CHAPITRE I es

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Facteurs de radiumsensibilité. :

Sommaire : Rôle de l’activité génétique. et de la moindre différenciation cellulaire. — Classification des néoplasmes de ce point de vue ; réceptivité des baso et des spino-cellulaires-; types histologiques des néoplasmes du col. — Rôle de l’activité et de la jeunesse individuelles. — Rôle de la forme extérieure et de la structure du tissu néoplasique. — Réceptivité individuelle, — L'examen histologique et le pronostic. — Classification des cancers du col par ordre de radiumsensibilité.

Rôle de la moindre différenciation et de l'activité génétique cellulaires. — Les divers tissus organiques sont plus ou moins sensibles à l’action du radium et réagissent de facon différente à cette action, mais il est un Caractère constituant un élément essentiel de radiumsensibilité d'un tissu : celui de la plus ou moins grande activité génétique de ses cellules. Cette activité sera fonction, en particulier, de la Jeunesse du tissu, mais il faut voir désigné par ce terme non pas tant l’âge à proprement parler d'un tissu, que ses qualités de moindre. différenciation. Les éléments normaux de l'organisme présentant au pius haut degré un tel caractère de jeunesse sont les

ovules et les cellules séminales, ensuite les cellules épithéliales ; toutefois l’épithélium pavimenteux vaginal est relativement peu radiumsensible, et ne nécessite aucune protection pendant les applications (Chéron et Rubens-Duval). Les radiumdermites qui peuvent s'y produire guérissent facilement. Russell et Boggs, de Pitisburg, l’apprécient cinq à huit fois moins susceptible que la peau de l’abdomen. Parmi les néoplasmes, il semble qu'on puisse citer, en les ordonnant de ce même point de vue : les épithéliomes malpighiens métatypiques et atypiques, les lympha- ‘ dénomes, les sarcomes purs, les épithéliomes cylindriques, les fibromes aux fibroblastes abondants et restés à l'état peu différencié. Inversement, la généralité des médecins versés dans les questions du ‘radium s'accordent pour dire que le rayonnement aura moins d'action sur les épithéliomes malpighiens typiques (observation VIT), les sarcomes différenciés par des produits d'élaboration (fibro, chondro, ostéosarcomes), les fibromes à vaste masse fibreuse ne renfermant que clairsemés des fibroblastes plus ou moins atrophiés. Chez les cellules d’un néoplasme atypique la multiplication active ne laisse pas le temps à une différenciation de se faire jour ; leur folie génétique (Recasens) est le caractère primordial de la malignité des tumeurs et de leur radiumsensibilité, En somme, ces tumeurs seront d'autant plus susceptibles : 1° que leurs cellules propres seront moins différenciées, plus rapprochées de

l'état embryonnaire, et qu’elles montreront à un

plus haut degré l’activité génétique caractérisant les

pen éléments figurés néoplasiques (tumeurs atypiques) ; 2° que le rayonnement. parviendra plus directement à atteindre ces cellules sans avoir à. traverser une épaisseur de stroma où il abandônnerait une partie

de son énergie (tumeurs squirrheuses).

Radium-réceptivité des’ épithéliomes baso et spinocellulaires. — Ilest des dénominations histologiques couramment employées par les radiumthérapeutes, celles d’épithéliomes baso-cellulaires et spino-cellulaires (Darier, Krompecher). À l'égard des cellules des premiers, chacun des deux auteurs dont nous venons de citer les noms, à été frappé de certains caractères de similitude qu’elles présentent avec celles de la couche basale de l’épiderme ; ces néoplasmes se développeraient aux dépens du tissu épithélial pavimenteux suivant un mode métatypique ; ils auraient -donc ce caractère de moindre différenciation auquel nous faisions allusion plus haut ; ils correspendraient aux épithéliomes pavimenteux tubulés’ de Cornil et Ranvier, et aux: carcinomes malpighiens embryonnaires de Fabre-Domergue. Les éléments figurés du spino-cellulaire, nous dit Ménétrier, communiquent entre eux au moyen de sortes d’épines exoplastiques les unissant- l'un à l'autre à la facon des ponts d’ union qui relient entre elles les cellules des assises reposant sur la basale de l’épiderme ; on peut déceler dans ces épithéliomes des globes épidermiques qui représentent déjà une ébauche de différenciation : ils seraient donc des épithéliomes pavimenteux typiques, des épithéliomes pavimenteux lobulés,-En' conséquence du caractère indiffé-

rencié ou ‘atypique qu il affecte, l épithéhome baso- : cellulaire serait favorablement influencé, tandis que . l'efficacité du rayonnement dirigé contre l'épithéliome spino- -cellulaite qui présente une différenciation plus accentuée,. serait moins appréciable. L'histologiste à qui le radiumthérapeute vient de remettre une biopsie, préférera rencontrer dans le champ de son objectif les cellules du premier type, alors qu'il portera un pronostic plus douteux s’il y décèle par exemple les globes épidermiques révélant le caractère du second type. (Observation VII.)

Types histologiques des néoplasmes du col. — Or, nous savons que la muqueuse du col utérin est d’un type histologique différent suivant le point qu'on en considère : la surface du museau de tanche est recouvérte d’une muqueuse à type pavimenteux stratifié et les parois du canal cervical sont tapissées d'une muqueuse à épithélium cylindrique glandulaire ; : le col offrira en conséquence deux types principaux de névplasme : l'épithéliome pavimenteux et l'épithéliome cylindrique.

La muqueuse du muüseau de tanche donnera des épithéliomes pavimenteux et, par la leur propre, ces néoplasmes se différencieront plus ou moins de la structure embryonnaire ; ils pourront présenter l’un ou l’autre des deux caractères décrits par Darier et par Krompecher. .

La muqueuse glandulaire endocervicale, elle, peut donner naissance à plusieurs genres de néoplasie, depuis la bénigne hyperplasie adénemateuse (œufs de Naboth, polypes muqueux) jusqu'à l’épithéliome

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cylindrique typique ou non. L’adénome, tumeur mixte qui s'y développe aussi, pourra quelquefois subir une évolution particulièrement accentuée dans le sens dé l’un des deux tissus dont il est formé, et montrer une tendance plus ou moims manifeste vers l'adénome sarcomateux ou épithéliomateux, le premier étant plus radium-sensible encore que le second. |

L’ examen microscopique d’une biopsie pourra alors apporter au clinicien, qui connaît la réceptivité

respective de chacun de ces divers types histo-patho-

logiques vis-à-vis du rayonnement, un élément de plus” au sujet du traitement qu'il devra instituer et du pronostic qu’il aura à porter.

Oppert, résumant, au cours de son travail de candidature à la Société de Médecine de Paris, l'opinion proclamée par Dominici et ses SOA DPrRIEUtS AE

le 27 décembre 1919 :

« Notons avec Rubens-Duval qu'une tumeur est d'autant plus radium-sensible qu'elle est histologiquement moins différenciée, c'est-à-dire embryonnaire, et d'autant plus radium-résistante que sa structure tissulaire est plus typique, plus adulte, plus évoluée. Plus la richesse nucléaire et l'abondance karyokinétique s'affirment, plus la sensibilité au rayonnement se décèle ; mais à protoplasmia développé, à noyau ralenti dans sa vie, répond une tumeur résistante ».

Nous venons de nous arrêter sur les différences de réceptivité des baso et spino-cellulaires ; il:semble que celle. de l'épithéliome cylindrique glandulaire,

intermédiaire aux deux précédentes, soit PIRE FAppro chée de la réceptivité du premier.

Rôle de l'état général et de l'activité individuelle. — Nous disions plus haut que l’activité cellulaire qui commande la malignité d’un néoplasme et sa réceptivité aux rayons, était fonction de la.moindre différenciation des cellules. Elle paraît aussi influencée par l'activité individuelle de: la malade.

Cette dernière activitè dépend de maintes causes et.

des plus variées ; la principale est l’âge et le même néoplasme traité chez deux femmes, l’une encore jeune, l'autre déjà affaiblie-par l’âge aura plus difficilement et moins rapidement tendance à régresser dans le premier cas où les cellules épithéliomateuses montrent plus d’activité, ae dans le second. RER vation IV).

Rôle de la structure du tissu néoplasique, — Gette activité cellulaire néoplasique pourra aussi varier selon les différentes formes revêtues par un cancer d’un même type ; le même épithéliome pavimenteux atypique pourra se présenter sous des apparences macroscopiques et même avec des variantes histologiques. n ’entachant pas son caractère atypique, mais influencant plus où moins la tendance à l'expansion de sa cellule semeneres P épithéliome pavimenteux atypique du col, à forme exubérante dénotera une frénétique activité cellulaire ; ; dans la forme squir-

rheuse, s’itriquent deux Modalités de tissus : l’un,

tissu conjontif, abondant et dense, de morphologie normale, mais exagérant sa fonction de soutien, l’autre constitué de cellules épithéliomateuses du

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type pavimenteux dont la hâte à la reproduction est étouffée dans l'intimité du stroma hypertrophié. Le rayonnement atteindra directement les éléments cellulaires dé la première forme, très réceptifs puisqu'indifférenciés et que très actifs quant à la reproduction, au lieu que dans le squirrhe, un rempart de tissu conjonctif réprime la tendance à l'expansion des cellules épithéliomateuses, de ce fait moins radium-sensibles et arrête au passage une portion, si faible soit-elle, de l'énergie rayonnante. (Observa- \ tion V). 2 ; Réceptivité individuelle. — Enfin il est une notion encoreembrumée à laquelle on doit songer au moment d'établir un pronostic consécutif à une application de radium : celle d’une radiumsensibilité individuelle, Un néoplasme, le même histologiquement et de même situation anatomique, traité chez deux malades se trouvant dans les mêmes conditions cliniques, pourra évoluer de facon différente : de ces deux malades, l'une présentera une récidive alors que l’autre pourra sembler définitivement guérie ; et perplexes, nous dirons : pourquoi ? C'est que le radium ne fait qu’aider l'organisme dans sa lutte il peut exister quelque facteur individuel prenant part à cette lutte, mais insensible aux modes d'investigation actuels de la cli-

nique. Recasens le dit fort bien dans la communication

qu'il fit le 25 septembre 1919 à l’une des séances du Congrès de Bruxelles et ajoute:

« Ces différences dans l'action de substances radio-actives vient démontrer qu'il y a dans l’organisme quelques facteurs locaux et généraux qu'il faut

. chercher et déterminer pour pouvoir augmenter les probalités de guérison dans tous les cas de cette impitoyable maladie. » :

Importance de l'examen histologique. — Toutefois, si ces facteurs restent mystérieux, il est des cas où l'histologie ‘fournit au pronostic de sérieuses données, en plus de celles relatives à la constitution du tissu néoplasique. Ghéron et Rubens-Duval

rapportent un cas de guérison d’un cancer inopérable

du col, prouvée par autopsie suivie d’examens microscopiques minutieux, après décès par ramollissement des centres nerveux, cas dont l’histologie avait pu leur faire prédire une évolution heureuse à : la suite du radium. Nous regrettons de ne pouvoir donner in-extenso le résultat de l'examen histologique auquel ont procédé les auteurs sur .un fragment de biopsie faite antérieurement à toute application et qu'ils ont publié dans les bulletins et mémoires de la Société médicale des Hôpitaux de Paris en octobre 1912. Nous le résumerons rapidement :

Epithéliome pavimenteux atypique ; boyaux épitheliaux formés de vastes plasmodes indifférenciés avec nombreux noyaux et peu de protoplasme ; nombreuses caryocinèses. Nous reconnaissons là des caractères de grande réceptivité. Scission des plasmodes en grandes cellules à protoplasme clair, dénotant l’action peu favorable du terrain où s’est développé l’épithéliome ; même signification attribuée à l’évolution du stroma en réaction inflammatoire et présentant de nombreux éléments migrateurs

lympho-conjonctifs venant à l'encontre des amas cellulaires résultant de la division des plasmodes. Chéron et Rubens-Duval dans cette observation nous font assister à une véritable bataille rangée se livrant entre les éléments néoplasiques d’une part et les cellules lympho-conjonctives de l'autre ; celles-ci faisaient preuve d'une réaction défensive très accusée leur permettant de poser le pronostic heureux qui, à la suite d'une malheureuse affection intercurrente, leur fut démontré exact ; aucune cellule cancéreuse ne se montra à leurs yeux dans les très nombreuses coupes très étendues et intéressant toutes les par.ies du vagin, de l'utérus «et des ligaments larges. :

Classification des cancers du col par ordre de radtum-sensibilité. — En résumé, les facteurs de radium-sensibilité varieront selon le tissu néoplasique : 1° une absence de différenciation et une activité génétique intense de la cellule propre de la ‘tumeur les montreront accentués : 920 l’activité et Ja jeunesse individuelles qui aident les cellules cancéreuses dans la lutte qu’elles ont à soutenir contre l'intervention du rayonnement, seront d'un pronostic moins favorable : 3° les différences morphologiques du néoplasme joueront leur rôle ; 4° il y a des causes : individuelles mystérieuses dont l’histologie peut quelquefois signaler la présence. L'examen histologique de si grande importance ici, permettra donc d'établir un pronostic et de prescrire la dose qu'il y aura lieu d'employer en curiethérapie.

Voici comment nous classerons par ordre de

Ses

radiumsensibilité les formes macroscopiques de cancer du col que Recasens, à la suite d’études approfondies, a rapporté dans sa communication du Congrè ès de Bruxelles : A

Forme végétante.

Forme ulcéreuse.

Forme endo-cavitaire primitive.

Forme laminaire (s'étendant en surface plus qu’en profondeur). de ï Forme interstitielle (squirrheuse).

Les formes endo-cavitaires secondaires sont moins susceptibles au rayonnement que les mêmes développées primitivement, parce qu'elles sont ou bien consécutives à un squirrhe intra-cervical, ou bien que, résultant d’une greffe d’un cancer du corps, elles accompagnent un épithéliome cylindrique souvent très étendu de l'endomètre.

Lors d’un examen il faudra nous efforcer d’abord . de localiser dans ce groupe la tumeur dont il s’agit ; puis à l’aide des renseignements du microscope, de

la classer dans une des trois catégories déjà men- | tionnées plus haut et que nous transcr IvOns à nouveau dans. l'ordre de radiumsensibilité généralement admis : FAT he i Epithèeliomes meta et atypiques.

— cylindriques.

— typiques.