CHAPITRE PREMIER

Considérations générales sur l’étiologie, l’anatomie pathologique et la pathogénie des Rétroversions.

La rétroversion est caractérisée par la situation stable en arrière du fond de l'utérus; à la rétroversion s'ajoute le plus souvent un degré assez variable de flexion, et, dès lors, il est logique de confondre dans le langage courant : rétroversion et rétroflexion.

Avec M. le professeur Pollosson, il convient de distinguer trois degrés à la rétroversion, suivant que :

1° Le fond, tout en étant en arrière de la verticale, reste plus haut que le col (1* degré):

2° Le fond est sur le même niveau que le col (2° de: gré).

3° Le fond est plus bas que le col (3° degré).

Ainsi considérée, la rétroversion est un vice de posi- Lion utérine que révèlent le palper et le toucher combinés, el que peut confirmer, dans certains cas difficiles, l'examen à la sonde.

Ce vice de position utérine constitue-t-1l une entité pathologique ? ou bien est-ce un symptôme, résultat de causes pathologiques très diverses ?

Il est bien certain que la rétroversion constitue sou-

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vent un symptôme, une déviation tout à fait secondaire, accessoire. C'est ainsi que la rétroversion qui accompagne les kystes de l'ovaire, qui est sous la dépendance de ces kystes, n'a rien de commun avec la rélroversion dite post-puerpérale. La rétroversion est secondaire au développement du kyste de l'ovaire. C'est celui-ci qu'il faut traiter; ce qui ne veut pas dire que le kyste ayant été enlevé, il ne faut rien faire pour remettre l'utérus en bonne position. Il en est de même des rétroversions consécutives au développement des fibromyomes. Un fibromyome interslitiel, développé dans la paroi postérieure de l'utérus, peut, à un moment donné, déterminer la chute de l'utérus en arrière, et son enclavement dans le peut bassin. Un fibromyome pédiculé, développé sur la paroi antérieure, peut, par son poids, relouler l'utérus en bas et en arrière et créer une rétroversion. Dans tous ces cas, le traitement doit s'adresser à la cause, sans oublier que si l'utérus est ainsi resté longtemps en mauvaise position, le col, fortement repoussé en avant, les ligaments uléro-sacrés se seront peu à peu relàchés, auront été surdistendus, et, ne pouvant reprendre d’euxmêmes leur tonicité, il faudra, par une opération orthopédique, ramener le corps utérin en avant et remettre le col en position normale. Ces rétroversions doivent porter le nom de rélroversions secondaires.

Parmi les rétroversions, il en est qui sont dues à de la périmétlrile, c'est-à-dire à des adhérences péritonéales du fond'et de la paroi postérieure de Futérus avec le péri- Loine de la paroi pelviénne ou avec celui du rectum. Ces adhérences sont le résultat de processus inflammatoires,

le plus souvent d'origine utérine ou annexielle, quelque-

HUE lois d'origine intestinale ou appendiculaire, quelquefois encore, elles sont le résultat de la résorption d'une hématccèle. Ces rétroversions, fonctions d'adhérences péritonéales, sont dites irréductibles. Elles sont chirurgicales au premier chef, quoiqu'il ne faille pas se laisser, ici, suggestionner uniquement par le symptôme déviaüon. Il y a d'abord des cas qui n'exigent aucun trailement, dans lesquels la rétroversion constitue un processus de guérison, point sur lequel M. Pozzi a parfaitement insisté. Si les poussées annexielles sont éteintes, si l'élément métrite est en voie de guérison, si le degré de flexion ulérine ne gène point l'écoulement des sécrétions, l'attitude de l'utérus, quelque anormale qu'elle soit, pourra être considérée comme le résultat de processus de cicatrisation et comme une guérison. Ce serait une erreur de partir en guerre contre cet utérus anormalement placé.

On peut observer des malades, anciennement atteintes d'une infection gonorrhéique avec pelvi-péritonite et annexite bilatérale, dont la seule manifestation actuelle est une rétroversion adhérente. Les annexes ne sont plus perceptbles, l'utérus est tout petit, et, à part une stérilité irrémédiable, ces malades n’ont plus rien de pathologi- : que.

Mais le résullat n'est pas toujours aussi beau: et entre les cas où, sans vouloir réduire l'utérus, il convient de parer aux poussées congestionnelles du côté de Futérus ou des annexes, d'assurer au canal cervical une bonne perméabilité, 1 y a lous les cas où les lésions annexielles passant au premier plan peuvent Imdiquer une exérèse partielle ou totale, une intervention conservatrice ou radicale. Dans ces cas de rétroversion avec annexile, Jus-

liciables d’une intervention, on peut dire que la rétroversion n'est rien et que l’annexile est tout, ou bien que si l'utérus joue un rôle dans cet ensemble symptomatique, c'est beaucoup plus par son élément métrite que par son vice de position.

Ces rétroversions d'origine annexielle ou périmétritique doivent être encore considérées comme secondaires, c'est-à-dire qu’elles sont conditionnées par la pelvi-péritonite.

Toutefois, quand nous disons que ces rétroversions sont secondaires, il faut savoir que les rétroversions primitives, les rétroversions mobiles, peuvent, à un moment donné, si elles ne sont pas réduites, si elles ne sont pas traitées, relentir sur le péritoine utérin, sur le péritoine pelvien et sur les annexes. C'est là un point sur lequel Jayle et Lima ont attiré l'attention, si bien que lorsque de pareils processus péritonéaux se sont développés et ageravés, 1l peut être difficile de dire si c'est la rétroversion qui, à la longue, a causé la péritonite plastique, ou si c'est la péritonite qui a entraîné la déviation de l'utérus. En tout cas, ces faits prouveraient le bien-fondé de ceux qui veulent, comme l'enseigne depuis longtemps notre maître, M. le professeur Pollosson, qu'on traite, c’est-àdire qu'on réduise toutes les rétroversions mobiles dès qu'elles sont diagnostiquées.

Voyons maintenant les rétroversions primilives. Nous appelons ainsi celles dont la cause paraît plus difficile à établir du fait qu'elles existent ou paraissent exister à l'élat isolé et ne trouvent aucune explication dans l’état des organes voisins. Ces rétroversions primitives comprennent tout le groupe des rétroversions mobiles, des

tt.

rétroversions réduclibles. Parmi celles-ci, 1l convient de distinguer, au point de vue clinique, les rétroversions mobiles et les rétroversions mobilisables. Il faut connaïitre cette dernière calégorie qui simule les rétroversions irréduclibles. Certains cas peuvent même exiger l'examen sous anesthésie (Pozzi). Notre maître, M. le professeur Pollosson, a toujours tranché le problème par l'examen à la sonde.

On peut classer les rétroversions mobiles d'après deux conceptions, suivant qu'on considère le moment où elles surviennent, ou bien la cause qui les produit. Au point de vue du moment éhiologique, nous distinguerons :

1° Des rélroversions chez les vierges et les nullipares;

2° Des rélroversions post-puerpérales (accouchement ou avortement);

3° Des rélroversions survenant à la fin des maladies chroniques cachectisantes;

4° Des rélroversions séniles.

À un autre point de vue, on peut distinguer :

1° La rétroversion congénitale par imfantilisme:

2° La rétroversion traumatique;

3° La rétroversion métrite;

° La rétroversion par paramétrile (cicatrices vicieu-

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ses et rétraction des inflammations du paramètre);

9° La rélroversion par subinvolution de l'utérus et de ses ligaments.

6° La rétroversion par plose congénitale où acquise, ou par prolapsus;

Cette classification est un peu longue. Elle se rapproche toutefois d'un certain nombre d’autres classifications.

rites Schultze, dans son Trailé des dévialions ulérines, distingue Cinq groupes :

1° La rétroversion causée par un vice de développement ou la régression sénile vicieuse;

2° La rétroversion suite de fixation du col en avant;

3° La rétroversion par fixation du col en arrière et en baut, l'utérus étant devenu raide par suite de la métrite;

4° La rétroversion par excès de longueur de la paroi antérieure de l'utérus;

»° La rétroversion suite de relâchement des plis du Douglas.

Dans cette classification de Schultze, il est bien certain qu'il faut abandonner le troisième groupe, qui donne de la rétroposition, mais non de la rétroversion. Quant au quatrième groupe, il paraît répondre à une idée théorique émise par E. Martin, qui n’a jamais été contrôlée et qui n'est plus admise aujourd'hui.

Parmi les auteurs français. M. Auvard a donné une classification qui mérite qu'on s'y arrête. Il distingue :

La rétroversion isolée:

La rétroversion avec lumeur;

La rétroversion avec métrite:

La rétroversion avec effondrement vulvo-vaginal:

La rétroversion avec paramétrite, périmétrite ou salpingite.

Il laisse de côté la rélrocersion indifférente, déviation qui ne détermine aucun trouble et qui ne nécessite aucun traitement.

De cette classification, nous éliminons les rétroversions avec tumeurs qui sont des rétroversions secondaires. I] eu est de même des rétroversions avec périmétrite ou sal-

AC pingite, puisque nous ne nous occupons que des rétroversions mobiles. Il resterait donc la rétroversion mélrile, la rétroversion avec effondrement vuluo-vaginal, qui est notre rétroversion prolapsus et la rélroversion isolée, dénomination qui comprend tout un groupe de faits sur lesquels porte encore la discussion et qui ne préjuge en rien de la conception pathogénique. Cetle dernière comprendrait la rétroversion congénilale par vice de développement, la rétroversion traumatique, la rétroversion par subinvolution et la rétroversion par ptose. Encore resterait-il la rétroversion indifférente, (dont la conception pathogénique n'est pas même ébauchée.

La majorité des classiques français (Pozzi, Legueu), ne s’attardent pas à cette classification. Ils font tous allu-

sion à la rétroversion congénitale, mais ensuite, 1l n'existe que deux formes étiologiques de rétroversions :

La rétroversion métrite (qui comprend la majorité des cas);

= La rétroversion ptose ou rétroversion indifférente.

M. le professeur Pozzi, dont le nom fait autorité en gynécologie, a écrit un article dans la Rerue de gynécologie, 1907, dans lequel il soutient qu'en dehors de l'infection utérine, en dehors de la métrite, la rétroversion utérine reste sans symptômes et n'a pas besoin d'être traitée. Il existe bien, d’après lui, des cas de rétroversion en dehors de ceux qui sont liés à l'infection utérine; mais alors, ils sont liés à la ptose, à l'abaissement utérin et il s'agit beaucoup plus de soutenir l'utérus que de le réduire.

Pour M. le professeur Pozzi, la rétroversion devrait disparaître du cadre nosologique, elle ne serait qu'un

SET Lee symptôme. Quelques auteurs à l'étranger (Krônig-Theilhaber) pensent que les symptômes qui accompagnent les rétroversions tiennent beaucoup plus à l’état général qu'à l'état local, et qu'ils doivent être mis sur le compte de l'hystérie concomitante. La plupart des gynécologues français (Bouilly-Richelot) n’admettent pas cette façon de voir; l'école lyonnaise et M. Pollosson en particulier considèrent la rétroversion comme une entité morbide. Les malades atteintes de rétroversion ont un complexus symplomatique, qui disparaît avec la réduction de la rétroversion.

Pour en revenir à notre classification, nous étudierons d'abord :