CHAPITRE PREMIER

Revue historique sur la curabilité de l’ascite et de la cirrhose

du foie.

« On regarde généralement la cirrhose alcoolique du foie comme « une affection dont la marche est progressive et fatale, et l'on sait « que la paracentèse abdominale est habituellement suivie à bref « délai de la reproduction de l’épanchement. Les choses ne se pas- « sent pas toujours ainsi. »

M. T roisier, à l’appui de son affirmation, rapportait, dans la séance du 9 juillet 1886 delà Société médicale des hôpitaux, une observation de « disparition do 1 ascite, à la suite d’une diurèse abondante, dans un cas de cirrhose probable du foie ». MM. Moutard-Martin, Richard, Féréol, Legroux, Guyot signalèrent sur-le-champ des faits analogues et, trois semaines après, M. Dujardin-Beaumetz en communiqua un nouvel exemple. A cette époque, 29 juillet 1886, parut la thèse de Coutray de

Pradel, élève de M. Hanot, sur la pathogénie et la curabilité de l’ascite dans la cirrhose alcoolique du foie au début.

Sans remonter à Hippocrate, Galien, Riolan ou Portai, le fait n’était pas nouveau. Monneret (Archives générales de médecine, 1852) a décrit un cas de cirrhose où l’ascite disparut complètement après que les veines des parois abdominales se furent dilatées. Plus tard, le malade succomba à une pneumonie double, et le diagnostic fut confirmé à l’autopsie. Dans l’été de 1850, dit Frerichs, j’ai été à même d’observer un malade qui, au retour de Carlsbad, vint me consulter. Il présentait tous les symptômes de la cirrhose, tels que : ascite, ictère léger, troubles de la digestion stomacale et intestinale, diminution du volume du foie, hypertrophie de la rate, anémie. Sous l’influence de la rhubarbe, du choléate de soude et de l’eau de Pyrmont prise à petites doses, la digestion devint meilleure, et l’anémie diminua. Au bout de huit semaines, l’ascite disparut, et en mémo temps on vit se développer, sur les parois abdominales, de gros cordons veineux qui rayonnaient en haut et en bas, à partir de l’ombilic. C’est sans doute le souvenir de ces faits qui inspira à Frerichs la phrase suivante : « On observe des cas de cirrhose bien marquée, où les troubles circulatoires sont à peine indiqués ; on en voit également où la maladie continuant à se développer, les troubles qui dépendent de la stase disparaissent, parce que celle-ci s’est dissipée à l’aide de voies circulatoires nouvellement formées ».

Mais bien avant ces auteurs, Chrestien (1831), dans un fort intéressant mémoire sur « l'utilité du lait administré comme remède et comme aliment dans le traitement de Vhydropisie ascite », avait signalé la disparition de l’ascite chez les alcooliques.

Il semble que ce mémoire soit resté inconnu, car à part quelques observations éparses dans la littérature médicale, il n’est plus question « de la curabilité de l'ascite dans la cirrhose du foie consécutive à l'abus des boissons alcooliques », jusqu’au jour où Leudct publia, sous ce titre, ses remarquables leçous cliniques de l’Hôtel-Dieu de Rouen (1874). Au congrès de Montpellier, en 1879, Leudct revient à nouveau sur ce sujet et rappelle que Lancereaux dans son article Alcoolisme du Dictionnaire encyclopédique avait admis également la possibilité de la diminution de l’ascite chez les alcoolises atteints de péritonite. Cet auteur écrit en effet : « L’épanchement séreux, dans

quelques cas, a pu diminuer de quantité, résorbé qu'il était sans doute par les vaisseaux contenus dans l’épaisseur du néoplasme membraneux. » La même année, au congrès d’Amsterdam, de 1879, le professeur Semmola, de Naples, présentait un mémoire sur la curabilité de la cirrhose hépatique par le régime lacté rigoureux et absolu, et bientôt après le professeur de Renzi en donnait de nouvelles observations. Enfin, M. Bouveret, dans le Lyon médical de 1881, discutait la question de l'ascite curable chez les alcooliques.

Ce qui montre que les différentes publications que nous venons d’indiquer n’avaient guère eu d’écho, c’est le retentissement qu’eut dans le monde médical la communication de M. Troisier. Revenons donc à notre point de départ, la Société médicale des hôpitaux, où fut posée, avons-nous dit, la question de la curabilité de l’ascite. Bien vite, la discussion s'élargit et delà curabilité de l’ascite on passa à la curabilité de la cirrhose. Le 23 juillet, quatorze jours après sa première présentation, M. Troisier se demandait « si la cirrhose alcoolique était curable » et, dans la séance du 14 décembre, il posait la question suivante : « Existe-t-il une forme curable de cirrhose alcoolique du foie ? »

La réponse ne se fit pas attendre. MM. Dieulafoy et Letulle, et plus tard M. Bucquoy (10 décembre 1886), signalèrent la disparition de tous les accidents chez des cirrhotiques qu’ils avaient soignés. Quelques jours après (14 janvier 1887) M. Rendu indiquait un nouveau cas de guérison. Le 28 janvier 1887, M. Richard communiquait à la Société médicale des hôpitaux , au nom de son frère, M. Théophile Richard, une observation de guérison de cirrhose du foie, et, le 23 novembre 1888, M. Millard lisait à ses collègues une note sur trois cas de guérison de cirrhose alcoolique. Dans l'intervalle (30 août 1887), M. Lancereaux présentait à l’Académie de médecine un important mémoire sur la guérison de la cirrhose alcoolique, et revenait sur ce sujet dans une leçon publiée dans le Bulletin médical du 23 mars 1890.

Dès lors, on put lire dans les recueils médicaux un certain nombre d’observations de guérison de la cirrhose alcoolique. Citons celles de Fritz, de Gooding, de Romain, de Saucerotte, de Brousse, de IL de Brun, de Duhamel, de Pétrone (de Catane). Enfin, MM. Bouchard et Gaucher, en communiquèrent de nouveaux exemples à la Société clinique de Paris (1889).

Signalons encore trois thèses sur ce sujet : la première de Dessaux (De la curabilité relative de quelques accidents hépatiques, d'origine alcoolique . 1887), thèse qui n’apporte aucun document nouveau ; la seconde de Françon ( Étude sur les hépatites chroniques alcooliques et leur curabilité , thèse de Lyon, 1888), qui contient bon nombre des observations publiées jusqu’alors ; la dernière de Marini (Essai sur le traitement des cirrhoses, 1889).

La question de la curabilité de la cirrhose n’avait-elle jamais été posée? On pourrait le croire, à en juger par l’empressement avec lequel les observations à l’appui furent publiées. Et cependant, il n’en est rien.

« Quand on cherche, dit Leudet, à déterminer si les altérations du « foie, consécutives à l’abus des liquides alcooliques, ont un carac- « tère absolu d’incurabilité, il faut tenir compte nécessairement des « résultats de l’histologie moderne. Sans aucun doute, dans le foie « granulé, le « hobnailed liver» des Anglais, avec oblitérations vas- « culaires, sa prolifération cellulaire complète n’est plus curable ; « cependant en est-il de même des formes congestives, de celles « dans lesquelles l’hyperplasie commence, il est permis de se poser « cette question.

« Sous l’influence des opinions anciennes qui ne nous avaient guère « appris qu’à reconnaître la cirrhose à une période ultime, on était « habitué à considérer les malades atteints de lésion hépatique comme « voués à une mort rapide. Cette opinion n’est pas absolument vraie. « Il existe une grande variété dans la marche comparée de ces affec- « lions du foie. Dans un grand nombre de cas l’inflammation interstice tielle de la glande hépatique se développe sourdement, sans sympcc tomes généraux, et l’ascite constitue le premier symptôme apparent ; « il n’en est pas de même chez certains individus, l’ascite survient de « bonne heure et a une longue durée » (1).

Et plus loin, à propos du troisième malade dont il rapporte l'histoire clinique : « N’ayant pu suivre le malade qui fut l’objet de l’observation « précédente, je suis loin de prétendre que sa guérison ait été défini- « tive. Ce qui m'a frappé dans ces différents faits soumis à mon obser- « vation, c’est la possibilité d’une rémission prolongée, et peut-être

(1) Leudet. Clinique médicale à V Hôtel- Dieu de Rouen,]}. 541.

« d’une guérison de cette ascite. Une des observations consignées « plus haut démontre que la rémission peut avoir lieu lors môme que « le foie est altéré.

« Comme tous les médecins, j’ai recueilli un assez grand nombre « d’observations de cirrhoses dites idiopathiques ; dans aucun de ces « cas je n’ai constaté de rémission aussi prolongée que dans les « inflammations interstitielles du foie, consécutives à l’abus des bois- « sons alcooliques » (1).

Il est équitable d’ajouter que Semmola, dans sa communication au congrès d’Amsterdam (1879), a rappelé l’attention des cliniciens sur la curabilité de la cirrhose hépatique. Citons en passant la thèse de Carrai ( Contribution à l'étude de la cirrhose alcoolique , sa marche, sa durée. Th. Lyon, 1885), pour qui les phénomènes de la 2e période, l'ascite en particulier, peuvent dans quelques cas être très précoces, momentanément curables, et se prolonger avec des alternatives diverses pendant de nombreuses années (10-15 ans).

Nous signalons plus particulièrement celle de Ribeton (De la curabilité de certaines formes de cirrhose atrophique du foie. Th. Paris, 1885) dont voici l’une des conclusions : « La curabilité de la cirrhose « ne s’observe pas seulement dans la période de début, alors que les « lésions sont encore peu avancées et que l’atrophie n’existe pas ; « elle est possible encore à des périodes plus avancées, dans les cas « où le foie est rétracté, l’ascite fort abondante, en un mot lorsque « les lésions paraissaient irrémédiables ». Nous avouons que la lecture de sa thèse ne nous a point paru légitimer cette déduction.

Dans la lettre qu’il adressait au président de la Société des hôpitaux le 23 juillet 1886, Leudet écrivait : « Pour moi l’ascite alcoolique n’a pas la gravité de beaucoup d’autres ascites ; reste à savoir si la lésion du foie est bien la cause de l’épanchement intra-péritonéal ou si celuici ne reconnaît pas pour cause une inflammation subaiguë des voies digestives ». Et l’on en vint à parler des causes de l’ascite chez les alcoolisés, sujet d’autant plus délicat à traiter que, comme nous le rappelons plus loin, la lésion hépatique peut être très marquée sans

(1) Leudet. Luc. rit., p. 549.

entraîner l’ascite. Sans aucun doute, pour fixer la valeur des faits dont il s'agit, il faut déterminer le mécanisme de l'ascite dans la cirrhose du foie.

Suivant M. Labbé (Soc. môd. des hôpitaux, séance du 9 juillet 1886), on ne songe pas assez à l’existence d’une pyléphlébite ; elle serait, en effet, plus fréquente qu’on ne le suppose et simule à s’y méprendre la cirrhose atrophique.

Pour M. Dieulafoy (Soc. méd. des hôpitaux, séance du 23 juillet 1886), il s’en faut que l’obstacle mécanique à la circulation veineuse dans le foie soit la seule cause d’ascite. Aux lésions de péritonite localisée, de périhépatite, ou môme de péritonite subaiguë ou chronique plus ou moins diffuse, étudiées par Lancereaux, Leudet, etc., il convient d’ajouter les altérations des rameaux d’origine de la veine porte. Il s’agit dans ces cas d’une périphlébite analogue à celle qui existe dans le foie, périphlébite qu’il a pu constater avec M. Giraudeau chez des malades de son service, alors qu’il n’existait pas de péritonite. Les parois des racines de la veine porte sont doublées ou triplées de volume par suite de la sclérose de la tunique externe, les autres tuniques ayant disparu ; parfois même des prolongements fibreux enserrant l’artériole et le rameau nerveux sont les seuls vestiges de la veine. « On est dès lors amené à sc demander si la disparition de l’ascite au cours de la cirrhose n’est pas un indice de lésion intra-hépatique encore peu avancée et de rétrocession des lésions péritonéales ou veineuses extra-hépatiques. »

Après avoir rapporté un fait dans lequel on voit les manifestations péritonéales symptomatiques de la cirrhose disparaître pendant plus d’une année, alors que la malade continue néanmoins ses excès de boisson, M. Lctulle se demande comment on peut expliquer cette allure bizarre. Comment, dit-il, mettre uniquement sur le compte de l’hy* dropisie péritonéale, conséquence de la stase porte, l’épanchement abdominal que l’on voit se former parfois si vite à une époque si précoce de la maladie hépatique ? Tl faut, de toute évidence, chercher une autre cause déterminante à de tels épanchements. L’œdème péritonéal n’est qu’un des facteurs, peut-être le moins actif dans ces formes si rapidement curables d’ascite symptomatique de la cirrhose hépatique au début. J’estime qu’il s’agit pour ces types cliniques, remis en lumière ici même depuis la communication de M. Troisier, non pas

d'ascite proprement dite, mais bien d 'hydropéritonite subaiguë presque toujours circonscrite, souvent prédominante autour de l’appareil spléno-liépatique. A ce point de vue, M. Letulle communique une observation des plus intéressantes de cirrhose avec poussée péritonéale aiguë qui lui paraît démontrer d’une façon péremptoire la pathogénie de l'ascite curable dans la cirrhose du foie. Il serait à désirer que toutes les observations fussent aussi finement analysées que celle de M. Letulle, car la question serait plus avancée qu’elle ne l’est actuel lement. Assurément c’est une des plus précieuses dont nous puissions disposer, mais résume-t-elle toute la pathogénie de l’ascite curable dans la cirrhose du foie?

Arrivé à la lin de cette revue historique, nous pouvons nous faire une idée du chemin parcouru par la question que nous traitons ; nous savons maintenant comment de l’ascite curable chez les alcooliques (Chrestien) on en est venu à parler de la guérison de la cirrhose elle-même.

Tandis que MM. Lancereaux, Manolesco et Rendu signalent la curabilité de l’ascite par péritonite chronique alcoolique avec ou sans lésion viscérale, Leudet tend à admettre que dans ces cas l’inflammation péritonéale est causée par une inflammation subaiguë des voies digestives.

Avec MM. Leudet, Letulle et Bouveret il s’agit bien encore de la curabilité de l’ascite par péritonite chronique ou subaiguë, mais tandis que M. Bouveret croit seulement le développement de la cirrhose atrophique vraisemblable, MM. Leudet et Letulle n’hésitent pas à qualifier leurs malades de cirrhotiques.

MM. Rendu et Lecorché se demandent si cette ascite curable ne reconnaît pas comme cause une thrombose de la veine porte, dont la disparition expliquerait fort bien la cessation des phénomènes de cirrhose du foie.

M. Dieulafoy est éclectique ; pour lui, la disparition de l’ascite au cours de la cirrhose, est probablement un indice de lésion intra-hépatique encore peu avancée et de rétrocession des lésions péritonéales ou veineuses extra-hépatiques.

péritonéale, émet l’avis i° que certaines formes d’hépatite alcoolique peuvent avoir un processus subaigu ; l’exsudât au lieu de se transformer en tissu fibreux, se résorberait peu à peu et permettrait à la circulation hépatique de se rétablir, et par conséquent à l’ascite de disparaître; 2° que la cirrhose vulgaire, la cirrhose de Laënnec, arrivée à la période confirmée, peut subir un temps d’arrêt et même rétrocéder, ce qui modifie singulièrement le pronostic de cette affection.

Si MM. Bucquoy, Legroux, Féréol, hésitent à prononcer le mot de guérison a delà cirrhose, » MM. Semmola, Lancereaux, Millard affirment la curabilité de la cirrhose alcoolique ; mais pour MM. Semmola, Millard il s’agit dans ces cas, de l’hypertrophie avec ascite, les lésions du foie étdnt encore susceptibles de régression.

Est-ce là ce qu’entendent tous les auteurs par « guérison de la cirrhose » ? Nous ne le croyons pas. A côté de ces hypertrophies avec ascite, dont les cellules embryonnaires en voie de prolifération peuvent subir, sous l'influence du traitement, un processus de résolution au lieu d’évoluer nécessairement vers l’organisation conjonctive, il est d’autres hypertrophies nettement scléreuses, comme nous le verrons, dont les accidents disparaissent également. On voit que tous les faits ne se plient pas à la classification de M. Millard.

Un certain nombre d’observations signalent l’atrophie et la dureté du foie. Peut-on espérer dans ces cas le retour de la glande hépatique à l’état normal? 11 n’entre évidemment dans l’esprit de personne de croire à la disparition totale des lésions. L’hypertrophie scléreuse, la cirrhose de Laënnec ne guérissent point au sens exact du mot, mais le malade guérit : voilà tout ce qu’on veut dire. Au reste, la cirrhose alcoolique n’est pas incompatible avec la vie ; pourquoi existe-t-elle d’une façon latente dans un cas et pourquoi met-elle la vie en danger dans un autre ? 11 y a là plus d’une inconnue.