LOIR

douloureuse et restait jusqu'à ce qu'elle fût réduite, ce qui était facile. Malgré tout, comme le fait se reproduit très souvent, X.. demande à être débarrassé de cette infirmité.

Lorsqu'il est couché, la hernie est réduite. Il suffit de le faire tousser ou plutôt se moucher pour qu'aussitôt se montre au niveau de la région inguinale droite une tuméfaction qui descend dans le cordon et affleure l'extrémité supérieure du scrotum ; elle rentre, pour ainsi dire, spontanément sous l'influence de la plus petite pression avec un bruit de gargouillement caractéristique ; elle est constituée par de l'intestin, mais en outre par de l'épiploon que l'on sent sous forme d'une masse mollasse, noueuse, glissant entre les doigts et rentrant comme l'intestin lui-même.

En invaginant sur l'index la peau du scrotum, l’on suit le cordon et on entre largement dans le canal inguinal dont les deux piliers écartés laisseraient passer facilement plus que le doigt.

Il y a là une large brèche sans aucune résistance.

La hernie est oblique externe, c’est une entéro - épiplocèle facilement réductible.

La largeur de l’anneau, la faiblesse de la paroi, décident M. Schwartz à pratiquer la cure radicale par le procédé myoplastique, après avoir soumis pendant quelques jours le malade à un traitement par le sulfate de quinine, pour éviter des accidents consécutifs probables à cause de l'impaludisme.

OsservaTion IE. — (N° 2151) (1).

L...,âgé de 34 ans, palefrenier, appartenant à une famille dans laquelle on ne peut signaler aucun hernieux, s'aperçoit, le 20 février 1895, qu'il porte du côté gauche, dans la région inguinale, une petite tumeur. C'est à l’occasion de quintes de toux provoquées par la grippe qu'il fait cette découverte. Il entre salle Gosselin, le 1° mars; à ce moment, on trouve au pli de

(1) Les numéros d'ordre mis entre parenthèses correspondent à ceux du registre des entrées du pavillon Lister.

laine une saillie qui s’accroît sous l'influence des efforts et ne descend jamais, au dire du malade, jusqu'au fond des bourses. Matité à la percussion ; absence de gargouillement à la réduction. Lorsqu'on cherche à introduire le doigt dans le canal inguinal; on voit que celui-ci est très notablement élargi.

Le 7 mars, on pratique la cure radicale, Le procédé de l’abaissement semble devoir être insuffisant pour mettre à l'abri de toute récidive : le bord supérieur du canal inguinal est constitué par quelques fibres sans consistance du petit oblique et du transverse que l'on pourrait difficilement suturer au ligament de Poupart. On donne la préférence à la méthode de la myoplastie,

et, le 1° avril, le malade sort guéri, après les suites opératoires les plus satisfaisantes.

O8sErvaTION III. — (N° 2929.)

Dans l’observation que nous allons rapporter, il ne s’agit pas d’une hernie.ordinaire, mais d’une cystocèle inguinale gauche. Le malade, H... Eugène, âgé de 31 ans, sans profession, est fils d’un hernieux. Sa hernie s'est produite en décembre 1895. Elle lui a fait éprouver, dès le début, des tiraillements douloureux et des coliques. Dans le mois defévrier, la tumeur augmente rapidement de volume, mais reste parfaitement réductible. Le malade remarque à ce moment que la miction se fait chez lui à des intervalles très éloignés et que la hernie diminue de volume à mesure que se vide la vessie. A son entrée à l'hôpital, le 3 juin 1896, on constate que la tumeur, de dimension moyenne, a une consistance molle et pâteuse, qu'elle se réduit facilement et sans gargouillement. Le malade dit, cependant, avoir entendu ce bruit lorsqu'il la réduisait lui-même.

Le 10 juin, on pratique la cure radicale: après incision de la peau et du tissu cellulaire, on trouve un sac herniaire qui présente à sa partie moyenne un épais bourrelet; il descend assez bas dans les bourses et fait penser, par son aspect, à une hernie congénitale, En haut et en dedans de lui, il s’en trouve un autre formé

par du péritoine en avant, et de la graisse en arrière. Ce dernier sac renferme la vessie herniée. On rentre la vessie, on fait la suture en collerette du péritoine, et on achève l'opération en pratiquant la cure radicale par le procédé myoplastique, conduite dictée par une faiblesse extrême de la paroi abdominale. Le malade sort guéri le 2 juillet.

OBsERvVATION IV. — (N° 1244.)

Gaspard B..…., imprimeur, a vu croître depuis dix ans une petite tumeur de l’aine gauche accompagnée de légères douleurs. Au début, la tumeur est maintenue en place par un bon bandage.

Mais au bout d’un certain temps, les douleurs très vives apparaissent, quelquefois sans cause apparente, d’autres fois à l'occasion d’un effort pendant lequel la hernie s'échappe au-dessous de la pelote destinée à la maintenir. Des syncopes même se sont produites de temps à autre, dans de pareilles circonstances. Des coliques extrêmement violentes font fréquemment souffrir le malade. 1] se décide à entrer à l'hôpital pour se faire débarrasser de cette infirmité.

A l'examen, on constate la présence dans l’aine droite. d’une tumeur assez facilement réductible, et dont le contenu, à la palpation, semble être l’épiploon. Le malade, atteint de bronchite à son arrivée, a été opéré une quinzaine de jours plus tard. Le 21 juin on intervient. On trouve une masse épiploïque très volumineuse ayant fait hernie à travers un anneau inguinal très lâche. Le procédé de l’abaissement est jugé devoir être insuffisant dans de telles circonstances. On donne la préférence à la myoplastie. Un mois après le malade sort guéri muni d’un bandage.

OBsERVATION V. — (N° 2707.)

Un menuisier, âgé de 23 ans, a reçu un coup de pied au niveau de la région inguinale droite. Peu après, apparaît une petite gros-

seur du volume d’une noix, réductible pendant un certain temps, mais qui grossit et descend bientôt dans les bourses. La hernie qui, jusqu'alors, avait été parfaitement maintenue par un bandage, glisse au-dessous de ce dernier au moindre effort.

Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital le 13 janvier 1896, on constate que la hernie est réductible, peu douloureuse. L'anneau inguinal très large permet l'introduction de deux doigts, la paroi abdominale est particulièrement faible.

D'ailleurs le malade appartient à une famille de hernieux, son grand-père souffre d’une hernie, son père avait une hernie inguinale double.

Dans ces conditions, on décide la cure radicale par le procédé myoplastique le 18 janvier. Le malade sort guéri le 5 février 1896.

OBsERvATION VI. — (N° 2156.)

Le 2 janvier 1895, un malade âgé de 51 ans, forgeron, entre salle Gosselin. Il ne présente à signaler dans ses antécédents personnels qu'une crise de dysenterie dont il a souffert à l’âge de 18 ans.

À 25 ans, sous l'influence d'efforts répétés, nécessités par sa profession de forgeron, il se produit chez lui une hernie inguinale gauche qui, bien tolérée pendant cinq ans, nécessite alors le port d’un bandage.

En 1890, à la suite d’un travail de force, une hernie droite se produit et le malade ne la maintient pas au moyen d'un bandage.

Au moment de son entrée à l’hôpital, on constate que les hernies descendent toutes les deux presque dans le scrotum. La hernie gauche est cependant plus volumineuse que la droite. Toutes deux sont facilement réductibles. La palpation et la percussion permettent de diagnostiquer à gauche une entérocèle, à droite une épiplocèle.

Les parois abdominales sont lâches et molles. Des deux côtés,

EN

l'anneau inguinal permet d’introduire complètement la phalangette de l'index.

Le 8 janvier, on pratique la cure radicale par le procédé myoplastique du côté gauche.

Le 5 février 1895, on fait la même opération du côté droit. Le malade quitte l'hôpital en bon état.

OmservarTion VII. — (N° 1125.)

V..., âgé de 54 ans, verrier, ne présente rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Il n'a jamais été malade, mais il se rappelle avoir toujours senti une petite tumeur dans l'aine gauche. Depuis vingt-cinq ans il porte un bandage, ce qui lui permet de vaquer à ses travaux, Car sa hernie est facilement réductible.

En janvier 1893, à la suite d’une bronchite provoquant des efforts de toux continuels, la hernie s'échappe sous le bandage qui n’est plus suffisant pour la contenir.

Le malade ne peut plus travailler ; la marche même lui est difficile. C’est pour cette raison qu'il se décide à demander une intervention.

On constate, à l'examen, une volumineuse hernie-du côté gauche, facilement réductible, mais se reproduisant avec la même facilité, alors même que le malade est couché au lit.

L'anneau inguinal est très dilaté.

‘Le 23 mars, on pratique la cure radicale. Une fois le sac réséqué, on se trouve en présence d’un petit oblique et d’un transverse constitués par quelques fibres musculaires pâles qu'il est impossible de suturer à l’arcade crurale. C’est donc le procédé myoplastique que l’on emploie et le malade quitte l'hôpital complètement guéri vingt-cinq jours après l'intervention.

En QU

OBsEkrvarIoN VIII. — (N° 3939.)

Pierre F..., peintre, âgé de 56 ans, a éprouvé il ya quinze ans une vive douleur dans la région inguinale droite en sautant à bas d'une échelle d’une hauteur de 1",50 environ. Cette douleur a été si violente que le malade est resté sur le sol pendant quelques minutes sans pouvoir se relever. Le soir, il a constaté, au niveau du point douloureux, la présence d’une petite tumeur réductible, du volume d’une noix. Peu à peu, la tumeur a augmenté de volume et, sur le conseil d'un médecin, elle fut maintenue au moyen d’un bandage. La contention n'était pas parfaite ; lorsque le malade se baissait, la hernie filait parfois au-dessous de la pelote et descendait dans les bourses. Aussi, pour répondre aux indications de son travail, le malade s’était-il construit lui-même un bandage très ingénieux à pelote double, qu’il pouvait serrer, élever, abaisser à volonté au moyen d’un système de bretelles.

La hernie n'a jamais cessé d’être réductible.

A l'examen, on constate la présence d’une hernie inguinale droite volumineuse descendant jusque dans les bourses, et se réduisant avec gargouillement. L'anneau est très large et admet facilement l'extrémité de deux doigts ; il donne passage à la hernie qui descend complètement sous la simple impulsion de la toux.

À gauche, petite pointe de hernie et lé;rère faiblesse de la paroi.

Le 15 mars 1898, huit jours après son entrée à l'hôpital, on pratique la cure radicale des deux hernies.

A droite, à cause des dimensions exagérées de l’anneau, de la presque disparition des piliers,on emploie le procédé myoplastique ; à gauche, où les tissus ont une résistance suffisante, on use simplement du procédé de Bassini.

Le 14 avril, après des suites opératoires très simples, le malade sort guéri de l'hôpital.

Il porte après son départ un bandage pendant trois ou quatre mois .

Le 1° juillet 1900, il se présente à nous ; nous constatons que des deux côtés la paroi est en excellent état et résiste bien à la poussée des viscères abdominaux. Depuis deux ans le malade ne porte plus de bandage. il travaille sans fatigue, monte facilement sur les échafaudages etse déclare parfaitement satisfait du résultat obtenu.

Nulle observation ne peut mieux mettre en évidence les indications de la myoplastie herniaire ; chez ce malade atteint de hernie inguinale double, tout concourt à droite pour engager le chirurgien à s'abstenir de tout autre procédé : hernie volumineuse accompagnée, comme la plupart des hernies anciennes, d’une atrophie, presque

d’une absence du plan musculaire formé par le petit

oblique et le transverse ; situation très élevée du bord inférieur de ces muscles au-dessus du trajet hermiaire, faiblesse extrême des piliers.

Du côté gauche, au contraire, petite hernie, paroi suffisamment résistante, muscles situés assez près de l’arcade crurale pour pouvoir être abaissés. Rien n'autorise la myoplastie, la préférence est donnée au procédé de Bassini.

Il est relativement rare de trouver chez un même sujet une différence aussi accentuée au point de vue de la résis-

tance et de la solidité, entre les moitiés droite et gauche:

de l'abdomen.

! Fréquemment, toute la sangle musculo-aponévrotique est

atteinte du même degré de faiblesse et se laisse facilement

déprimer au niveau des orifices normaux qui la traversent. Le malade, d'abord couché, vient-il à s’asseoir sur son lit, on voit, au moment de l'effort, le ventre prendre l’aspect du ventre à triple saillie observé par Malgaigne. Cest

surtout chez de tels malades qu’il sera bon d’employer la myoplastie. Le lambeau musculaire pédiculé sera un excellent obturateur et préviendra toute récidive. Mais il ne faudra pas s’étonner outre mesure, après avoir obtenu la contension définitive d’une hernie, de voir l'intestin faire issue quelque temps après par une autre voie.

OBSERvVATION IX. — (N° 2959.)

Louis B..., 27 ans, mégissier, entre le 15 juin 1895 à l'hôpital Cochin, pour une épiplocèle crurale gauche, récidivée ; opéré déjà en février 1894. j

La hernie n’est pas réductible.

Opération le 20 juin. L'incision du sac herniaire montre que le collet est épaissi ; l'épiploon est adhérent au sac ; on le résèque et on en fait la suture étagée. La cure radicale est ensuite pratiquée au moyen du procédé myoplastique décrit dans la thèse de (Gxesland. Le malade sort le 21 juillet muni d’un bandage.

Nous avons eu l’occasion de le revoir le 7 juillet 1900, c’'est-àdire quatre ans après l'opération. Il porte encore un bandage. Il exerce la profession pénible « d’ouvreur à la machine » (mégisserie) et ne peut travailler qu'au prix de gêne continuelle. Mais ce n’est pas sa hernie crurale qui lui cause tant d’ennui ; l'intestin exerce une violente poussée au niveau de presque tous les trajets herniaires possibles ; les parois abdominales n'offrent aucune résistance. Une impulsion très nette à la toux se fait sentir au niveau des deux anneaux inguinaux. On n’en sent aucune au niveau de l’anneau crural gauche.

La myoplastie a fait merveille; elle est parvenue à maintenir dans les conditions particulièrement difficiles une hernie qui avait résisté à la cure radicale ordinaire.

Cure radicale par le procédé de Bassini ou par le

procédé de l’abaissement dans les hernies petites, récentes ; par la méthode myoplastique dans les hernies volumineuses, anciennes, avec atrophie des muscles et des aponévroses, telle est la conduite dictée par les considérations et les observations précédentes, telle est celle qui est adoptée par M. Schwartz dans sa pratique hospitalière.