E. CHABROL, J. COTTET
Du... Georges, forgeron.
Actuellement âgé de 63 ans, entré à l’hôpital pour une cirrhose du foie dont l’ascite s’est tarie progressivement après un nombre élevé de ponctions.
Il est suivi depuis le mois de mars 1932 dans le service du Docteur CHABROL, à l'Hôpital Saint-Antoine.
Ses antécédents héréditaires ne sont pas contrôlables. Luimême n’a jamais été malade avant sa cirrhose et on ne relève aucune maladie grave de l’enfance.
Un seul antécédent précis : c’est un éthylisme très marqué, avoué, qui remonte à 45 années, au début de son apprentissage, et qui s’est poursuivi jusqu’au début de la cirrhose.
Pas de spécificité avouée, mais des examens cliniques ont relevé une cicatrice de chancre, des signes d’aortite, enfin et surtout, une réaction de B.W. qui a été trouvée positive dès le début de la maladie.
On peut distinguer trois étapes dans l’histoire de l’ascite qui révéla en 1922 son affection hépatique.
Le début de la cirrhose est banal et les premiers signes qui l’annoncent, en décembre 1922, consistent en troubles digestifs, dégoût pour la viande, douleurs assez vives de l’hypocondre droit s’exagérant à l’effort, fléchissement rapide de l’état général.
Ces troubles obligent le malade à s’aliter et bientôt (janvier 1923), l’ascite apparaît, se développant rapidement. La première ponction est faite el 20 janvier et quatre autres lui succèdent à des intervalles de 15 jours environ.
Puis le malade entre à l’hôpital Saint-Antoine, salle Gau-
cher, dans le service du Docieur Coyox, le 10 avril 1923, quatre mois après le début de son affection.
La lecture des anciennes observations nous détaiile tous les signes de la cirrhose de Laënnec : le ventre ballonné, l’ascite libre, le développement de la circulation collatérale, le foie trouvé petit, ptose, mobile après ponction, la rate augmentée de volume.
L'examen cardio-vasculaire révèle des signes d’aortite deuxième bruit clangoreux, de la danse des artères.
On ne mentionne pas d’œdème des membres inférieurs. Le poids du malade est de 67 kilogs.
D'ailleurs, l’ascite se reproduit avec beaucoup de rapidité, obligeant à des ponctions fréquentes en raison de la gène fonctionnelle respiratoire qu’elle entraîne, Tous les 8 à 10 jours, on est obligé de ponctionner et ainsi, du 10 avril à fin septembre, on peut compter 21 ponctions de 7 à 10 litres.
L’oligurie n’est pas très prononcée : 1 litre à 1 litre 500 par jour, avec des périodes où l’élimination atteint 2 litres et 3 litres d’une façon spontanée. Malgré ces spoliations séreuses importantes, l’état général du malade tend à s'améliorer.
Un examen de sang pratiqué à deux reprises dans le service aux mois d’août et septembre montre un B.W. positif.
Ce fait, ajouté aux signes cliniques d’aortite et à la constatation de la cicatrice de chancre du fourreau de la verge fait instituer à cette date un traitement spécifique
Douze injections de Cy Hg à raison d’une tous les deux jours avec 1 gr. de Ca Bi par la bouche, selon la méthode de MiLIAN.
On y adjoint, à la fin de la série, trois injections de 0,15 de Novar. Ce traitement spécifique a été précédé et suivi d’un traitement opothérapique : ingestion journalière d’1 gr. de poudre dé foie pendant un mois.
L'effet médicamenteux de Cy Hg se traduit par une élévation du taux des urines : du 11 septembre au 1° octobre, elle se maintient à 21,250 pour s’abaisser ensuite à 11,500.
Cependant, les résultats de ce traitement sont peu nets sur l’ascite dont le rythme de reproduction ne parait pas influencé pendant les mois d’octobre, novembre et décembre. Dix paracentèses sont encore pratiquées pendant ces trois mois ; 8 à 9 litres sont retirés chaque fois. La diurèse se maintient à 1!, 1500 par jour.
Pendant le mois de décembre, le malade absorbe 1 gr. de poudre de foie tous les jours.
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Son poids se maintient à 66 kg. 500.
Pendant les premiers mois de l’année 1934 : janvier, février et mars, le malade subit encore 9 ponctions (7 à 9 litres), soit une ponction tous les 8 à 10 jours.
Le taux des urines qui était assez bas, 0 1. 750 à 1 litre au mois de janvier, s’élève sous l'influence de trois traitements cyanurés
— 6 injections de Cy Hg du 10 au 20 février : urines 1 litre à 1 litre 500.
— 7 injections de Cy Hg du 15 au 30 mars : diurèse importante, 2 1. à 3 1. 5 qui se maintient en plateau à 3 litres pendant les mois d’août et mai.
—— 6 injections de Cy Hg du 15 au 25 mai : la quantité des urines émises se maintient à 2 1. 500 à 3 litres.
Pendant cette dernière période, quelques incidents sont à noter
Le 26 février, après une période de quelques jours pendant laquelle le malade s’est plaint de douleurs au creux épigastrique, survient brutalement une hématémèse importante (2 litres), « Traduisant probablement la rupture d’une varice *-æsophagienne, et suivie dans les jours suivants de moœælena, qui a assombri momentanément le pronostic ».
Le 24 mars, l’exament clinique, dans le service du Docteur BENSAUDE montrait
__ de l’œdème des membres inférieurs,
— un gros ventre se laissant déprimer avec circulation collatérale.
Très développée surtout dans la partie supérieure de l’abdomen.
La rate hypertrophiée déborde le gril costal de trois travers de doigt.
Un foie, très petit, rétracté, caché à droite derrière le squelette, induré dans la région épigastrique.
L’examen pulmonaire décelait un foyer congestif à la base gauche. Grosse matité à la base droite avec obscurité respiratoire. Broncho-égophonie, pectoriloquie aphone.
Cœur. — 1* bruit râpeux à la base et éclat du 2° bruit. T.A: 12-7.
Réflexes normaux,
Pas de leucoplasie buccale.
Une ponction de l’hydrothorax ramène 1/2 litre de liquide.
A partir du mois d'avril 1924, le tableau clinique change assez brusquement.
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— Une diurèse importante s'était établie à la suite des traitements cyanurés et s’est maintenue du mois de février au mois de mai.
L’ascite ne se reproduit que très lentement puiqu’au mois d’avril on ne la ponctionne qu’une seule fois.
Cependant le malade reste porteur d’un hydrothorax qu’on ponctionne une deuxième fois au mois de mai.
Il sort de l’hôpital le 24 mai 1924 très amélioré, suit scrupuleusement son régime, supprime complètement l'alcool.
Ainsi, en 15 mois, on a retiré à cet homme une moyenne de 480 litres en 48 ponctions.
La maladie arrive arrive alors à sa 2° phase, de reproduction lente de l’Ascite, ne nécessitant que des ponctions espacées : période qui s’étend du mois de mars-avril 1924 au mois de juin 1927, date de la 68° et dernière ponction.
Ce malade n’est plus hospitalisé, n’est pas soumis au traitement spécifique.
On ponctionne encore une fois son hydrothorax en juillet 1924.
L’ascite se reproduisant très lentement, nécessite des paracentèses de plus en plus rares :
— 6 de mai à décembre 1924.
— 6 pendant l’année 1925.
— 1 pendant l’année 1926.
— 2 pendant l’année 1927.
L’état général se maintient, le malade a repris un travail modéré en 1925. Il persiste quelques troubles fonctionnels, quelques douleurs de la région gastrique et de l’hypochondre droit, mais pas d’hémorragies. Pas de subictère, la fonction hépatique semble peu troublée.
L'évolution générale semble favorable. Le malade reprend du poids. En juin 1927 a lieu la 68° et dernière paracentèse.
Depuis juin 1927 jusqu'à ce jour, l’épanchement péritonéal est tari. Cependant des troubles fonctionnels l’obligent à venir consulter et à se faire hospitaliser à intervalles éloignés.
En novembre 1927, ce sont des douleurs de l’hypochondre droit sans grands troubles de l’état général, sans signes digestifs vrais qui obligent cependant le malade à s’aliter.
A l’examen, on retrouve les stigmates de la cirrhose de Laënnec : petit foie, grosse rate. Seules manquent l’ascite maintenant tarie et la circulation collatérale.
On institue alors un traitement spécifique au Bismuth, on tente aussi la Diathermie transabdominale : 5 séances.
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Mais aussitôt terminés la série du traitement spécifique, le malade rentre chez lui. Il en sera ainsi toutes les années suivantes en 1928, 1929, 1930, 1931 d’autant plus que les réactions de B.W. se montrent toujours positives :
— Le 28 oct. 1928 : Hecht et Calmette Massol Ho Ho.
__ Le 7 mars 1931 : Hecht et Calmette Massol partiellement positifs.
Pendant ce même mois de mars, nous retrouvons la feuille de température du malade hospitalisé pendant 15 jours et ayant reçu un traitement constitué par :
— 11 piqûres de Cy Hg.
—— Extrait hépatique à la dose de 0 gr. 50 par jour.
En 1932, nouvelle hospitalisation du 15 mars au 1° mai, dans le service du Docteur CHABROL, à Saint-Antoine.
Les troubles consistent toujours en crises douloureuses assez violentes de l’hypochondre droit ; la douleur irradiant dans le dos et vers l’épaule doite, crises qui sont calmées par la morphine et les compresses laudanisées. Elles durent quelques jours et s’accompagnent parfois d’un léger subictère des conjonctives. Cependant l’état général du malade est satisfaisant. Le teint est coloré, les conjonctives à peine subictériques. Les membres pas trop amaigris. Pas de vomissements. Appétit conservé. La langue est saburrale. Il existe un peu de constipation. À l’examen du ventre, celui-ci est étalé, la paroi atone est flasque avec éventration médiane, vestige de ia distension due à l’ascite.
Cependant aucune trace d’épanchement. [’atonie de la sangle abdominale permet une bonne palpation des viscères abdominaux.
Aucune circulation collatérale.
Le foie et la rate sont ceux de la cirrhose de Laënnec.
Le foie est très petit.
Son bord supérieur décelable à la percussion le montre considérablement abaissé dans le 6° espace.
Son bord inférieur, à la faveur de cette ptose, est palpable.
Dans lPhypochondre droit on peut juste l’accrocher à l’inspiration. :
Dans la région épigastrique qu’il croise à mi-distance de l’ombilic et de lappendice xyphoïde, il est nettement perceptible, dur, lisse et régulier, avec un peu de la face convexe du lobe gauche présentant cette même résistance douloureuse.
Il est mobile à la respiration sans périhépatite.
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La rate est palpable et percutable.
Percutable sur trois espaces intercostaux au niveau de la ligne axillaire moyenne, elle est largement palpable sur un longueur de deux doigts de l’hypochondre droit très en arrière.
Un examen plus complet de la fonction hépatique fait à la fin du séjour du malade à l’hôpital et après traitement par l'extrait hépatique montrèrent :
— l’absence d’urobiline dans les urines,
— temps de saignement et de coagulation effectués à plusieur reprises : coagulation : 8 minutes; saignement : 5”, 30”.
L'examen des autres appareils montre :
Pour le cœur : bruit régulier, le second un peu claqué à l’orifice mitral. 2
A lorifice aortique, second bruit nettement clangoreux alors que le premier est difficilement perceptible. T.A. 14-7.
Au-dessus de la fourchette sternale et des clavicules, on sent faiblement les battements de la crosse et des sous-clavières.
Système nerveux : Réflexes rotuliens et achilléens très vifs.
Pupilles égales, régulières, réagissant bien à la lumière.
Pas de $S. de Romberg, même sensibilisé.
L’examen radiologique de l’estomac ne montre aucune lésion organique.
Le taux des urines est aux environs d’un litre.
L’urée sanguine est à 0,45.
Le traitement pendant cette période consiste outre le régime lacto-végétarien en administration d’extrait hépatique (0,20 matin et soir) pendant une vingtaine de jours. Puis 12 injections de Cg Hg sous l’influence desquelles on voit la diurèse s’élever à 1 1. 500-2 litres.
Concurremment sont faites 10 séances de Diathermie transabdominale à raison de deux par semaine.
Ainsi depuis sept années, ce malade jouit d’un état de santé très satisfaisant. Son poids a augmenté de 15 kg. Son ascite ne s’est pas reproduite malgré la persistance de latrophie du foie. Cette longue rémission est d’autant plus surprenante que l’intoxication alcoolique atteint chez lui une durée de 45 ans.
Les derniers examens cliniques pratiqués chez lui ont montré : la disparition complète de l’ascite et de la circulation collatérale.
La topographie non modifiée du foie dont la face antérieure dure, lisse, régulière est très bien perçue à l’épigastre
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à mi-chemin entre l’ombilic et l’appendice xyphoïde. Mais à droite, sous le rebord des côtes, il est impossible d’accrocher le bord inférieur de la glande même à la fin des inspirations forcées.
Sur l’orthodiagramme, la hauteur maxima de la matité est de 10 centimètres.
