I. — RÉSECTION DU SCROTUM

De l'avis unanime, le meilleur traitement palliatif du varicocèle consiste dans le port d'un suspensoir bien fait. Mais cette dernière condition est difficile à réaliser, le suspensoir se déplace facilement et ne soutient pas d’une façon régulière le testicule avec ses plexus veineux dégénérés. Pour cette raison, quelques praticiens ont cherché à remplacer le suspensoir par des appareils plus ou moins ingénieux. Citons l'appareil suspenseur de Morgan, la bande de caoutchouc de Hervez de Chergoin, l’anneau de Wormald, ete., etc. Le but de toutes ces inventions orthopédiques était de repousser le testicule vers l’anneau inguinal, de l’y maintenir en étreignant au-dessous de lui une certaine quantité de peau scrotale. Ce résultat fut rarement atteint ou bien c'était au prix de douleurs intolérables, quelquefois même d’accidents de mortification des parties molles, qui y faisaient renoncer.

C’est également de cette idée de constituer au testicule une enveloppe serrée, élastique, lui assurant mieux que n’importe quel suspensoir un Soutien continu, régulier, qu'est née la résection du scrotum. Le principe de l’opération est simple : il s’agit de retrancher du scrotum une portion suffisante pour que les parties restantes forment autour du testicule un suspensoir exactement appliqué, le relevant d’une manière permanente et solide.

Astley Cooper (1) est le premier qui mit cette méthode en pratique. La facon de procéder nous est exposée par Bransby Cooper (2). Il s’agit d’un fermier de l’île de Sheppey affecté d’un varicocèle gauche volumineux ; le scrotum était pendant,

(4) À. Cooper. Œuvres chirurgicales. Traduction Chassaignac, p. 493, 1837, Paris.

(2) BransBy Cooper. Archives générales de médecine, 1839, t. V, p. 361.

doublé de volume, le testicule atrophié : « Le malade étant « couché sur le pied de son lit, les veines dilatées du cordon € Spermatique se vidèrent ; alors un aide maintint serrée entre « deux doigts la peau relâchée du scrotum, de manière à « presser le testicule contre l’orifice externe du canal ingui- « nal avec le dos de la main. Alors, d'un coup de bistouri, « J'enlevai toute la peau soulevée par les doigts de l’aide en «ayant soin d'éviter la cloison du scrotum. L'hémorrhagie « fut peu de chose, et je réunis par trois ou quatre sutures, et «€ je diminuai ainsi le volume du côté gauche du scrotum, de « manière à former au testicule une enveloppe serrée » (1).

À. Cooper et ses imitateurs ne faisaient donc qu'une excision latérale du scrotum du côté atteint. Pour empêcher la hernie du testicule, Cooper imagina plus tard de passer à travers le scrotum plusieurs fils d'argent avant de faire la section de la peau. A. Cooper ne pratiquait cette opération que dans des cas graves, quand le malade, souffrant beaucoup, réclamait instamment l'intervention. Dans les cinq cas publiés par lu, l'opération fit chaque fois disparaitre les douleurs causées par le varicocèle, Curling (2) constate cette amélioration, mais prétend que plusieurs fois elle ne fat que momentanée, la récidive étant survenue.

L'exemple d'A. Cooper fut suivi en Amérique par Key, Watson(de New-York),en Angleterre par Lucke (de Londres).

En France, Velpeau, Voillemier ont pratiqué avec succès la résection du scrotum. Velpeau (3) faisait tenir le scrotum allongé par un aide, puis le traversait de gauche à droite, à de petites distances, avec une aiguille armée d'un long fil ; celui-ci était naturellement décomposé en un grand nombre d’anses, qu’il divisait ensuite de façon qu'il en résultait autant de fils

(1) Au bout de deux ans, le varicocèle récidiva chez ce malade. (@: CuruinG. Traité des maladies du testicule. Trad. Gosselin. Paris,

(3) Vecpeau. Gazette des Hôpitaux, août 1844.

ados

isolés. Puis avec un bistouri, il réséquait toute la portion de scrotum qui se trouvait en avant des fils et nouait ceux-ci séparément. Comme A. Cooper, Velpeau ne pratiquait l’excision des bourses que du côté malade.

Jusqu'en 1871, la résection du scrotum, malgré un certain nombre de succès obtenus fut peu employée. Henry, de New- York, la remit en honneur en la modifiant. L’excision latérale donne des résultats esthétiques déplorables que cet auteur évite en pratiquant la résection bilatérale, c’est-à-dire qu'il résèque des deux côtés du raphé médian une quantité de peau suffisante pour que la cicatrice ultérieure occupe exactement la ligne médiane. Pour cela, il se sert d’un clamp spécial, composé de deux branches fixes surmontées de deux lames mobiles ; ces branches peuvent être serrées au moyen d’un écrou, et possèdent une incurvation en rapport avec celle du raphé scrotal médian. Pour que l'opération soit bien faite, il faut réséquer une quantité de peau suffisante; le meilleur moyen, pour en être sûr, est d'appliquer le clamp avant l’anesthésie, le malade étant debout ; on marque le point d’application, on enlève le clamp pour ne le replacer qu'une fois l’anesthésie faite. On passe alors sous les lames mobiles des fils d'argent placés à un pouce de distance environ l’un de l’autre, puis avec des cisailles spéciales (pour éviter l’hémorrhagie ?), on excise toute la partie du scrotum qui dépasse. L’incision doit être prolongée en bas et en arrière pour faciliter l'écoulement du sang, éviter la stagnation, et par suite la suppuration.

On enlève ensuite les lames mobiles, on serre les fils et on retire le clamp.

Pour mieux affronter les parties et éviter plus sûrement l’hémorrhagie qui se produit souvent après l'opération, Henry a remplacé plus tard le fil d'argent par des épingles sur lesquelles il jette une suture enchevillée au catgut.

Henry à pratiqué quatorze fois son opération avec succès ; neuf fois il eut une réunion par première intention. Il a pu

suivre plusieurs de ses opérés et constater la persistance de la guérison.

La complication la plus sérieuse notée par Henry et aussi par Lydston est l'hémorrhagie qui survient souvent après la section des parties molles, quand le clamp a été retiré et la plaie déjà réunie. Le sang s'accumule sous la suture, le scrotum devient tendu et douloureux, la réunion par première intention est compromise et l’on a à craindre la suppuration avec toutes ses conséquences. Henry, nous l’avons déjà vu, cherche à éviter cette hémorrhagie en affrontant plus exactement les lèvres de la plaie, en comprimant par une suture enchevillée, toujours plus serrée que la suture à points isolés, les vaisseaux qui sont restés béants et pourraient donner du sang ; C’est un acheminement vers la suture profonde que nous verrons employée par Horteloup.

Lydston, en vue de l’hémorrhagie, laisse ouverte la partie inférieure de la plaie et se sert de cette ouverture pour pratiquer le drainage.

Procédé de Horteloup.

Après Henry, M. Horteloup fit connaître en France (1), en 1884, un nouveau procédé de résection du scrotum pour la cure radicale du varicocèle. A la simple scrotectomie bilatérale pratiquée par le chirurgien américain, Horteloup ajoute un temps nouveau qui fait l'originalité de son procédé, la résection constante d’une partie des veines du plexus postérieur ou veines funiculaires.

En effet, contrairement à l'opinion généralement admise qui veut que, dansle varicocèle, ce soit le plexus veineux antérieur qui devienne le plus souvent variqueux, Horteloup prétend que le siège le plus fréquent de la lésion est le plexus postérieur.

(1) HorteLour. Académie de médecine, mars 1885.

Partant de cette idée que ce sont presque toujours les veines funiculaires qui sont atteintes, ayant remarqué d'autre part que même lorsque ce sont les veines spermatiques qui sont variqueuses, la résection portant sur le plexus postérieur fait disparaitre la lésion, fait qu’il signale sans en donner une explication physiologique, Horteloup propose de toujours associer à la scrotectomie bilatérale l’excision d’une portion des veines du plexus postérieur.

Le procédé compliqué äe M. Horteloup est très bien exposé dans la thèse de son élève Wickham (1), à qui nous empruntons en majeure partie la description que nous en donnons.

Horteloup se sert, comme Henry, d’un clamp spécial. Ce clamp a la forme d’un compas, dont les deux extrémités libres sont réunies par une vis permettant de le resserrer ; les deux branches de cet instrument sont arquées dans leur parte médiane et rectilignes dans le restant de leur étendue. Cette incurvation médiane correspond à la courbe du raphé scrotal d'un adulte. La portion arquée des deux branches du clamp est surmontée d’une lame mobile de même forme et de même dimension; entre ces lames mobiles et ces lames fixes un petit espace reste libre.

La peau ayant été soigneusement rasée et désinfectée, le chirurgien commence l’opération : « Il passe d’abord à travers « les parois scrotales, à cinq ou six centimètres au-dessus du « testicule, en avant du plexus veineux postérieur, du côté « lésé bien entendu, un fil ciré dont nous verrons l’utilité tout « à l’heure. Si le varicocèle est double, ce préambule opéra- « toire sera répété du côté opposé avec un autre fil.

« De la main gauche, les deux testicules sont repoussés « contre les anneaux inguinaux extérieurs, pendant que la € main droite façonne le scrotum, de telle sorte que la portion « la plus déclive des bourses soit située sur la ligne médiane ;

(1) WicxHam. De la cure radicale du varicocèle par la résection du scrotum. Thèse. Paris, 1885.

l'extrémité inférieure du serotum est confiée à un aide qui l’attire en bas en même temps qu'il opère une traction modérée sur les anses veineuses du ou des plexus postérieurs par l'intermédiaire du ou des fils.

« Le chirurgien saisissant ensuite le clamp avec la main droite, l'articulation en bas, et en arrière, les deux branches écartées, applique ces dernières, la concavité dirigée en haut sur les parois latérales du scrotum. Les deux branches dans leur portion arquée doivent empiéter plutôt sur la partie postérieure des bourses que sur leur partie antérieure ; la portion rectiligne des branches du clamp située du côté de l'articulation de ces branches doit reposer en principe sur le plancher périnéal.

« Les branches du clamp, une fois appliquées, on les maintent rapprochées au moyen de la tige et du curseur. Si le chirurgien juge que la pince n’englobe pas une quantité suffisante de la peau des bourses, où au contraire qu’elle en comprend une trop grande étendue, en desserrant légèrement le curseur, il lui sera aisé de rectifier son erreur. Nous le répétons, la quantité de peau à enlever doit être la grande préoccupation de l'opérateur, c’est d’elle que dépend le succès de l’opération.

« Le clamp étant en place, on procède aux sutures profonde et superficielle. Le D' Horteloup se sert pour la suture profonde de deux tubes de plomb dont l’un est perforé, et l'autre est plein. Ces deux tubes sont appliqués concentriquement par rapport aux portions arquées des branches et le plus près possible d'elles; ils sont réunis l’un à Pautre au moyen de fils d'argent.

« Leur but est d'affronter les parties profondes, d’empécher la hernie du testicule à travers les lèvres de la plaie et surtout de prévenir l’hémorrhagie venant de la section soit des artérioles situées dans les parois scrotales et la cloison, soit de l’artère funiculaire et des veines du plexus postérieur. Que le chirurgien excise les veines funiculaires

en même temps qu'une partie du scrotum, ou qu'il se contente de faire une résection bilatérale de la peau des bourses sans toucher aux veines, ce mode de suture pro fonde est très important.

« On prépare d'avance un véritable peigne. Il se compose d’un tube de plomb perforé ayant la même configuration que la partie médiane du clamp. Dans chacun des orifices, situés à un centimètre l’un de l’autre, on passe une anse de fil d'argent assez fin sous la concavité de laquelle on introduit les deux chefs qui sont reliés finalement à une aiguille droite et résistante. Généralement on dispose douze points de suture profonde. On s'occupe d’abord du point médian ; on fait glisser sous la portion arquée du clamp l'aiguille qui traversera le scrotum de gauche à droite; avec la main gauche, les testicules seront repoussés en haut, pour ne pas exposer l'aiguille à les atteindre. On fait ensuite le point de suture supérieur et on continue de haut en bas en ayant soin d'introduire les aiguilles à travers le scrotum à un centimètre l’une de l’autre. On coupe les fils d’argent près de leur point d'union avec les aiguilles.

« Comme on sait, au niveau de chaque point de suture, se trouvent deux chefs de fil ; les fils peuvent donc être disposés en deux plans, l’un antérieur, l’autre postérieur. Entre ces deux plans de fil, concentriquement à la portion arquée du clamp, sur la paroi latérale droite du scrotum, on applique un second tube de plomb non perforé, de même forme et de même dimension que le premier. Réunissant dans la main droite tous les fils et maintenant en place le tube non perforé avec la main gauche, le chirurgien opère des tractions successives sur les fils, de manière à amener le tube

perforé contre la paroi scrotale, sous la concavité du clamp.

« C’est alors que l’aide joue un rôle important; avec ses deux mains il maintiendra les tubes de plomb le plus r'approchés possible, pendant que le chirurgien assurera ce rapprochement au moyen d'anneaux de Galli. Si le rappro-

ET Es

chement des tubes n’a pas été convenablement exécuté par l'aide, la compression se fera mal, et il pourra se produire une hémorrhagie, lorsque la pince sera enlevée. € M. Horteloup conseille de glisser deux anneaux de Galli autour de chaque couple de fils ; il écrase d’abord celui qui est le plus éloigné du tube de plomb. La deuxième série des anneaux de Galli ne sera écrasée qu'après la section du scrotum et l'enlèvement du clamp, si en un point quelconque de la plaie on constate un écoulement sanguin. Par ce moyen on évite toute chance d'hémorrhagie provenant de la section du scrotum et de la cloison. « Les doubles fils peuvent être remplacés sans inconvénient par des fils simples, mais plus résistants ; le second tube de plomb devra, dans ce cas, être perforé comme le premier. « La suture profonde une fois disposée, on passe à la suture superficielle. De gauche à droite, à travers les parois scrotales, entre les portions arquées des branches du elamp et les armatures mobiles surajoutées, on introduit une série d’épingles à suture ordinaires, en les espacant l’une de l’autre d'un centimètre. Puis on résèque le scrotum, et pour ce faire, la partie des bourses à enlever étant tendue en éventail par un aide, on glisse un bistouri le long de la face convexe des armatures mobiles surajoutées. On obtient ainsi une section nette qui favorise la réunion par première intention. Le clamp est enlevé, on attend deux ou trois minutes, et si en un point de la plaie on constate un écoulement de sang, on resserre la suture profonde au moyen des anneaux de Galli.

« Lorsque la plaie est exsangue, on jette un fil ciré autour de chaque épingle, en ayant soin de ne pas trop serrer, car dès le lendemain, les lèvres de la plaie se tuméfient et le gonflement amènerait la section de la peau par les épingles.

ME LR Trente-six ou quarante-huit heures après l'opération, on enlève la suture profonde. Quant aux sutures

RS eV De

« superficielles, on les laisse en place jusqu’au cinquième ou « sixième Jour. »

En résumé, l'opération de Horteloup comprend les sept temps suivants :

1* temps: on passe en avant du plexus postérieur un fil qui permettra d'attirer hors du clamp l’anse veineuse à exciser ;

2° temps : application du clamp ;

3° temps : établissement de !a suture profonde ;

4 temps : la suture superficielle est préparée par les épingles qu’on introduit à travers les parois scrotales, sous les armatures mobiles ;

5° temps: on résèque tout ce qui se trouve en avant des armatures mobiles ;

6 temps: on enlève le clamp ;

7e temps: on achève l’hémostase en resserrant la suture profonde s'il y a lieu ; puis on achève la suture superficielle par une suture enchevillée jetée sur les épingles.

Par le procédé que nous venons d'exposer, Horteloup a obtenu de beaux résultats ; Wickham cite dix-huit observations. Tous ses malades ont quitté l’hôpital guéris ; cinq d’entre eux ont été revus après un temps variant de six à vingt-neuf mois (1), les douleurs n’avaient pas reparu, et malgré la suppression du suspensoir, le travail n’était pas pour eux une cause de fatigue.

Le Dentu (2) s’est servi six fois du procédé de Horteloup; le résultat immédiat a été excellent : trois de ses opérés ont été revus, 1l à pu constater chez eux un résultat excellent, un bon et un passable; dans ce dernier cas, l’opération avait soulagé le malade, mais il ne pouvait se passer de suspensoir sans éprouver de nouveau des türaillements douloureux.

(4) WicxHam. Union médicale, 26 février, 3 mars et 8 septembre 1887. (2) LE DENTu. Annales des maladies des organes génito-urinaires, janvier, février et octobre 1887,

ne.

Au point de vue des résultats, le procédé de M. Horteloup soulève done peu d'objections ; il est vrai que huit malades seulement sur vingt-quatre ont été revus, mais dans tous ces cas, Sauf un, la guérison s'était maintenue, ce qui autorise à bien augurer des autres. Mais le manuel opératoire prête à quelques critiques. Il est long, compliqué, difficile, et exige une instrumentation spéciale, ce qui n’est jamais un avantage. Est-il toujours facile d'appliquer le clap ? Nous ne le croyons pas. La peau du scrotum est lâche, elle cède et échappe volontiers. Comme l’a fait remarquer Le Dentu, on saisira facilement dans le clamp des bourses distendues, allongées, remplies de veines dilatées, mais on aura de la difficulté si l’on opère sur des bourses petites, peu distendues, dont le tissu scrotal, fortement rétractile, aura toujours tendance à s'échapper.

Dans un cas, Le Dentu fut obligé de maintenir la peau scrotale en avant du clamp par des pinces pour l'empêcher de filer.

Même remarque pour ce qui regarde l’excision des veines postérieures. Les pincer dans le clamp, n’est pas déjà une chose si commode, et, plus d’une fois, à l'examen des parties excisées, on n’a pas trouvé de veines ; celles-ci glissent, échappent aux doigts et ne sont pas comprises dans les parties saisies par le clamp et destinées à être réséquées. Le premier temps de l'opération doit, il est vrai, remédier à cet inconvénient, mais, malgré cette précaution, on n’y parvient pas toujours.

Puis, pourquoi toujours faire porter cette excision sur les veines postérieures ? Horteioup en donne deux raisons principales: d’abord, dit-il, ce sont les veines funiculaires qui sont le plus souvent atteintes, c'est done à elles qu’il faudra le plus souvent s'adresser. Soit, mais le plus souvent n'implique pas toujours. Disons, du reste, que M. Horteloup est à peu près seul de son avis, et, puisque notre peu d'expérience personnelle nous interdit d'exprimer une opinion, constatons simplement que la plupart des auteurs ont toujours trouvé la prédominance des lésions variqueuses sur le plexus spermatique. La seconde

hors

raison sur laquelle s'appuie M. Horteloup, c’est que l’excision des veines funiculaires, même quand elles ne sont pas variqueuses, provoque l’atrophie du plexus spermatique variqueux, mais cette atrophie, cette disparition de la lésion, ne l’obtiendra-t-on pas plus sûrement en agissant sur le plexus malade lui-même ? En résumé, la résection des veines postérieures, ajoutée à la scrotectomie par M. Horteloup, n’a de véritable valeur, et ne remplit une réelle indication, que quand le faisceau postérieur est le plus développé ; nous avons vu que ce n'est pas là le cas le plus général. Nous verrons qu'il existe des procédés qui, indépendamment de la scrotectomie, présentent sur celui de M. Horteloup le grand avantage de pouvoir toujours atteindre le plexus malade, que ce soit l’antérieur ou le postérieur, tout en ménageant soigneusement le canal déférent et même l’artère spermatique.

La suture profonde destinée à prévenir la hernie du testicule et surtout l’hémorrhagie post-opératoire en affrontant et comprimant les üssus profonds, n’est pas la moindre compli cation présentée par le procèdé Horteloup. À elle seule, elle exige une instrumentation spéciale, tubes de plomb perforés ou non, anneaux de Gall, pinces, etc. etc; elle constitue le temps le plus long, le plus difficile de l'opération, et de plus elle est fort douloureuse pour le malade. Si nous nous reportons aux observations de Wickham, nous constatons d’un autre côté qu elle n’est pas toujours efficace : dans l’obs. XXX nous notons une légère hémorrhagie, la réunion superficielle a été empêchée par un cailot qui est venu s’interposer dans les lèvres de la plaie, le testicule a fait hernie; obs. XXXIV, ecchymose et gonflement peu prononcés du scrotum ; obs. XXXVIIT, hémorrhagie appréciable, thrombus du scrotum, la première intention est manquée; obs. XLIIT, hémorrhagie considérable, le sang s’étendait en nappe jusqu’à la moitié de la distance pubio-nombrilaire ; bien entendu il n’y eut pas de réunion par première intention.

Voilà donc quatre cas où la suture profonde n’a pas

empêché l’hémorrhagie de se produire, très-légère dans les obs. XXXIV et XXX VIII, grave dans l’obs. XLIII. A la suite de la résection scrotale, lhémorrhagie peut provenir, soit des artères de la cloison et du scrotum, soit des veines et de l'artère funiculaires. La suture profonde n’agit certainement pas sur les artères de la paroi scrotale, car si la compression était assez énergique pour cela, il s’ensuivrait forcément une gangrène de tous les tissus situés en avant des tubes de plomb ; l'écoulement de ces artères cutanées est arrêté par la suture superficielle. Quant à l'artère funiculaire, et celle de la cloison, elles se rétractent après la section et peuvent très bien échapper à la striction opérée par les fils profonds. Quant aux veines, il peut arriver que quelques-unes, situées dans les intervalles laissés entre eux par ies fils, ne seront pas comprimées suffisamment et continueront à donner, une fois le clamp enlevé. Jamais le chirurgien ne pourra être absolument sûr d’avoir comprimé par la suture profonde tous les vaisseaux laissés béants par la section; il y a là un aléa fâcheux, car l’hémostase non assurée, surtout dans une opération sur le scrotum, c’est la réunion par première intention manquée, le malade soumis à tous les dangers de la suppuration, des décollements étendus, des sphacèles, qui se produisent si facilement dans cette région. j

Un autre inconvénient de la suture profonde, signalé par Le Dentu, c’est que les tissus profonds refoulés par elle tendent à faire hernie entre les lèvres de l’incision superficielle ; de là difficulté de faire une bonne suture superficielle ; la réunion par première intention est manquée, la plaie suppure et la guérison est retardée.

Wickham (1) propose de remplacer le clamp de Horteloup par une pince spéciale, pince à serrage, dont les mords entourés de caoutchouc présentent les mêmes dimensions et la même forme que les tubes de plomb qui servent à établir

(1) Wicxnam. Union médicale, loc. cit.

paroi

la suture profonde. Au moyen des anneaux et des crans d'arrêt on peut obtenir une constriction suffisante. Une fois le scrotum réséqué, on laisse la pince en place, on diminue progressivement la constriction, et on l’enlève au bout d'un jour environ. De cette facon on éviterait l’hémorrhagie tout en supprimant la suture profonde.

Wickham propose de modifier ainsi le manuel opératoire de Horteloup :

1% temps : pas de changement ;

2e temps : application de la pince décrite ci-dessus ;

3° temps : à une petite distance du bord convexe des mords de la pince, on introduit à travers les parois scrotales une série d’épingles distantes l’une de lautre d’un centimètre à peu près. Ces épingles concourent à l'établissement de la suture superficielle et empêcheraient le glissement des mords du clamp dans le cas où ce glissement se produirait ;

4 temps : résection du scrotum et des veines funiculaires, soit au bistouri, soit au thermo-cautère ; dans les deux cas, la ligne d’incision doit passer à un demi centimètre des points de perforation des épingles ;

5° temps : sutures entortllées au niveau des épingles.

Comme nous l’avons vu plus haut, la pince reste à demeure pendant environ un Jour, elle est donc comprise dans le pansement.

Les modifications introduites par Wickham dans le manuel opératoire de Horteloup ont certainement simplifié le procédé. La suture profonde, temps long et infidèle, a disparu ; mais l'avantage obtenu par cette simplification n’est-il pas rendu illusoire par l'emploi d’une pince spéciale que le chirurgien aura rarement sous la main et qui complique bien inutilement l'opération ?

Procédé Le Dentu.

M. Le Dentu à publié (1) quinze observations de varicocèles opérés par lui : six fois, nous l'avons déjà vu, il a employé le procédé Horteloup ; dans les autres cas, il a pratiqué soit lexcision simple du scrotum, soit la ligature simple des veines avec résection, soit l’excision scrotale combinée avec la résection veineuse. Nous ne nous occuperons, pour le moment, que du procédé de résection du scrotum à temps successifs imaginé par lui.

Le Dentu abandonne avec raison tout clamp ou pince spéciale ; il se sert de pinces à ovariotomie, dites pinces à pédicule, instruments que tous les chirurgiens possèdent dans leur arsenal usuel. Les mords de ces pinces ont sept centimètres de long et sont coudés sur le champ. C’est avec elles qu’on saisira et isolera toute la portion de scrotum à réséquer.

Le scrotum ayant été rasé avec soin, lavé et désinfecté avec une solution de sublimé à 1/2000, on met le malade dans la position de la taille. Pendant tout le cours de l'opération, un aide maintient les testicules appliqués contre l’orifice externe du canal inguinal ; il faut cependant ménager une quantité de peau suffisante pour loger ultérieurement ces organes.

On place une première pince sur la partie du scrotum volsine du périnée, les branches de l'instrument tournées du côté de l'opérateur, la concavité des mords regardant vers les testicules. Une deuxième pince saisit le tiers moyen du scrotum, la concavité des mords regarde en arrière, le bec atteignant la première pince vers le milieu des mords. Les deux tiers de la peau scrotale à réséquer sont donc isolés ainsi en avant des pinces ; on procède de suite à leur ablation sans s'inquiéter du tiers restant.

(1) Le Denru. Annales des maladies des organes génito-urinaires, janvier, février et octobre 1887.

Pour cela, le chirurgien, armé d’une aiguille à suture ordinaire, de calibre moyen, passe à travers le scrotum, derrière les mords de la première pince et à un centimètre au moins en arrière de ceux-ci, un certain nombre de crins de Florence ; on enlève ensuite au bistouri ou au ciseau toute la portion de scrotum située en avant d'eux, on retire la pince et on noue immédiatement les crins de Florence déjà disposés pour cette suture. Cette première plaie est donc fermée tout aussitôt.

La première pince devenue libre est appliquée sur le tiers supérieur du scrotum auquel on n’avait pas encore touché. On la place, la concavité des mords regardant en arrière, les branches du côté de l’opéré.

On passe ensuite des fils derrière la seconde pince comme on l'avait fait pour la première ; on détache le second tiers du du scrotum et on suture comme plus haut cette nouvelle plaie au moyen des fils placés d'avance.

On répète exactement la même manœuvre pour la dernière pince. L'opération proprement dite est alors terminée. On aura pratiqué ainsi l'excision du scrotum de bas en haut en trois temps successifs et suivant une incision courbe allant du périnée à la base de la verge.

La suture immédiate des trois plaies pratiquées successivement sur le scrotum a pour but d'arrêter l’hémorrhagie. Le Dentu recommande, pour bien assurer l’hémostase, de placer les fils à un centimètre au moins en arrière des pinces, de facon à mieux saisir et comprimer les tissus saignant. Quand cette suture superficielle ne suffit pas à tarir l'écoulement sanguin, on place derrière elle, à un centimètre au moins en arrière des points de transfixion des premiers fils, un ou plusieurs fils profonds qu’on noue en avant de la section comme pour la suture superficielle.

L'opération terminée, on recouvre les bourses d'un pansement iodoformé, compressif, maintenu par un double spica et qu'on n’enlèvera qu’au bout de sept à huit, jours.

Tel est le procédé employé par Le Dentu pour la résection

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simple du scrotum ; nous verrons bientôt les légères modifications qu'il lui fait subir lorsqu’il emploie la serotectomie comme complément d’une opération sur les veines.

Remarquons qu’il présente des différences importantes avec celui de Horteloup. Dans ce dernier c'est toujours une résection bilatérale, c’est-à-dire portant sur les deux côtés du raphé médian, que l’on pratique; la résection scrotale de Le Dentu au contraire est toujours unilatérale et ne porte que sur la bourse du côté malade. |

Horteloup excise toujours en même temps que le scrotum une certaine portion des veines funiculaires ; Le Dentu emploie la résection scrotale simple comme dans les deux observations que nous citons à la fin de ce chapitre (obs. XLIV et XLV), ou bien il la complète par une opération spéciale portant sur l’un ou l’autre plexus veineux et s’adressant au plus malade des deux.

Il est presque superflu de faire remarquer les grands avantages que présente le procédé Le Dentu. La simplicité de l’opération, sa facilité d'exécution le rendent supérieur à celui conseillé par Horteloup. Pour nous, qui ne sommes pas partisan de la résection du scrotum employée isolément comme méthode curative du varicocèle et qui ne la considérons que comme une opération complémentaire, nous croyons que le chirurgien aura avantage à se servir du procédé Le Dentu dans les cas, rares suivant nous, où il lui paraîtra indiqué d'associer la scrotectomie à une opération principale pratiquée sur les veines.

Il nous faut cependant signaler dans le manuel opératoire de Le Dentu une lacune sérieuse, susceptible d’amener des complications post-opératoires graves.

La suture superficielle, même accompagnée de sutures profondes, ne suffit pas pour arrêter sûrement l’hémorrhagie, et l’on sera toujours exposé à voir se produire après l'opération un thrombus du scrotum dont on connait les fâcheuses conséquences. C’est ce qui s’est produit chez le malade opéré par

M. le Prof' agrégé Vautrin, et qui fait le sujet de l’obs. LXX VIT; nous voyons se produire chez lui au second jour une hémorrhagie considérable, une infiltration sanguine envahissant les bourses des deux côtés et le fourreau de la verge qui avait complètement disparu dans la tuméfaction. Chez ce malade, non seulement le résultat immédiat de l'opération fut retardé, mais le résultat définitif fut compromis ; le cordon comprimé par lépanchement sanguin est resté douloureux depuis l'opération.

Assurer l’hémostase est donc un point des plus importants dans la résection du scrotum. Ni la suture superficielle, nt la suture profonde ne peuvent nous garantir contre une hémorrhagie post-opératoire ; c'est donc à d’autres moyens qu’il faut avoir recours. À notre avis, le plus simple est celui employé par M. le professeur agrégé Vautrin depuis l’accident arrivé à un de ses opérés, accident que nous venons de rapporter. Une fois la peau excisée et la pince enlevée, au lieu de serrer immédiatement la suture, on laisse s’écarter les bords de la plaie ; celle-ci s'étale, le chirurgien armé de pinces à forcipressure recherche les vaisseaux qui donnent et les stupéfie, soit par une ligature au catgut, soit plutôt par la torsion. Quand tout écoulement est arrêté, on serre les crins de Florence. Ce temps n'allonge pas l’opération et met à l'abri d'accidents sérieux Comme ceux dont nous avons signalé des exemples. On nous objectera que la réunion immédiate de la plaie scrotale n'étant pas pratiquée, si on laisse les bords de la plaie s'écarter, Le testicule va faire hernie. C’est vrai, mais en quoi cela aggravera-t-il l'opération ? Si le champ opératoire est rigoureusement antiseptique comme il doit l’être, si les parties avoisinantes ont été soigneusement désinfectées, cet accident n’a aucune importance. Remaärquons aussi que les fils placés à l’avance font obstacle à la hernie testiculaire.