PRONOSTIC - SURVIE VALEUR DE LA GUERISON

Que conclure au point de vue de la curabilité des cirrhoses atrophiques d’origine alcoolique ?

« Etant donné un cirrhotique avec ascite, on peut assez souvent espérer la résorption, surtout non exclusivement quand le foie est hypertrophié »,telle était la réponse de CHAUFFARD, en 1902.

Et en effet, depuis la condamnation absolue prononcée par les anciens auteurs, les cas de rémission des symptômes ascitiques au cours des cirrhoses se sont multipliés. Il est certain qu’ils ont été très rares dans les cirrhoses de type atrophique. Cependant, leur possibilité doit permettre d’atténuer, dans une certaine mesure, la gravité habituelle du pronostic de cette affection dont BARBAT, dans sa thèse, nous montre toute la gravité, puisque sur les 15 cas de cirrhose de Laënnec dont il suivit l’évolution, 10 se terminèrent par la mort ; 5 autres quittèrent le service hospitalier dont un seulement bénéficiait d’une amélioration très nette avec tendance à la résorption de l’ascite et de l’épanchement ; 3 étaient dans un état stationnaire, et le dernier présentait une tendance à l’aggravation.

Les observations que nous avons rapportées concernent des cas heureux et considérés par là comme exceptionnels par leurs auteurs. Ils montrent cependant d’une manière frappante la curabilité du symptôme ascite

dans la cirrhose atrophique du foie et ceci quelle que soit l’ancienneté de l’intoxication éthylique et de la cirrhose elle-même. Il est vrai que la rétrocession de l’épanchement est plus rapide dans les cirrhoses d'apparition récente et chez des alcooliques peu anciens. Mais la guérison, bien que longue à obtenir, dans les cas de FOLLET, BROUSSE, RIBIERRE et PARAF, CHABROL et COTTET, ne fut pas de moindre qualité, ni la survie moins longue, atteignant respectivement 4 ans, 10 ans, 2 ans et 7 ans. De même, le malade de LEUDET était dans un parfait état de santé 10 ans après sa guérison, ceci malgré le retour aux habitudes d’intempérance. Le cas de GARNIER et OumaxskyY n’est pas moins démonstratif puisqu'il s’écoule 13 années entre l’accident initial et la récidive. Dans les autres cas, les survies varient de quelques mois à deux ou trois ans, mais en réalité, nous ignorons si elles ne furent pas plus longues car les malades ont été perdus de vue.

Ces exemples montrent en outre que la disparition de lépanchement correspond à une véritable guérison clinique compatible avec une reprise normale de l’existence et de l’activité sociale.

Les récidives de lépanchement ne sont pas toujours fatales comme dans le cas de GARNIER et OUMANSKY, puisque l’ascite rétrocéda chez les malades de RAYMOND, de TROISIER, de RICHARD et BROUSSE ; elles furent d’ailleurs toujours en relation avec la reprise des habitudes alcooliques. Du fait que ces malades ne furent pas suivis, nous ne pouvons savoir pendant combien de temps ils bénéficièrent de ce retour à la bonne santé apparente et de quelle façon se termina leur vie. Outre le cas ancien de MONNERET où la mort survint par pneumonie, dans deux observations seulement, nous voyons comment se termine la cirrhose dont ces malades étaient toujours porteurs : celui de RAYMOND succombe 4 ans après sa première atteinte d’hémorragies très abondantes. Le malade de GARNIER et OUMANSKY, 13 ans après la guérison de la première ascite, présente un autre épanchement et

meurt quelques semaines après la première DAC vraisemblablement d’un ictère grave.

Les auteurs modernes ont justement insisté sur la gravité des récidives de l’ascite sur lesquelles la thérapeutique fait preuve d’une action bien moindre que lors de la première atteinte. Cependant, outre ces récidives, les hémorragies abondantes, l’ictère grave, nous connaissons les autres éventualités morbides auxquelles peuvent succomber les hépatiques. Nous savons leur extrême sensibilité aux infections, soit aiguës (pneumonie : cas de MONNERET, de DUJARDIN-BEAUMETZ, érysipèle dans les cas d’APERT et CAUSSADE), soit lentes et favorisées par l’état d’anergie spécial à ces malades, en particulier tuberculose. (CHAUFFARD, FIESSINGER et BRODIN).

Un cas particulier est représenté par l’association de la cirrhose à une autre affection. Nous avons parlé longuement de l'association cirrhose-syphilis ; nous avons vu que contrairement aux opinions classiques et ainsi que l’on remarqué FIEssiINGER et BARBAT, dans sa thèse, la syphilis ne modifiait pas le pronostic dans un sens favorable. Une observation de LEGROUX nous offre l’exemple d’une cirrhose atrophique survenue chez un diabétique dont le foie se rétracta progressivement et dont l’ascite, au bout de deux ans et demi, avait tendance à se tarir, après avoir été ponctionnée à six reprises.

Devant ces rémissions prolongées qui permettent d'affirmer la curabilité des ascites cirrhotiques, pouvonsnous parler de la curabilité de la cirrhose du foie ellemême.

Deux ordres de recherches peuvent nous permettre, après la résorption de l’épanchement, d’apprécier le rétablissement de la fonction hépatique : c’est d’abord l’étude des symptômes cliniques sous la dépendance de l’insuffisance hépatique qui en constitue le substratum de son

NT

caractère de gravité et qui en conditionne le pronostic ; c’est ensuite les résultats des examens physio-pathologiques de l’insuffisance fonctionnelle que nous ne trouvons malheureusement que dans quelques observations modernes.

Des tests cliniques de l'insuffisance hépatique après guérison de l’ascite, sont mentionnés très souvent par les auteurs qui ont eu l’occasion de suivre leurs malades. Ils sont multiples et en rapport avec le rôle complexe de l'organe. Les résultats sont aussi contradictoires et ne peuvent permettre de conclusions fermes. Si l’on veut tenir compte des modifications de la circulation collatérale pour affirmer le rétablissement de la perméabilité du foie, nous voyons qu’elle a disparu dans presque tous les cas, sauf chez les malades de FRERICHS, de LEUDET, de LE- PLAY et DourY : il faut ajouter que dans ces cas ces malades ont été observés peu après la disparition de leur ascite. La rate de même a régressé de volume et il ne persiste plus qu’une hypertrophie modérée décelable seulement à la percussion. Cependant, chez les malades de COURTOIS-SUFFIT et le malade de CHABROL et COTTET à la fois alcooliques et syphilitiques, cet organe reste sensiblement augmenté de volume, débordant même le rebord costal malgré la disparition de la circulation collatérale et les traitements spécifiques répétés.

Plus importante pour les auteurs modernes est l’observation de la courbe du poids, signe de premier ordre qui doit être étudié en fonction de la disparition et de la reproduction de l’ascite, du rythme et de l’importance des ponctions. Chez le premier malade de CHABROL et COTTET, les pesées furent notées pendant les mois de novembre et décembre 1923 alors que les paracentèses se succédaient à huit jours d’intervalle et nous voyons les différences correspondre exactément aux quantités de liquide évacué. Ce n’est que plus tard que ce malade gagnera 15 kg., cependant que les ponctions s’espacent et les soustractions de liquide deviennent de plus en plus faibles. Même amélioration considérable chez leur second sujet dont l'augmentation rapide du poids (20 kg.) vient

EE

témoigner de l’heureuse évelution de la maladie. Même constatation chez d’autres auteurs qui remarquent avec satisfaction la reprise de l’embonpoint chez leurs malades. Ces faits sont d’autant plus remarquables qu’on note très souvent la persistance de troubles digestifs plus ou moins accentués et qui sont susceptibles, cependant, d'exercer une influence néfaste sur la nutrition.

Nous avons dit la fréquence relative des autres signes cliniques de l'insuffisance hépatique au cours de la phase ascitique de la cirrhose. Il s’agit très rarement de l’ictère signalé dans une seule des observations. Ce sont surtout des hémorragies digestives dont on sait qu’on a fait un test très important de la déficience hépatique. Elles persistent fréquemment après la résorption de l’épanchement et sont signalées par FOLLET, RAYMOND et BROUSSE. Cependant, nous ne les voyons pas se reproduire chez d’autres malades ou par leur abondance, et leur signification pronostique, elles avaient fait craindre à un moment donné, une évolution fatale.

L'étude des modifications sanguines et capillaires par le temps de saignement, de coagulation et le signe du lacet, s’avéra négative chez les deux malades de CHABROL et COTTET, de même qu’elle l’avait été déjà pendant la période ascitique, au moment où des hématémèses abondantes, des placards ecchymotiques étendus avaient fait redouter une insuffisance profonde du foie. D’autres auteurs, ont éprouvé également l’inconstance de ces signes au cours d’insuffisances fonctionnelles manifestes.

La question de la guérison apparente ou réelle de la cirrhose ne pouvait être jugée uniquement sur les données, malgré tout incomplètes et contradictoires de la clinique. Quelques auteurs, à la suite de CHAUFFARD, ont cherché à éprouver sa valeur par l'étude des fonctions physiologiques de l'organe.

L'’élimination de l’urée, dans tous les cas où elle fut recherchée, donna des chiffres satisfaisants. Cependant, c’est plus rarement que l’on fit l'épreuve de l'élimination

PTT

des colorants, des sucres, de l’eau et des chlorures. FoL- LET nous signale dans une de ses observations la diurèse spontanée, très abondante, sans éléments anormaux de l’urine, une azoturie normale. Par contre, l'épreuve de la glycosurie alimentaire donne des résultats franchement positifs. L’élimination du bleu de méthylène n’est pas retardée et se fait régulièrement sans intermittence, sans polyelisme. Nous savons, d’autre part, que son malade présentait depuis 4 ans, des signes cliniques d’insuffisance hépatique manifeste, et que ces épreuves furent effectuées à la terminaison d’un ictère aigu.

LEPLAy et Dour notent une épreuve de la glycosurie alimentaire négative après la disparition de l’ascite chez leurs malades.

RIBIERRE et PARAF ayant constaté chez leur malade qui avait subi 50 ponctions en 2 ans, la remarquable intégrité au point de vue clinique, des différents organes et appareils, notamment l’absence de troubles des fonctions hépatique, rénale et de la circulation porte, voulurent savoir ce que valait cette guérison au point de vue physiologique. Ils effectuèrent les épreuves de la glycosurie alimentaire et l’élimination du bleu de méthylène et l’élimination de l’eau.

1° Glycosurie alimentaire. — Après ingestion à jeun de 150 gr. de sirop de sucre, l’urine est recueillie toutes les 2 heures pendant 26 heures et à aucun moment elle ne réduit à chaud la liqueur Féhling.

2° A l’élimination du bleu, on constate un retard dans cette élimination qui ne commence que 2 h. 1/2 après l'injection. En outre, elle est intermittente, disparaît à deux reprises pour reparaître ensuite avec des irrégularités dans l’intensité de la coloration.

3° L’opsiurie spontanée par l’étude de l'élimination horaire des chlorures parut évidente chez leur malades. On sait depuis les recherches de GILBERT, LEREBOULET et VILLARET que Îles éliminations les plus faibles se placent aux moments les plus éloignés des repas, c’est-à-dire le matin. Or, RIBIERRE et PARAF constatèrent l’existence de maxima matutinaux après une période de jeune pro-