I.— Les rétroversions chez les vierges et les nullipares

Ces rétroversions comprennent :

a) Les rélrovérsions congénilales, c'est-à-dire des rétroversions par vice de développement, par imfantilisme. Ce vice de développement peut porter sur la totalité du canal utéro-vaginal et peut laisser un vagin court et un utérus infantile en position rétroversée. D’autres fois, le vice de développement a laissé uniquement une brièveté de la paroi vaginale antérieure et, par suite, une rétroversion; 1l existe en même temps un col très développé et, par suite, l'utérus ne peut subir son mouvement d’évolution en avant.

b) Les rélroversions traumaliques. Ces rétroversions peuvent apparaître, en effet, chez des jeunes filles à la suite d'une chute sur le dos ou sur le siège. Il est quelquelois difficile d'affirmer cette pathogénie, mais les faits cliniques sont nombreux de jeunes filles qui jusqu'à ce moment-là ne présentant aucune douleur, font remonter

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l'étiologie de leur mal à cette chute. On peut se demander dans plusieurs cas s'il s’agit d'une rétroversion congénitale ou ptosique, exagérée seulement par le traumatisme, ou bien uniquement attribuable au traumatisme. On admet généralement qu'une chute, survenant lorsque la vessie est pleine et que l'utérus est reloulé en arrière, peut déterminer ce vice de position. Dans quelques cas, on à pu constater des épanchements sanguins intraligamentaires, qui se sont résorbés peu à peu. Cette constatation vient confirmer le rôle du traumatisme.

c) Les rélroversions par plose. À ce point de vue, il faut, au sujet de la rétroversion, considérer, comme pour le rein mobile, qu'elle peut résulter soit d’une ptose congénitale, soit d’une ptose acquise. La plose acquise est celle qui survient à la suite des grossesses et des accouchements, à la suite des amaigrissements rapides et considérables des maladies cachectisantes, ou des surmenages physiques ou moraux. Sous le nom de ptose congénitale, on comprend les déplacements et la chute des organes survenant du fait seul de la qualité des tissus de soutien, des ligaments et des aponévroses. Il existe des individus dont ces tissus de soutien sont doués d’une trop grande élasticité naturelle, laquelle permet la mobilisation et le déplacement des organes de la cavité abdominale en dehors de toute autre condition pathologique. Ces faits sont bien connus; ils ont été décrits par tous les auteurs sous des noms différents : ce sont les arthritiques de M. Richelot: les dégénérés du tissu cellulaire de M. Tuffier.

IT. Les rétroversions post-puerpérales :

Ces rétroversions post-puerpérales constituent la gran-

de majorité des rétroversions mobiles. Schultze considère d'ailleurs que la rétroversion consécutive à l'affaiblissement des plis de Douglas constitue les 90 p. 100 des rétroversions. Normalement, lors de la régression de l'utérus, c'est-à-dire de son involution, il existe de l’antéversion. Les auteurs classiques anciens (Tarnier, Crédé) ont montré qu'à la troisième, quatrième et cinquième semaine l'utérus normal était toujours en antéflexion. La réiroversion peut être constatée à la même époque, dans un certain nombre de cas que les accoucheurs évaluent à 1/10° ou 1/20° des cas (Olshausen).

Si l'on réfléchit aux conditions anatomiques et physiologiques de l'involution utérine post-puerpérale, on est étonné que les rétroversions ne soient pas plus fréquentes, étant donné qu'on laisse les parturientes pendant toutes les suites de couches dans la position horizontale sur le dos et que le poids de l'utérus à ce moment devrait, à lui seul, l’entraîner en arrière, dans la portion postérieure du bassin. Les ligaments qui s'opposent à la rétroversion sont certainement les ligaments de Douglas, lesquels se sont hypertrophiés également pendant la grossesse : ce sont les musculi rectractores de Luschka, les muscles lisses de Rouget. Si ces éléments de fixation viennent à se relâcher, le col se porte en avant et le corps a de la tendance à tomber en arrière, sous l'influence de la pression mtra-abdominale et de celle des organes de la cavité, qui, dès lors, agissent plus sur la surface antérieure de l'utérus que sur sa surface postérieure. Le fond de l'utérus est donc porté vers la concavité du sacrum el on a une rétroversion. La rétroflexion est alors condilHionnée par la flexibilité du corps sur le col, au niveau de

Den — l'isthme. Celle-ci est fonction naturellement d'un certain degré d'atonie de l'utérus.

En somme, la rétroversion post-puerpérale trouve son explication toute naturelle dans la perte de tonicité des muscles lisses contenus dans les ligaments utéro-sacrés, dans l’affaiblissement des plis de Douglas. Certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle au relàchement des ligaments ronds. 11 est fort possible, en effet, que ce relâchement ait quelque action : mais il ne peut avoir une action primordiale qu'à condition d'être associé à l'affaiblissement des plis de Douglas, car le poids d'un utérus, qui est de 500 grammes dans les premières semaines de l'involution puerpérale, ne trouve pas dans la force des ligaments ronds, même hypertrophiés, une résistance suffisante.

Mais quelle est la cause de ce relâchement et de cette atonie de ces muscles lisses ? Cette cause première est très difficile et nous échappe. Nous disons alors qu'il v a subinvolution utérine, c'est-à-dire atonie de l'utérus et de ses ligaments, c'est-à-dire que la décongestion et la régression de l'utérus se font mal. Dans ces conditions, il peut arriver que la diminution de volume des ligaments se fasse plus vite qu'au niveau de l'utérus et qu'à un moment donné ces ligaments. deviennent insuffisants pour un poids utérin considérable. 1 y aurait alors dysharmonie, au lieu de parallélisme entre la régression ulérine et celle de ses ligaments. Dès lors, l'utérus en puerpéralité qui est plus lourd qu'à l'état normal, subit plus énergiquement l'effet de son poids. À la fin de la première semaine, l'utérus est déjà devenu assez petit pour que le fond de l'organe trouve de la place dans le petit bassin,

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mais il pèse encore 500 grammes. À cette période, comme le fait remarquer Schultze, la pression abdominale qui, à l'état ordinaire, s'exerce contrairement à la situation de l'organe et maintient l'utérus en antéflexion, cette pression est réduite à très peu de chose, en raison de la flaccidité des parois abdominales et de la situation en position dorsale. Dans ces conditions, s’il existe un défaut de parallélisme entre la régression utérine et celle de ses ligaments, le poids de l'utérus tire sur les ligaments de Douglas, les allonge progressivement et peu à peu le corps utérin tombe en arrière. Ces quelques considérations ont une assez grande portée au point de vue de l'hygiène post-pucrpérale. Il est bien certain que la seule façon d'éviter cette surcharge de poids aux ligaments utérosacrés serait de recommander, au lieu de la position dorsale, le décubitus ventral, la position génu-pectorale, et, ce qui serait mieux, de temps en temps, des exercices de marche à quatre pattes.

Pour beaucoup d'auteurs, tout s'expliquerait par de l'infection. Pour eux, la subinvolulion serait une infeclion atlénuée, et cette infection, se propageant au paramètre postérieur, déterminerait l’atonie, la parésie des ligaments rétracteurs de Putérus. Bien plus, elle expliquerail aussi l'arrêt de la régression de l'involution utérime. Les utérus infectés restent, en effet, gros et lourds; chez eux, la diminution de volume se fait moins bien et celte dysharmonie, signalée plus haut, est encore plus accusée.

Ilest bien certain que la métrile joue un grand rôle dans la genèse des rélroversions. Cela est évident, surtout dans les rétroversions post-abortives. L'infection est,

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en effet, plus fréquente dans les avortements que dans les accouchements; et, d'autre part, pour les avortements précoces, la notion de subinvolution ou de tout processus non infectieux est plus difficile à admettre comme pathogénie de la rétroversion. Il est, de plus, un fait clinique, constaté par beaucoup d'auteurs, c'est que, dans les cas de rétroversions post-puerpérales observées après un certain nombre de mois, la métrile existe dans un grand nombre de cas et est très facile à mettre en évidence par l'examen des sécrétions. Cette métrite est-elle ou bien secondaire à la rétroversion, ou bien a-t-elle été la cause de la rétroversion ? C’est un point sur lequel nous ne discuterons pas davantage : il faut bien admettre la part des rélroversions-mélrites dans la catégorie si nombreuse des rétroversions puerpérales, mais l'élément métrite est incapable d'expliquer tous les cas de rétroversions postpuerpérales.

Nous dirons donc : la rétroversion post-puerpérale s'explique pour certains auteurs par la subinvolution ; pour d’autres, la cause principale serait la métrite.

À côté de ces deux causes ou de ces deux conceptions, il existe une troisième conceplion. éliologique des rétroversions : c'est la plose acquise ou relâchement de l’appareil de soutien de l'utérus. Cette notion trouve sa confirmalion dans ce fait, qu'au point de vue clinique, ces rétroversions s'accompagnent de relâchement de la paroi abdominale, d’abaissement du foie, du rein, et de ptose intestinale : el il faut au point de vue thérapeutique conseiller, avec le port du pessaire, Île port d'une ceinture abdominale. Les lésions de ptose au niveau de l'utérus portent non seulement sur l'utérus, mais aussi sur le

"jte dôme vaginal dont la statique est la même : il y a réfroversion et abaissement utérin.

Cette rétroversion avec abaissement utérin peut être isolée, c'est-à-dire n'intéresser que l'utérus el le dôme vaginal; les lésions peuvent exister en dehors de toute lésion du plancher pelvien et du périmée; elles peuvent exister isolément sans cystocèle, sans rectocèle ; les ligaments de l'utérus et du dôme vaginal peuvent être relàchés en dehors de toute lésion périnéale, et c'est ce qui se passe pour les ploses. En eflet, les grandes opéralions abdominales pour cancer nous ont appris que le véritable soutien de l'utérus est dans les aponévroses qui fixent le dôme vaginal. Les lésions de ces aponévroses déterminent l'abaissement utérin, lequel s'associe fréquemment à la rétroversion. Il est doric facile de voir que, au point de vue anatomique, il y a une différence entre la rétroversion simple sans abaissement, qui est due à l'atonie, au relâchement des muscles lisses que contiennent les plis de Douglas, muscles qui s'hypertrophient au cours de la grossesse ; tandis que l’abaissement utérin est causé par le relâchement des tissus aponévrotiques qui fixent la base du ligament large et le dôme vaginal.

Cette rétroversion avec abaissement utérin, avons-nous dit plus haut, peut n'intéresser que l'utérus et le dôme vaginal avec intégrité du périnée. Dans d’autres cas, la lésion trophique a porté sur toutes les aponévroses pelviennes el périnéales : le périnée n'a pas été déchiré, la hauteur de la fourchette est conservée, mais c’est un périnée qui n'a que de la façade, qui n'a point d'épaisseur. Dans d’autres cas enfin le plancher pelvien a été cffondré par le traumatisme obstétrical et c’est la rétro-

Ie version associée au prolapsus des parois vaginales, c'est la rétroversion avec effondrement vulvo-vaginal de Auvard.

En résumé, les rétroversions post-puerpérales ont des processus pathogéniques multiples. On peut admettre :

1° Des lésions des muscles lisses des ligaments utérosacrés (subinvolution):

2° De la métrite;

3° Des lésions des aponévroses de soutien de l'utérus et du dôme vaginal (ptose et prolapsus).

Toutefois, le mot de rétroversion post-puerpérale mérite d'être conservé parce que si, dans un certain nombre de cas typiques, il est facile de reconnaître le processus par lequel cette rétroversion a été créée, il en est quelques-uns dans lesquels les trois éléments mentionnés plus haut se mêlent, s'ajoutent de telle façon qu'il est impossible de catégoriser autrement que par leur moment éliologique ces rétroversions. Il en est d’autres dans lesquels l'élément métrite passe au premier plan d’une facon indéniable et pour lesquels l’idée d’un curettage, d’une amputation du col, vient immédiatement à l'esprit: il y a encore des cas avec cystocèle, rectocèle avec abaissement utérin tel, que les lésions de prolapsus sont non moins évidentes: il en est enfin où la ptose vient compliquer la subinvolution.

La majorité des ptoses abdominales surviennent après la grossesse et l'accouchement. La paroi abdominale est flasque et relâchée, le rein s’abaisse, le signe de l'épreuve de la sangle est positif; ce sont des malades qui se trouvent toutes très soulagées par une ceinture. Mais ce qui se passe du côté du rein (ptose rénale avec antéversion

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ou rélroversion), du côté du foie (ptose avec antéversion), du côté de l'estomac, de l'intestin et plus particulièrement du gros intestin (colon transverse), se passe également du côté de l'utérus et on a un abaissement avec rétroversion. Ce sont là des lésions dues à une mauvaise hygiène, au manque d'exercice, à la congeslion passive paralysant et atrophiant les tissus aponévrotiques; elles sont peut-être dues surtout à l'existence de mauvais Uissus, qui, ayant subi une première distension ou surdistension, ne sont plus capables de revenir à leur tonicité primitive. Or, la grossesse pour les aponévroses abdominales, l'accouchement pour les aponévroses pelvienues, suffisent largement à elles seules pour déterminer ces lésions.

Bien plus, beaucoup de ptoses post-puerpérales doivent êlre attribuées à des amaigrissements, causes que nous allons retrouver tout à l'heure à notre troisième catégorie de rétroversions. Dans beaucoup de cas, on peul noter des amaigrissements considérables survenant après des grossesses: les amaigrissements sont dus, Île plus souvent à l'allailement, au surmenage qu'occasionnent les premiers soins à donner aux enfants, et beaucoup de ploses ont celle éliologie.