qui nous occupe. Quant aux troubles dont l'origine lui a été imputée, nous avons discuté avec assez de développements les opinions émises sur ce sujet, et nous avons formulé la nôtre dans des termes assez explicites pour être dispensés désorm^ais d'y insister beaucoup. Gardons-nous cependant de passer outre sans faire connaître la part que nous croyons revenir à l'épanchement dans l'accentuation des manifestations symptomatiques.

Sur ce point, il faut en convenir, la science est pauvre

PÉRIODE d'état. 237

d autopsies; mais procédant par analogie, rappelons trois des faits qui ont été établis plus haut.

1° Des examens nécroscopiques dont la description se lit dans les auteurs, aucun ne nous a donné la preuve que l'épanchement ait produit l'expulsion de la tête fémorale hors de sa cavité.

T Dans les injections pratiquées directement dans la capsule par M. Parise (1), « à mesure que le liquide » remplit la capsule, on a vu le fémur se fléchir sur le » bassin, jusqu'à ce que la capsule étant fortement dis- )) tendue, le fémur soit invariablement ramené et fixé » dans une position telle que son corps forme avec le » plan du défroit supérieur du bassin un angle aigu de » 30 degrés environ, et avec le plan horizontal sur lequel » le bassin est fixé un angle de 30 à 35 degrés. »

En outre, si lorsqu'on pratique l'injection (2), « le » fémur est dans une abduction légère, le bourrelet » cotyloïdien forme une sorte de soupape qui s'oppose » à l'entrée du liquide dans le cotyle, et par conséquent » à la séparation des surfaces articulaires. »

3° L'abduction légère est précisément la position acquise par le fémur dès les premiers temps de la maladie.

Ajoutons, avec Bonnet, de Lyon (3), d'abord « qu'une )) capsule articulaire distendue par une injection forcée » prend une forme globuleuse et multilobée qui dépend » de l'étendue variée des diverses parties de cette mem- » brane entre les os, et des renforcements fibreux qui la

(1) Parise, loc, cit., p. 25.

(2) Idem, ibid., p. 23.

(3) Bonnet, Traité des maladies des articulations, t. f, p. 60.

238 SYMPTOMATOLOGIE.

» doublent de distance en distance. » Ensuite que « tant » que la cavité articulaire a son maximum de dilatation » et de capacité, les rapports qu'ont pris les os ne peuvent » être changés. »

Souvenons-nous de la remarque si judicieuse des frères Weber, qui signalent la partie interne de la capsule comme la portion de ce manchon douée de la plus grande laxité et de la moindre résistance ; et concluons que l'épanchement consécutif à l'inflammation de la surface synoviale qui tapisse le ligament tend à s'accumuler du côté qui se laisse le plus aisément distendre : c'est-à-dire au niveau des points faibles que présente en dedans la capsule orbiculaire; qu'il contribue à la distension des fibres ligamenteuses avec une énergie proportionnée à son abondance ; qu'en raison encore de son abondance, il maintient plus solidement dans la position réciproque qu'elles ont acquise les surfaces diarthrodiales; enfin, que la pression en tous sens du liquide, en s'exerçant sur la surface extérieure du bourrelet cotyloïdien, a bien le résultat annoncé par Boyer : celui de maintenir dans une connexion plus intime, dans un contact plus serré, les parties articulaires, et de s'opposer à la pénétration de quelque fluide que ce soit dans l'interligne de leurs surfaces de glissement.

En résumé : empâtement de la face interne du membre; par suite de l'accumulation de la synovie au côté interne de la capsule; exacerbation des douleurs par suite des tiraillements que subissent les faisceaux fibreux distendus ; accentuation de la position vicieuse : tels sont les phénomènes dont l'épanchement est capable, et par lesquels son existence se trahit.

PÉRIODE d'état. 239

Les symptômes dont nous venons de tracer l'esquisse, et qu'en dehors de toute lésion osseuse, la lésion des parties molles articulaires suffit à produire et à expliquer, ne se manifestent point sans retentir d'une manière frappante sur la fonctionnalité du membre malade.

Il est avant tout un phénomène dont la riianifestation initiale remonte au début de l'affection, et qui ne tarde pas à se prononcer davantage. Soigneusement étudié par Brodie {!), il est destiné pendant le cours delà maladie à subir des modifications fondamentales : c'est un changement dans la forme de la fesse.

Dès les premiers temps de la maladie, suivant Brodie, on reconnaît une tuméfaction vasque de toute la réofion ; et, suivant M. le professeur Nélaton (2), le pli de la fesse présente une élévation légère. Toujours est-il que cette tuméfaction de la région fessière s'observe surtout à la période d'état de la coxalgie capsulaire, en concomitance avec des accidents inflammatoires aigus. Elle est due à la propagation aux couches cellulaires de cette région, de l'œdème des couches profondes qui avoisinent l'articulation malade, et coïncide en général à un empâtement de toute la partie supérieure de la cuisse. Plus tard, lorsqu'à l'état franchement aigu succède un état subaigu ou chronique, cet excès de volume fait place à un dépérissement véritable de la fesse, caractérisé par une flaccidité, un aplatissement, une élongation apparente. Nous donnerons tout à l'heure l'explication de cette transformation ultime.

(1) Brodie, Traité des affections articulaires, p. 106.

(2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 265.

2Z|0 SYMPTOMATOLOGIÊ.

La saillie que présente la région fessière et Félévation du pli fessier reconnaissent encore une cause autre que la tuméfaction du tissu cellulaire, laquelle manque de constance. Il faut tenir compte en effet de la position acquise par le fémur, et de la projection en arrière que l'abduction, la rotation externe et la demi-flexion impriment au grand trochanter.

En tout état de cause, cette déformation est tout à fait subordonnée, et au degré de l'état pblegmasique, et à celui de la déviation.

hsi position vicieuse^ vers laquelle le fémur commence à être sollicité dès les premières atteintes subies par l'appareil ligamenteux, suit une progression dont nous avons plus baut expliqué le mécanisme (1). On a vu l'inflammation éveiller dans le tissu fibreux la contractilité que son état pbysiologique maintenait latente ; la contractilité produire par degrés le raccourcissement des faisceaux ligamenteux ; et ce raccourcissement entraîner le fémur dans la position déterminée qui a été décrite. D'autre part, ne venons-nous pas de dire que Tépanchement avait pour conséquence de fixer les surfaces articulaires dans les rapports réciproques qu'ils ont acquis, de river en quelque sorte le membre dans l'attitude morbide qu'il a prise? Et si l'action de l'épaDchement outre-passait cette limite, son résultat immédiat serait d'accroître encore le degré de la déviation. Eh bien, l'effet de ces influences combinées concorde avec celui que provoque une injection forcée dans la capsule orbiculaire. La flexion de la cuisse arrive à ce point, que le sinus de

(1) Voyez page 164 et siiiv.

PÉRIODE d'état. 2U

l'angle formé par le corps du fémur et le plan du détroit supérieur du bassin, se rapproche sensiblement de oO degrés. La fixité de cette position a pour conséquences une augmentation dans la déviation pelvienne et dans l'inflexion vertébrale. Et ce double phénomène a pour indice un abaissement plus considérable de l'épine iliaque antéro-supérieure, et une exagération dans Tapparence de l'allongement.

C'est l'enchaînement et la simultanéité de ces actions complexes qui ont fait croire à une luxation commençante; à l'expulsion, à la chute de la tête du fémur. Rien n'est moins loin pourtant de l'exacte acception des faits.

La véritable modification qu'oifrent les conditions physiques dans lesquelles se trouvent les parties articulaires, consiste dansfimmobilisation absolue de leurs surfaces de glissement; de sorte que la perversion des fonctions du membre se change en une abolition complète de sa mobilité propre. Ce signe est important, car il est de nature à fournir, sur le degré des désordres articulaires, un précieux élément de diagnostic.

Pour ne pas se méprendre sur la réalité de l'abolition fonctionnelle dans l'articulation malade, il faut soigneusement distinguer si les mouvements qu'on s'efforce d'y provoquer et que l'on paraît obtenir, n'ont pas pour siège effectif l'articulation coxo-fémorale du côté opposé; ou les dernières vertèbres lombaires. Avec cette prévention, et avecla précaution d'immobiliser solidement le bassin, on arrivera sans grande peine à un examen fructueux.

Conséquence de l'immobilité prolongée, le volume du membre finit par présenter luie diminution. Elle porte sur

F. MARTIN ET G0LL1M- AU. j. G

•2/Ï2 SYMPTO?Jz\TOLOGIE.

la partie inférieure de la cuisse; et M. Maisonneuve (1) n'a pas omis de différencier la diminution apparente de volume due simplement au relief de la partie supérieure tuméfiée du membre, d'avec la diminution réelle, signe de l'atrophie musculaire causée par l'inaction. Ceile-ci vient se montrer longtemps après la sédation des accidents inflammatoires; elle se reconnaît à la gracilité du membre dont la tuméfaction diffuse a pu faire place à un état lardacé du tissu cellulaire.

Vers les mêmes temps, on voit s'effectuer dans le volume de la région fessière la dernière transformation dont nous avons parlé. L'atrophie détermine en elle une flaccidité qui lui donne une apparence d'aplatissement et d'élongation. La constatation de ces derniers symptômes est l'indice d'une complète chronicité. C'est dire que leur apparition n'a rien de nécessaire, et que son époque reste entièrement subordonnée aux individualités morbides.

§ IL ■— ' Symptôanes géEîéraux.

ici, rien d'absolu. La coxalgie capsulaire peut parcourir les diverses phases de son évolution sans presque allumer de réaction fébrile. Ceci n'est point la règle habituelle.

Elle peut se dissimuler derrière le cortège très-grave des troubles généraux dont s'accompagnent les phlegmasies profondes. Les frissons prolongés, les vomissements, une fièvre et une soif ardentes, le délire ne sont pas étrangers à ses débuts. Alors elle progresse avec une rapidité extrême. L'instructive observation communiquée par

(1) Maisonneuve, loc. cit., p. 112.

PÉRIODE d'état. 2/13

M. Nalhalis Guyoi à M. Maisonneuve (1) en est un remarquable exemple. Les cas semblables répondent à une exception.

D'une manière générale, pendant la période d'état de la coxalgie capsulaire, l'organisme n'échappe pas à des perturbations d'ensemble. Et l'on comprend du reste que les progrès d'un travail phlegmasique ne puissent s'accomplir, que les douleurs violentes dont nous avons parlé ne puissent atteindre leur apogée, sans allumer une réaction fébrile plus ou moins intense. D'ordinaire la fièvre affecte le lype continu, ou le rémittent. Rien déplus fréquent que de voir aux heures du soir ou de la nuit, alors que les douleurs, par leur recrudescence, tourmentent plus violemment les malades, survenir dans le pouls une accélération nouvelle. Le sommeil fuit, l'appétit se perd, les forces s'épuisent. Enfin, suivant les conditions les plus variées, et qui se modifient elles-mêmes avec l'individu, avec l'âge, avec le climat, et aussi, disons-le de suite, avec les errements de la thérapeutique, ces manifestations générales ou s'aggravent, ou s'atténuent jusqu'à disparaître complètement et laisser l'observateur en présence do troubles strictement locahsés à l'articulation coxale.

§ III. — Marche. ISisrée*

Ce que nous venons de dire le donne à pressentir : la marche et la durée des accidents propres à la période d'état de la coxalgie capsulaire sont essentiellement variables. Ils peuvent, ainsi que l'a judicieusement fait ob-

(1) Voyez page 4/10, obs. ÎII.

2/i/| SYMPTOMATOLOGIE,

server Dzondi (1), rester longtemps stationnaires, ou bien amener en quelques semaines la désorganisation de Tarticîe. Sur ce sujet, les auteurs ne manquent pas d'énumérer un très-grand-nombre de raisons. Ils reconnaissent à chacune d'elles une part plus ou moins active dans l'accélération inopinée que la progression des phénomènes se prend à affecter parfois. Leurs assertions, il fiiut le reconnaître, ne reposent pas toujours sur de solides démonstrations, ou sur des faits bien authentiques.

Avec une méthode plus sévère, M. Maisonneuve (2), dans son excellente thèse, prend le soin de classer selon leur ordre d'importance les influences propres à précipiter la durée de la maladie. Au premier rang, il place les violences traumatiques; au second, la constitution pléthorique du sujet. Sans contredit, une action phlegmasique étant produite, de pareilles conditions, surtout réunies, se prêtent admirablement à ce qu'elle affecte une forme suraiguë.

Incessamment préoccupés de l'idée de luxation, et regardant l'expulsion de la tête fémorale hors de sa cavité comme le terme inévitable de la coxalgie, certains auteurs ont avancé que le jeune âge avait sur la rapidité de la progression des phénomènes une influence particulière. Le motif allégué est que, pendant l'enfance , la cavité cotyloïde offre une profondeur comparativement moindre que lors de l'âge adulte. Dans l'esprit de ces auteurs, probablement, l'épanchement aurait, pour chasser la tête fémorale au delà du rebord cotyloïdien, à triompher chez

(1) Dzondi, Ârch. gên, de mc'cL, 2^ série, t. TV, p. 311,

(2) Maisonneuve, toc. ri^,p, 153.

PÉIUODE D'ÉTAT. 2/15

l'enfant d'une résistance moins considérable. La réfutation que nous avons opposée à une semblable doctrine sur le mécanisme de la luxation, nous aiderait à faire justice d'une opinion pareille si l'observation clinique ne donnait, du contraire, des preuves surabondantes. Tous ceux qui ont suivi avec quelque assiduité les services hospitaliers consacrés à la chirurgie de l'enfance, savent que plusieurs années peuvent se succéder sans que le môme lit cesse d'être occupé par le même malade qu'on retrouve chaque jour languissant et comme voué à perpétuité à un état pénible et presque stationnai re.

■ Les observateurs attentifs n'ont point laissé échapper une remarque importante. Dans un tableau delà coxalgie, ce trait mérite le prem.ier plan : c'est que les aiTÔls, les rétrocessions, les progrès nouveaux, viennent tour à tour et périodiquement relever et abattre l'espoir du patient et du chirurgien. Tel est, en etfet, le critérium qu'offre la marche de l'affection qui nous occupe. Juste pour la coxalgie osseuse, comme pour la coxalgie capsulaire, cette observation conserve sa place aux diverses périodes de Tune comme de l'autre forme.

Ces oscillations dans le processus morbide ont une cause qui nous échappe. Elles s'accomplissent sans qu'on puisse invoquer pour leur explication aucune circonstance appréciable.

Enfin, l'ensemble de symptômes que nous avons décrit sous le nom de période d'état de la coxalgie capsulaire, offre en général dans son évolution une lenteur qui justifie la dénomination de période, à laquelle nous nous sommes arrêtés.

2àQ symptomatoloctIe.

§ IV. — TerEiîinaSsoHs.

Quoi qu'il en soit de l'acuité extrême des souffrances, du degré prononcé des déviations, et de l'évidence apparente de l'allongement qui caractérisent la période d'état de la coxalgie capsulaire, sa terminaison peut encore être heureuse.

Les lésions sont de nature inflammatoire ; elles peuvent, à la faveur d'un temps d'arrêt ou de rétrocession, entrer dans une voie de résolution franche.

Un amendement dans la douleur, puis sa sédation complète ; une détente du membre dont le degré de flexion et de rotation externe diminuent; le redressement consécutif du bassin, et le retour des deux talons vers le parallélisme, tels sont les phénomènes qui annoncent de la part de l'organisme cette avantageuse tendance. La persistance de l'empâtement et de l'engourdissement du membre, cefle d'un certain degré de rotation en dehors constituent le double indice d'une incomplète résolution.

Nous insisterons de nouveau au chapitre du traitement sur ces différents faits ; nous nous bornons à signaler pour le moment leur éventuahté naturefle.

Par malheur, il s'en faut bien que la rétrocession des accidents puisse toujours être définitive. Insidieuses haltes dans les progrès de la lésion, ces temps d'arrêt sont trop souvent suivis d'une recrudescence inflammatoire inaccoutumée. Qu'arrive-t-il alors ? Les parties articulaires qui jusque-là avaient échappé aux désorganisations, y participent; et les extrémités osseuses, parles perturbations spéciales de leurs rapports, se prennent à déceler les premières atteintes des altérations qu'elles subissent.

PÉUIOUi: D ÉTAT. 2^7

L'envahissement du tissu osseux par le travail phlegmasique se trahit par les phénomènes dont nous avons donné la description à propos des débuts de la coxalgie osseuse.

Le passage de la première forme à la seconde entraîne donc une révolution s^raduelle dans les manifestations symptomatiques. Celles de la seconde forme finissent par occuper le terrain.

Bref, consécutifs aux lésions et aux symptômes de la coxalgie capsulaire, ou bien développés d'emblée dans le tissu osseux des extrémités articulaires, les lésions et les symptômes de la coxalgie osseuse ne tardent pas à entrer dans leur période d'état. Primitifs, ils y gardent une pureté plus grande ; c'est sous cette acception et à ce point de vue qu'il convient tout d'abord de les étudier.

II. — COXALGIE OSSEUSE. SYMPTÔMES LOCAUX ET GÉNÉRAUX. MARCHE. DURÉE. TERMINAISONS.

§ I. — Symptômes loeaos.

L'acuité promptement acquise parle sjm^làme douleur donne aux débuts de la coxalgie capsulaire un éclat qui manque à ceux de la coxalgie osseuse.

«On pourrait croire, dit M. Maisonneuve (1), que l'in- » tensité de la douleur est liée à l'altération des os, il n'en » est rien. Les observations nous montrent des altéra- )) tiens débutant par les parties osseuses, ayant même » produit des désordres considérables sans que le malade » eût éprouvé aucune douleur; tandis que d'autres fois,

(1) Maisonneuve, loc. ait-, p. 104.

2/i8 SYMPTOMATOLOGIE.

» sans qu'il paraisse y avoir encore de désordres notables, » la douleur est extrêmement vive. » Cette remarque pleine de justesse vient confirmer deux observations que nous avons faites : celle d'une corrélation existant entre les souffrances les plus violentes et des lésions strictement limitées à l'appareil ligamenteux; celle d'enfants continuant leurs jeux avec leur gaieté et leur activité accoutumées, bien que déjà atteints de claudication. Elle trace de suite entre le caractère revêtu par la douleur dans la première forme, et celui qu'elle affecte dans la seconde, une distinction assez tranchée pour constituer un élément de diagnostic. Autant, en effet, la douleur est vive, aiguë, immédiate dans la coxalgie capsulaire, autant elle est tardive, sourde,^ indéterminée dans la coxalgie osseuse. On peut dire que dans la première forme elle coïncide aux déviations du membre, tandis qu'elle ne leur est que consécutive dans la seconde. Aussi, pour ne point nous départir de cette expression rigoureuse d'une vérité générale, avons-nous dû, dans la description de la période initiale, suivre les déviations de la coxalgie qui débute par les os, à un degré plus prononcé, avant de faire entrer cette forme de la maladie dans sa période d'état. Ici, l'action musculaire qui intervient de suite, et qui commence à se pervertir, du moment où le rebord cotyloïdien ramolli se prend lui-même à se déprimer, est à nos yeux l'agent principal de la déformation, et renferme l'explication de son accentuation rapide. La douleur ne vient que secondairement. Encore est-iî que la nature spéciale de la lésion osseuse qui engendre la douleur, exerce sur l'époque de son apparition une influence qu'elle conserve sur son caractère et sur le degré de son

PÉlilODE d'ÉIAT. 249

intensité, pendant toute la duvéo de la période qui nous occupe.

Sans préjudice des détails plus circonstanciés dans lesquels nous entrerons à ce sujet au chapitre de Fanatomie pathologique, reconnaissons dès à présent, à la lésion primitive du tissu osseux dans la coxalgie, trois types principaux, savoir : l'ostéite simple, la carie, la tuberculisation.

Les douleurs de l'ostéite ont été pour Gerdy l'objet de recherches approfondies. Yoici le résumé des investigations auxquelles ce savant maître s'est livré à cet égard :

r II se peut que les os soient enflammés sans que leur état pathologique suscite en eux aucune douleur.

2^ Habituellement ils souffrent à la manière des parties molles, avec cette particularité que leurs souflrances présentent une exacerbation nocturne; mais on croit trop généralement qu'ils ne sont douloureux que pendant la nuit.

o'' Les douleurs qui se développent dans les os sous l'influence de la maladie ne sont point réveillées par les agents physiques. «Du moins, ajoute Gerdy (1), j'ai tou- » jours été frappé de l'insensibilité physique des os ma- » lades, lorsque je les ai entamés, coupés avec la gouge » ou la scie, et lorsque je les ai cautérisés avec le fer » rouge, sans toucher aux parties molles voisines. »

De son côté, M. Nélaton (2) professe que dans la carie a les douleurs ont le même caractère que dans l'ostéite » simple » .

Enfin , les intéressantes observations publiées par

^1) Gerdy, loc, cit.

(2) ISclatoi), loc.tit.,i. I, p. G02.

250 SYMPTOrviATOLOGlE.

M. Nicliet (1), qui décrit le tubercule des os sous sa forme enkystée ; et la thèse remarquable de M. Nélatoii (2) qui établit avec une précision extrême la distinction entre l'infiltration tuberculeuse des os, et l'enchatonnement de dépôts de même nature dans la profondeur du tissu spongieux de leurs extrémités, enseignent qu'en pareil cas la douleur reste longtemps faible et passagère, et n'augmente pas par la pression.

La lésion peut même parcourir son évolution presque tout entière sans trahir ses progrès par aucune sensation douloureuse dans l'articulation affectée, — jusqu'au jour où la matière tuberculeuse ramollie s'épanche dans le centre articulaire; alors s'éveillent à la fois, et uneréaction inflammatoire aiguë, et des souffrances violentes. Une pareille marche — • absence prolongée, puis irruption brusque de la douleur — correspond le plus souvent à l'existence de tubercules enkystés.

Les observations qui suivent, et que nous empruntons au travail de M. Nélaton (3), en fournissent de frappants exemples.

OBSERVATION ÏX.

Un enfant de douze ans présentait plusieurs caractères que l'on a coutume de regarder comme propres à la constitution lymphatique, mais se portait bien d'ailleurs ; il

(1) Nichet (de Lyon), Mémoire sm' lanalure et le traitement du mal vertébral de Pott. {Gazette médicale, 1835.)

(2) Nélalon, Recherches sur l'affection tuberculeuse des os. (Thèse inaugurale, 1836. — Thèses de Paris, n° 376.)

(3) Nélaton, Recherches sur l'affection tuberculeuse des os. (Thèse inaugurale, p. /i4 et Zi5. — Thèses de Paris, 1836, n° 367.)

PÉitiODE DÉTAT. 251

éprouvait, à des intervalles éloignés, dans l'articulation du genou, une sensation de fatigue passagère; il pouvait cependant marcher sans rappeler ses douleurs , sans éprouver la moindre gêne dans les mouvements. Tout à coup une douleur violente se manifeste dans l'articulation du genou gauche. Cette douleur s'accroît le lendemain et les jours suivants ; l'articulation se gonfle, devient rouge, un abcès se forme dans son voisinage; cet abcès s'ouvre. Il s'écoule au dehors un liquide purulent contenant quelques flocons tuberculeux. La suppuration continue, elle épuise graduellement le malade qui succombe.

A l'autopsie, je trouve la cavité articulaire pleine de pus, et une perforation circulaire large de quatre lignes environ, siégeant entre les deux condyles du fémur, et répondant à une cavité globuleuse tapissée par une membrane très-vasculaire, d'une demi-ligne d'épaisseur, dans laquelle il était facile de reconnaître l'enveloppe d'un tubercule du tissu osseux. Autour de cette perforation, le cartilage diarthrodial n'avait point été notablement modifié, seulement il avait perdu son poli habituel ; la membrane synoviale présentait une surface rugueuse et terne recouverte dans quelques points par une couche albumineuse. Les vaisseaux capillaires sous-séreux, extrêmement apparents, formaient un réseau rouge violacé que l'on apercevait à travers le feuillet séreux.

J'ai eu, ajoute M. Nélaton, l'occasion de voir un autre cas de perforation tuberculeuse du cartilage diarthrodial chez un autre enfant qui succomba à une pneumonie lobulaire, suite de rougeole, deux mois après l'invasion des accidents articulaires qui avaient été pris, à cause de leur apparition subite, pour un rhumatisme.

252 SYAlPTOM/vTOLOr.[E.

Sur un petit malade que l'on a pu observer pendant près d'une année à l'Hôtel -Dieu, dans la salle Sainte- Marthe, une arthrite coxo-fémorale s'annonça subitement par une douleur extrêmement violente dans la hanche droite ; plusieurs abcès se formèrent, et laissèrent écouler d'abord une matière séreuse louche, tenant en suspension des flocons tuberculeux ; les accidents généraux et locaux finirent par se calmer; la suppuration se tarit et la guérison fut complète. N'est-on pas conduit à soupçonner que chez cet enfant la maladie de la hanche avait eu pour point de départ un tubercule dont le kyste s'est ouvert dans l'articulation, et dont le foyer a fini par se combler.

On le voit, quelle que soit la nature de la lésion susceptible d'affecter les extrémités osseuses — ostéite simple, carie ou tuberculisation — tant que cette lésion conserve son intégrité première, les douleurs dont elle s'accompagne se caractérisent par l'inconstance, la modération, le défaut d'excitabilité.

Pour les voir s'élever au degré qu'elles atteignent si promptement dans la coxalgie capsulaire, d'une manière générale il faut l'intervention de phénomènes d'un ordre différent. Il faut que la lésion osseuse, parvenue à son développement le plus complet, soit entrée déjà dans sa phase de terminaison, et que la désorganisation du tissu qu'elle a envahi compromette gravement Texistence de la jointure tout entière.

C'est donc à juste titre que nous distinguons de cette

(1) Nélaton, loc. cit.

PÉRIODE d'état. 5Î53

période terminale, une période d'état pendant laquelle la lésion de la coxalgie osseuse suit sa progression essentiellement lente et cachée, et ne se trahit point, si ce n'est par des souffrances fugaces, sourdes, mal définies, bien peu en rapport avec son insidieuse gravité.

Est-ce à dire qu'un phénomène encore inexphqué, commun aux tumeurs blanches en général, et sur lequel nous avons vivement appelé l'attention en traçant l'esquisse des préludes de la coxalgie, la douleur localisée à l'articulation inférieure, vienne à faire défaut dans la forme dont nous parlons?

Tout au contraire; et c'est précisément parce qu'il captive seul l'attention, que ce trouble, purement sympathique, devient ici un danger. L'indolence de l'articulation coxale, la conservation de sa mobilité, l'aspect physiologique des tissus qui l'enveloppent, ce calme trompeur en un raiot de toute la région, mis en regard des souffrances aiguës et persistantes dont le genou est parfois le siège , voilà plus qu'il n'en faut pour donner le change même à des esprits pénétrants (1).

îl faut être prévenu d'un tel écueil pour ne pas s'ingénier à combattre dans l'articulation fémoro-tibiale des troubles organiques parfaitement imaginaires.

C'est ici qu'il importe de se bien souvenir, et de l'obscurité dont la douleur reste longtemps voilée dans la coxalgie osseuse, et de la position vicieuse (flexion légère, adduction, rotation en dedans), affectée de bonne heure, par le membre pelvien.

Même peu prononcées , les déviations entraînent un

(1) Voyez Vobservatîon XXXT.

25â SYMPTOMATOLOGIE.

autre signe physique qui inciite ratteiitioD : la déformation de la région fessiers. L'adduction, en effet, et la rotation en dedans ont pour résultat de porter le grand trocbanter en dehors, en avant et un peu en bas.

La saillie de cette apophyse détermine donc un méplat à la surface de la région qui lui est postérieure, et la fesse présente un aplatissement. En outre, le bord inférieur du grand fessier se trouve tiré en bas par suite du léger abaissement du grand trochanter auquel ce muscle prend son insertion fémorale. D'où il suit que le pli de la fesse paraît lui-même abaissé, et la surface de la région élargie. Chez les femmes, et plus encore chez les petites filles, ce signe se complète d'une élévation correspondante de la grande lèvre. Cette élévation d'une des grandes lèvres est d'autant plus facile à constater que, dans l'état physiologique, ces deux parties sont très -exactement juxtaposées.

Plus ou moins lentement, suivant la nature de la lésion primitive, et suivant des influences d'ordre divers, dont l'étude trouvera sa place aux considérations anatomopathologiques et étiologiques, les déviations caractéristiques de la coxalgie osseuse se prononcent au point d'entraver la marche d'une manière absolue. C'est alors que les malades se voient condamnés aux positions les plus incommodes. La cuisse du côté affecté est fortement fléchie sur le bassin ; le membre, ramené dans l'adduction au delà de la ligne médiane, reste dans une rotation interne forcée , et repose de tout son poids sur son congénère (i).

Nous nous sommes étendus avec détails sur les causes

(1) Voyez les observations XXXVIII et XXXIX.

PÉP.fODE d'état. 255

et le mécanisme par lesquels les cléviatioiis arrivent peu à peu dans ce sens à leur degré le plus élevé.

A titre d'auxiliaire de la dépression cotyloïdienne, nous avons invoqué l'action musculaire, et envisagé chacune de ses modalités distinctes. Il n'y a plus lieu d'y revenir. Il convient de remarquer seulement qu'à mesure que l'aiFection progresse, l'action musculaire subit une perturbation croissante. Les tiraillements qui s'exercent sur les agents du mouvement en vertu de la position vicieuse, font que les muscles réagissent à leur tour sur la position vicieuse en vertu des tiraillements qui pervertissent leur fonctionnalité.

Incessamment sollicités à la contraction, soit par l'érétbisme que développe la tension prolongée de leurs faisceaux, soit par la fatigue inhérente à la permanence de la position vicieuse, soit aussi par la douleur, les muscles s'accommodent graduellement à cet excès d'activité; si bien qu'au bout d'un certain temps, ils restent affectés d'une véritable contracture. C'est insensiblement, progressivement que chacun d'eux, tour à tour, tombe dans cet état définitivement pathologique; et l'on comprend qu'un trouble dont la cause la plus puissante gît dans les progrès préalablement effectués par la déviation du membre, ne peut être que tardif.

Toujours est-il qu'autant en raison du degré auquel c^t parvenue la position vicieuse, qu'à cause de la raideur musculaire progressive, le membre inévitablement réduit à une immobilité absolue ne tarde pas à s'atrophier.

Il existe entre la forme capsulaire et la forme osseuse de la coxalgie un caractère distinctif bien digne de re-

256 SYMPTOMATOLOGIE.

marque. L'invasion de la première, a Yépanchement pour conséquence presque immédiate. La seconde parcourt presque en entier sa période d'état, avant que l'imminence du même phénomène soit à redouter. C'est que, dans un cas, le liquide est fourni par une hypersécrétion delà séreuse enflammée; et que, dans l'autre, la désorganisation du tissu osseux doit être, pour le produire, parvenue à son extrême limite. Ostéite, carie ou tubercule, la lésion dont il procède doit au préalable être arrivée à sa période terminale, c'est-à-dire à la suppuration.

D'une manière sfénérale . non-seulement dans la coxalgie osseuse, l'épanchement est tardif; mais, se fonder purement et simplement sur des souffrances plus vives, même accusées depuis un certain temps dans la jointure, pour conclure à son existence, serait abuser de l'induction. Ainsi que nous le verrons avec plus de détails au chapitre de l'anatomie pathologique, pour qu'un tubercule enkysté produise l'épanchement, il faut que la matière tuberculeuse passe de l'état de crudité à celui de ramollissement, et que les parois de la cavité close qui l'enferme, en viennent à se perforer par une déperdition graduelle de substance.

L'infiltration puriforme, de son côté, qui amène la nécrose de la partie infiltrée dont la séquestration agit ensuite à titre de corps étranger dans la cavité articulaire, débute le plus ordinairement par une infiltration grise demi-transparente, et a pour intermédiaire entre sa période d'état puriforme et ses débuts, une période d'hypertrophie interstitielle du tissu osseux, longue h s'accomplir.

PÉRIODE d'état. 257

L'ostéite, comment produirait-elle répancliernent, si elle garde son caractère de simplicité, et marche, selon ses tendances naturelles, à résolution? 11 faut pour que le phénomène lui soit imputable, qu'elle choisisse un mode de terminaison qui ne lui est pas le plus habituel : la suppuration. Alors, à la vérité, elle finira par déterminer l'épanchement; maison sait de quelle lenteur extrême est la marche de l'ostéite suppuréc.

La carie des surfaces articulaires, cette ostéite avec tendance à l'ulcération, comme l'appellent MM, Michon, Malgaigne, Samson, voilà bien, parmi les lésions qui sont le point de départ de la coxalgie osseuse, celle qui, primitive ou consécutive, demandera le moins long délai pour déverser dans l'article une collection séro-piirulente.

Encore est-il que la carie est une affection chronique de nature, et qu'elle peut remonter à une époijue fort reculée avant que l'ulcération atteigne une étendue assez vaste pour provoquer la sécrétion d'une suppuration notable.

En somme, ces différents états pathologiques du tissu osseux ne commencent à exercer d'influence sur l'économie que lorsqu'ils allument dans la partie affectée la réaction inflammatoire indispensable à la formation du pus; et, comme en pareil cas l'épanchement provient de la suppuration des os, c'est des symptômes généraux qu'il convient surtout de tenir compte, pour acquérir sur sa proximité des données de quelque justesse.

La raison d'être de l'épanchement est tout entière -dans le progrès de la lésion. Les troubles généraux dont il s'accompagne consistent dans la réaction fébrile, les

F. MAUTl^ ET COLi.lNEAU. 17

258 SYMPTOMATOLOGIE.

frissons, l(3s iiausces et ies vomissements. Son effet est de compromettre de la manière la plus dangereuse l'intégrité j jusque-là conservée, de l'appareil ligamenteux.

§ II. - — Symptômes p;énéraux*

Ce que nous venons de dire le contient implicitement: les symptômes généraux de la coxalgie osseuse sont essentielleiïient tardifs. Les douleurs martyrisantes qui caractér sent à son début la forme capsulai re de la maladie, manquent ici, de sorte que les déterminations 2:énérales restent dans des termes très-modérés. En outre, les lésions osseuses en présence desquelles on se trouvtî, sont presque invariablement liées à une constitution lymphatique ou scrofuleuse, dont les réactions ont pour les formes morbides subaiguës une aptitude notoire. Enfin, leur apparition a une valeur pronostique des plus graves: ils annoncent l'avènement du pus; ils trahissent l'étendue des désordres organiques; ils signifient que l'affection entre dans une phase nouvelle et plus fâcheusp.

§ III. — RIarehe. Durée.

La marche essentiellement chronique des lésions capables d'engendrer la coxalgie osseuse imprime à la période d'état de cette forme pathologique une durée toujours longue. Mais la nature de la lésion primitive apporte dans la lenteur de la période d'état des différences sensibles.

PÉRIODE d'état. 559

Entre toutes, la carie, par sa tendance à Texulcération, a le triste privilège de précipiter les désorganisations osseuses. Par bonheur, loin d'être toujours primitive, elle s'ente le plus souvent sur une ostéite simple, et si l'ostéite par elle-même est imputable d'altérations physiques et fonctionnelles nettenient accusées; si dans certains cas on la voit prendre une marche progressive dont la rapidité étonne ; si sa continuelle tendance aux exacerbations justifie des inquiétudes sans cesse renaissantes, elle a aussi ses temps de rémittence et d'arrêt, grâce auxquels l'irruption de désordres plus graves est temporairement, conjurée.

Quant à la tuberculisation, pour être encore plus lente , son évolution n'en est que plus difficilement entravée.

§ IV. — TerDîlHîaîsons.

Il importe au premier chef de s'en souvenir: des altérations même avancées dans les extrémités osseuses ne s'opposent pas, pourvu que l'appareil ligamenteux soit intact, à la guérison. Indépendamment de la lenteur, le caractère qui légitime, pour l'ensemble symptomatique que nous venons de décrire, la dénomination de période qui lui a été assignée, est donc celui-ci : la marche de ces désordres peut être régressive ou progressive, et la terminaison heureuse ou défavorable.

Parmi les circonstances qui se prêtent à une terminaison heureuse, celle d'une ostéite qui se renferme dans les limites de sa simplicité primitive, tient le premier rang. Quelque accentués que soient la dépression du

260 SYMPTOMATOLOGTE.

rebord cotyloïdien elle degré des déviations do membre, on aurait tort de désespérer, }3ar cela seul, de rendre un jour le membre à sa reclitude, et l'articulation à sa liberté. Nous verrons plus tard par quels procédés on y arrive. Les diverses méthodes dont on dispose à cet effet seront, de notre part, l'objet d'une discussion approfondie. Des errements thérapeutiques qui l'entravent, nous distinguerons ceux qui, à nos yeux, favorisent puissamment une aussi souhaitable éventuahté. Bornons-nous pour le moment àmppeler que si l'ostéite est un des états pathologiques auxquels le tissu osseux soit le plus enclin, la résolution en est la terminaison ordinaire.

A la rigueur, la 'carie elle-même ne constituerait pas un obsiacle absolu àlaguérison. Si, comme l'admettent la plu}?ari des auteurs, la carie est apte à s'arrêter spontanément, que les fongosités saignantes qui végètent sur l'os altéré puissent prendre peu à peu les caractères de bourgeons charnus de bonne nature, et qu'une cicatrice solide puisse se former à la surface de l'os, il ne faudrait pas perdre tout espoir de voir cet effort naturel couronné d'un succès inattendu; mais si toute la partie altérée devait être frappée de mort, et que ce séquestre dût être éHminé à son tour, toute confiance s'évanouirait. Abstraction faite de la réaction que ne manqueront pas de susciter les phénomènes inséparables de l'élimination de la portion nécrosée, ce séquestre, en effet, flottant au centre de l'article, que deviendra-t-il; sinon l'agent d'accidents suraigus, le plus actif qu'on puisse redouter?

Quant à la première hypothèse : « sans oser prétendre, » dit M. Nélaton (i), que ce mode de guérison spontanée

(1) Néîaton, m> cit., t. !, p. 602.

PÉRIODE d'état. 261

» ne s'observe point lorsque l'os a subi les modifications » profondes que nous avons données comme caractères » essentiels de la carie, nous croyons pouvoir affirmer que » cette terminaison est excessivement rare. »

Ce qui précède montre le peu de fond qu'il faut faire de la carie au point de vue des issues favorables réservées par la nature à la période d'état de la coxalgie osseuse.

Les conditions offertes par l'infiltration tuberculeuse n'offrent pas d'avantages sensiblement meilleurs, car elle aussi peut amener la formation de séquestres et leurs funestes conséquences ; cependant, à tout prendre, nous estimerions préférable d'avoir affaire à une lésion de cette nature. Elle laisse au moins l'espoir que sa première période une fois franchie, elle s'en tiendra à la seconde, et que la trame osseuse, en subissant une hypertrophie interstitielle, ne sortira pas sitôt de cet état d'éburnation. Signalé par Boyer (I) com me un fait duquel il ne se rendrait pas compte, et décrit avec un soin extrême par M. Nichet (2), cette transformation qui rapproche le tissu osseux aréolaire du tissu compacte, pour les propriétés autant que pour l'aspect, n'est pas incompatible avec le retour d'un état presque physiologique.

Nous avons rapporté plus haut des exemples de la brusquerie avec laquelle le tubercule enkysté révèle sa présence, et des funestes effets qu'elle comporte. Nous savons bien qu'on a vu des tubercules osseux déterminer par leur rarnoUissement la formation d'abcès, dont la

(!•) Boyer, Traité des malarlies chirurgicales, t. IV, p. 499. (2) Nichet, loc. cit.

262 SYMPTOMATOLOGIE.

détersioii parfaite a été suivie d'une oblitération cicatricielle delà cavité kystique. Mais une éventualité admissible pour une extrémité osseuse superficielle, pour Fun descondyles du fémur par exemple, ne le serait plus pour la tête du même os profondément reçue dans sa cavité, et séparée de la superficie du membre par d'épaisses couches cellulaires et charnues.

On peut donc écarter le tubercule enkysté du groupe des affections qui s'accommodent à une marche régressive de la période d'état dans la coxalgie osseuse. Trèsdouteuse pour rinfdtration tuberculeuse, pour peu qu'elle dépasse sa période d'hypertrophie interstitielle, une semblable compatibilité devient encore plus difficile pour la carie, si son étendue dépasse des limites restreintes. L'ostéite elle-même, si elle s'échoue dans sa marche à l'un ou l'autre écueil de ses deux terminaisons exceptionnelles : la suppuration, ou la carie, s'élève à une gravité qui n'est pas moins redoutable. Qu'on le remarque bien, de ces circonstances diverses le danger pressant est un : c'est la formation du pus; c'est l'épanchement, qui trahit dans ja lésion primitive une marche progressive^ et pour l'appareil ligamenteux l'imminence de la participation à l'état phlegmasique.

La participation de la capsule articulaire à l'état phlegmasique a pour premières conséquences une exacerbation notable des douleurs, et une augmentation dans l'abondance de l'épanchement qui désormais provient de deux sources : la suppuration du tissu osseux, l'hypersécrétion séreuse.

Ces phénomènes ouvrent la marche d'une série de symptômes nouveaux dont l'ensemble constitue la période

PÉiiiODL ij'ltat. 263

terminale delà coxalgie, et qui résultent de l'union définitive de la forme osseuse et de la forme capsulaire.

' Avant d'entrer dans l'étude de cette période terminale, il faut mentionner un fait d'une importance primordiale.

Nous avons dit (page 217) que le passage de la première forme à la seconde entraînait, dans les manifestations symptomatiques, une révolution graduelle, et que celles de la coxalgie osseuse finissaient par occuper le terrain. C'est qu'alors, en effet, à l'allongement apparent, à l'abduction et à la rotation externe succèdent le raccourcissement, l'adduction, la rotation en dedans. Ce changement absolu dans la position du membre, qui a si vivement attiré l'attention des auteurs, qui en a imposé si insidieusement pour une luxation complète et définitive, et qui n'implique rien de semblable, est une conséquence nécessaire de la dépression du bourrelet et du sourcil cotyloïdiens.

Or, l'extension de l'état inflammatoire, de l'appareil ligamenteux aux extrémités osseuses, est entre les divers modes de progression de la maladie, celui qui favorise le plus la localisation des lésions osseuses au bord postérosupérieur du cotyle. Voilà pourquoi le passage de la première forme à la seconde fournit l'observation de cette inversion curieuse.

La réciproque n'a pas lieu ; et l'on comprend sans peine qu'il en soit ainsi. Lorsque les désorganisations du tissu osseux sont parvenues à ce degré de fournir une suppuration abondante et des détritus nécrosés, la forme des surfaces articulaires est tellement altérée, que les rapports vicieux qui leur sont de longue date imposés par les pro-

26/i SYMPTOMATOLOGIE.

grès du mal, ne sauraient obéir à une transformation déterminée dont le seul agent serait le ligament fibreux enflammé et rétracté. Donc, amené dans la flexion, dans l'adduction et la rotation interne î3ar les envahissements graduels de la lésion osseuse, et maintenu dans cette position vicieuse par la contracture des muscles pelvi-fémoraux, le membre ne cède pas aux efforts en sens inverse que la participation à l'état morbide suscite dans le ligament capsulaire. Celte résistance à une impulsion qu'il aurait inévitablement suivie, si l'étal inflammatoire de l'appareil ligamenteux avait été primitif, devient une raison de recrudescence dans les douleurs. Mais si l'on voit dans des circonstances trop fréquentes le raccourcissement succéder à l'allongement apparent du membre, l'observation du phénomène inverse ne se rencontre jamais.