CHAPITRE IH

La cure radicale du varicocèle est certainement une des opérations qui ont le plus mis à contribution le génie inventif du chirurgien ; on peut dire d'elle qu’elle a presque épuisé les ressources de l’art chirurgical. Parmi les procédés qui ont été employés, nous n'avons étudié que les principaux, et cependant notre liste est déjà longue. Le chirurgien est embarrassé devant tant de richesses. Cependant parmi ces opérations toutes n'ont pas la même valeur, un grand nombre doivent être éliminées parce qu'elles ne répondent plus aux idées, aux exigences actuelles de la chirurgie ; d’autres au contraire s'imposent à l'attention du chirurgien, et c’est parmi elles qu'il devra faire un choix raisonné.

Dans la première catégorie, nous rangerons tous les procédés que nous avons décrits comme dérivant de la méthode oblitérante et non sanglante. À plusieurs reprises. déjà dans le cours de ce travail, nous avons dû en faire la critique ; répétons que ces opérations sont ingénieuses, qu’elles ont donné des succès, mais qu’elles ont le tort grave d’appartenir à une méthode vieillie, qui a eu son heure de vogue mais qui n’a plus de raison d’être depuis la découverte de l’antisepsie.

C’est donc aux méthodes nouvelles que le chirurgien devra recourir. Mais ici surgit une difficulté sérieuse. Ces opérations sont en effet d’un usage récent, trop récent pour qu'il soit possible de les apprécier sainement en ne s’appuyant que sur les résultats obtenus. Prenons en effet les observations, que nous avons réunies, de varicocèles traités par opérations, soit sur le scrotum, soit sur les veines, soit sur les deux à la fois ;

dans toutes le résultat immédiat est excellent, les douleurs, les varices disparaissent à la suite de l’opération quelle qu’elle soit. Quant aux résultats éloignés encore inconnus, 1l nous est interdit de tabler sur eux et d’étayer ainsi une conclusion solide. Les malades qui ont été revus ne l'ont été qu’au bout d'un temps insuffisant, un an ou deux en moyenne. Or, on ne peut garantir au bout de deux ans qu’un varicocèle ne récidivera plus, il faut attendre un délai bien plus prolongé pour assurer la guérison radicale de Paffection. Ce n’est donc pas sur des statistiques que le chirurgien peut compter pour guider son choix ; les opérations qu’il a à sa disposition paraissent égales en valeur comme en innocuité. A l'heure actuelle des considérations purement théoriques peuvent seules lui dicter une décision.

Comment agit l'excision scrotale? En réséquant la peau des bourses dans une proportion suffisante pour appliquer fermement le testicule contre l’orifice inguinal externe, on obtient des résultats immédiats excellents au point de vue de la symptomatologie du varicocèle. Le scrotum, diminué de longueur, rétracté autour du ‘esticule, lui forme une enveloppe bien serrée, exactement appliquée, qui le soulève, le soutient et l'empêche de tirailler par son poids les éléments du cordon. C'est ainsi qu’il faut expliquer le soulagement rapide apporté aux douleurs du malade par la résection scrotale ; elle fait disparaître cette sensation pénible de gêne, de pesanteur dans les bourses, ces irradiations douloureuses du côté des lombes se produisant quelquefois à la suite de la moindre fatigue. La résection scrotale agit aussi directement sur le varicocèle. Les veines dilatées sont refoulées, comprimées en même temps que le testicule, elles sont réduites pour ainsi dire, comme on ferait d’une hernie (1). Leur lumière est diminuée, la circula-

(1) Il n’est pas inutile de rappeler que cette sorte de réduction des varices dans l’abdomen trouve parfois des contre-indications formelles. Chez certains malades, elle produit des crises gastralgiques douloureuses très violentes que

tion y est arrêtée par la compression, et il s’en suit une disparition de la tumeur variqueuse. À cette action, il faut en rattacher une autre signalée par Pichevin (1): la diminution du champ de la circulation veineuse dans le tissu scrotal luimême, toujours sillonné de veines nombreuses et quelquefois fortement variqueuses, au moins du côté malade. Or ces veines scrotales s’anastomosent largement avec celles du cordon ; en supprimer une partie, c’est diminuer d'autant la quantité de sang qui passera par les plexus du cordon.

Bref la résection scrotale agit de deux façons: 1° en soutenant le testicule et en amenant ainsi la disparition des douleurs ; 2° en effaçant la dilatation veineuse par la compression qu'exerce sur elle le scrotum rétracté.

Certainement ces résultats sont précieux pour le malade, mais peut-on qualifier de radicale la cure ainsi pratiquée ? Les veines variqueuses ont été aplaties par Paccolement de leurs parois, mais ce résultat est-il définitif?

Si le malade exerce une profession pénible, exigeant de grands efforts, s’il doit stationner où marcher beaucoup, on peut craindre de voir le sang, sous l'influence de pressions réitérées, s’infiltrer de nouveau et petit à petit dans les canaux veineux momentanément affaissés, mais encore perméables. La résection scrotale peut-elle faire que des veines dilatées, athéromateuses, reviennent sur elles-mêmes et ne soient plus sorgées de sang ? Il est permis d’en douter. La tumeur variqueuse se reproduira ainsi et entrainera bientôt une nouvelle distension du scrotum. Curling cite plusieurs cas de récidive chez des malades de Cooper, opérés par résection scrotale simple; le même fait a été signalé par Barton (obs. XII). Ce n’est donc pas une simple hypothèse que nous émettons. Ces

Jaccoud, qui rapporte un cas de cette nature, explique par la compression des plexus nerveux abdominaux, conséquence du reflux du sang. — JaAccoUD, Pathologie interne, t. II, p. 295, 1re édit.

(1) PICHEVIN. Loc. cit.

Tite

malades, il est vrai, n’ont pas été opérés avec tous les perfec tionnements apportés depuis à lopération par Henry, Lydston, etc. ; leur histoire prouve cependant que le tissu scrotal, dont on connaît du reste la laxité, peut se distendre à nouveau, même quand on en a réséqué une bonne partie. La résection scrotale simple, croyons-nous, ne représente qu’un excellent traitement palliatif du varicocèle ; elle agit comme ne pourrait pas le faire le meilleur des suspensoirs, mais ce n’est qu'un traitement palliatif, puissant contre les symptômes de la maladie, mais ne justifiant pas des prétentions à la cure radicale de celle-ci.

Celà est si vrai qu'Horteloup s’est cru obligé d'y ajouter un temps nouveau : la résection constante d’une portion des veines postérieures, mais nous avons déjà vu ce que cette localisation systématique de la résection veineuse a d’illogique. Il nous faut répéter que, même abstraction faite de sa complication qui en rend l'emploi difficile, ce procédé ne trouverait une réelle indication que dans le cas de varices prédominantes sur le plexus postérieur.

La ligature double des veines avec excision intermédiaire présente plus nettement les caractères d’une opération radicale. Nous avons montré en effet qu'elle intercepte la circulation dans le faisceau variqueux, mais elle l’intercepte de telle facon qu'on à fort peu de chances de la voir se rétablir. L’excision du tronçon veineux, la légère phlébite adhésive développée au niveau des ligatures, en obturant d’une facon définitive la lumière des canaux veineux, nous offrent certes de meilleures garanties contre le retour de la tumeur variqueuse que la simple compression médiate qui est la conséquence de la résection scrotale. Le sang contenu dans les veines ligaturées ne tarde pas à se coaguler ; plus tard, ce caillot s’organise, et au lieu de veines perméables, il ne reste plus qu'un cordon plein et solide. Où pourrait alors se produire de nouveau le varicocèle? Sur les veines postérieures ? Celles-ci deviennent rarement variqueuses ; le court trajet qu’elles ont à accomplir

le peu de pression qu’elles ont à supporter semblent au contraire les protéger contre cette lésion. À moins qu’on n'ait à faire à un malade sous le coup d’une sorte de diathèse variqueuse, cette éventualité se réalisera rarement.

Rappelons aussi que l’excision veineuse, pratiquée concurremment avec la ligature double, a comme conséquence la diminution de longueur du cordon, et par suite l'ascension du testicule. Or le tissu scrotal, dont la composition même indique la rétractilité, ne pourra pas rester distendu, alors que la cause de la distension aura disparu. Petit à petit il se rétractera, et les bourses reprendront naturellement leur volume normal dès qu'elles seront débarrassées de la tumeur qui les distendait par son poids.

En nous résumant, nous pouvons donc dire que la ligature double des veines spermatiques est une opération réellement radicale, parce qu’elle s'attaque directement à la tumeur variqueuse, cause primitive des désordres ; cette tumeur elle en amène la disparition, et par l'oblitération définitive des veines dilatées, elle donne au chirurgien des garanties sérieuses contre la récidive. À tous les points de vue elle semble donc une opération supérieure à la résection simple du scrotum, et qu’on devra préférer à celle-ci.

La méthode combinée nous offre réunis les avantages des deux modes opératoires précédents, mais si nous rappelons la remarque que nous avons faite plus haut, qu'après la ligature double avec résection veineuse intermédiaire, le scrotum se rétractera tout seul et que les inconvénients résultant de sa distension seront ainsi naturellement corrigés, on comprendra que la plupart du temps, il sera inutile d'ajouter à l'opération principale portant sur les veines, une opération complémentaire intéressant le scrotum. Pour les varicocèles de petit et de moyen volume, l'excision scrotale complémentaire nous parait superflue. Quant aux varicocèles de volume énorme, ceux où le scrotum distendu à l’excès pendant longtemps, pourrait avoir perdu en partie ses propriétés rétractiles, pour ceux-là

l’excision scrotale s’alliera heureusement à la ligature des veines.

De tout cet exposé, nous pouvons maintenant tirer une conclusion. Les procédés opératoires actuellement offerts au chirurgien sont aux nombre de six.

1° La résection simple du scrotum. Nous avons vu plus haut qu'on ne pouvait espérer, par ce procédé, obtenir la cure radicale du varicocèle ;

2° La ligature simple du faisceau variqueux. Procédé incomplet, ne mettant pas à l'abri de la récidive;

30 La ligature double ;

4° La ligature double avec section intermédiaire ;

5° La ligature double avec résection veineuse intermédiaire, opération qui ne fait que compléter les deux précédentes ;

6° Les méthodes mixtes, combinaisons des précédentes.

Parmi tous ces procédés, l’opération de choix devra être la ligature double avec résection veineuse intermédiaire ; c’est elle que devra adopter le chirurgien soucieux d’une intervention sûre et radicale. Cette opération simple et pratique, inoffensive quand elle est pratiquée d’une façon bien antiseptique, suffira dans la plupart des cas à assurer la cure radicale du varicocèle. Lorsque l’excision combinée sera indiquée, on emploiera avec avantage la scrotectomie à temps successifs de Le Dentu ; une incision sur le trajet du cordon, continuant en ligne droite l’incision scrotale permettra de découvrir les veines, de lier et de réséquer le faisceau variqueux. L’opération combinée comprendra donc deux grands temps principaux : 1° résection scrotale ; 2° ligature et excision des veines, qu’on exécutera successivement suivant le manuel opératoire déjà indiqué pour chacun d'eux.