CHAPITRE IN

Résultats thérapeutiques.

Sommaire : Résorption des toxines néoplasiques ; ‘choc curiethérapique. — Contre-indications nées de l'état avancé de l’évolution du néoplasme. — Suites consécutives, à la eytolyse et à la résorption des tissus infiltrés. — Distance maxima d'action efficace du rayonnement. — Résultats ; guérisons clinique et anatomique. — Pronostic consécutif à l'irradiation ; division des cas relativement à ce pronostic ; radiumchirurgie. — Importance du diagnostic précoce.

. Résorption des toxines néoplasiques. — Choc curiethérapique. — Après avoir procédé à une application, il était habituel que nous ayons à constater avec le D' Gagey, un petit mouvement de témpérature qui durait pendant qu’agissait le rayonnement et persistait quelques jours après l'extraction de l'étui-filtre. L'origine de cette hyperthermie est à rattacher à la formation des albumines hétérogènes et leucotoxines qui, développées en abondance dans les cellules irradiées et filtrant par osmose au travers des membranes cellulaires, étaient résorbées avant même que ne se produisit la cytolyse. Cette fièvre était donc la conséquence d’une véritable intoxica-

tion, plus ou moins accentuée suivant l’état général: antérieur de la malade et suivant l'importance de la. masse néoplasique. De là l’opportunité du curettage

avant l'application et en cas de tumeur proliférante.

Le nettoyage à la curette, en aucun cas, ne nous a donné à constater ce coup de fouet activant les cellules du tissu néoplasique restant et que craignent ceux qui s’en abstiennent, toutefois nos cancers bien qu’inopérables n'étaient pas parmi les plus étendus.

Le mouvement fébrile plus ou moins intense tra-

duisait des variations dans la réaction de l'organisme,

mais nous n'avons, Jamais eu à observer de choc, curiethérapique accentué, avec température allant jusqu’à 39, état nauséeux et vomissements, prostration, hémorragies de source néoplasique. Le choc lorsqu'il s’est montré à nous, s’est toujours limité à une pétite ascension de la courbe thermique vers 38, à laquelle s’adjoignait quelquetois de l’abattement, . des nausées, des vomissements biliaires : 1] durait trois jours, quatre jours, et lorsqu'il disparaissait, la malade commençait à se lever. Comme il n’était jamais bien accentué, il ne nous a pas paru indispensable d'adopter le détail de technique de Condamin et Nogier, consistant à ne pas laisser un appareil en place plus de 24 heures, sans procéder à un lavage vaginal destiné à évacuer l’ichor septique et toxique du flux plasmatique. |

Cytolyse et résorption des tissus infiltrés ; contreindications. — Parmiles malades qui se présentaient à la consultation du D’ Siredey, quelques-unes, cachectiques, étaient porteuses d’un cancer à exten-

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sion très accentuée. Pour celles-là, les applications de radium auraient pu — au moins chez certaines d’ entre elles — déterminer des fistules recto-vaginales ou vésico-utérines, car chez les malades où les touchers rectal et vaginal démontraient l’envahissement de la paroi vaginale postérieure dans toute son - épaisseur, ou chez celles dont la lèvre antérieure du col et le cul-de-sac antérieur se déceläient profon- . dément infiltrés, le rayonnement ultra-pénétrant, ne respectant l'intégrité que des cellules saines, aurait eu pour conséquence de détruire les parois sur une plus ou moins grande étendue correspondant à l’extension du processus néoplasique. De là, parfois, l’origine de ces fistules souvent accompagnées d'hémorragies dangereuses. En face de cas semblables, il était indiqué, si le toucher ne donnait pas de renseignements nets, de faire procéder à un examen cystoscopique et rectoscopique et de s’assurer que les organes vessie et rectum, ne présentant pas de susceptibilité due à quelque état inflammatoire, ne devaient pas motiver l'abstention. Le moins qui pût se produire dans ces cas était des douleurs et du ténesme de la vessie et du rectum. Die tions Jet II.) | L° application radique aurait pu aussi Lire naître chez les malades cachectisées un état de choc grave pouvant même se terminer par la mort et accompagnant une rétrocession néoplasique ne devant persister, en cas de survie, que quelques mois.

Distance maxima d'action du rayonnement. — Cette rétrocession pourrait ne pas se produire sur

toute l'étendue du néoplasme si celle-ci est large. Nous nous rappelons en effet que le rayonnement varie en raison inverse du carré de la distance ; si . celui de l'appareil est d'une intensité convenant à la régression des éléments néoplasiques contre lesquels il se trouve appliqué pendant un certain temps, . linfiltration étant étendue, il y aura une proportion de cellules cancéreuses qui dans le même temps ne recevront qu'une quantité de rayonnement inférieure | à celle de la dose régressive ; peut-être alors sera-ce le coup de fouet et les ‘jours de la malade en seront encore abrégés. Au sujet de la distance maxima à laquelle le rayonnement peut agir efficacement, plusieurs auteurs donnent chacun une opinion différente, mais chacun aussi néglige de donner des précisions sur la puissance radio-active de son appareil ‘et sur la durée d'application ; seuls :Wickham, . Degrais et Gaud spécifient la nature et la quantité du produit radio-actif employé (0#,19 Ra SO‘) la durée d'application (48 heures) et son mode (sans filtre). Ils disent avoir obtenu des modifications sur un épithéliome cylindrique jusqu’à 9 centimètres. Henkel dit arriver à un chiffre de 4 à 5 centimètres ; Vital Aza, lribane donnent 5 centimètres, Recasens, 4 centimètres ; Delbet et Herrenschmitt (Congrès de Budapest 1909), 15 à 20 millimètres en application de surface, et 3 à 4 centimètres en application au sein de la tumeur. Ange

D’après ces différents auteurs, dont la plupart manquent de précision dans l'évaluation des données, «nous pouvons penser que la distance maxima d’action

du rayonnement serait environ, et tout au plus, de 4 centimètres pour les doses et ie mode le plus souvent. employés. I va sans dire-que pour une dose plus forte (nous rappelons que nous entendons par dose | le produit de l'intensité par le temps d'application). cette distance maxima d'action serait reportée plus loin et nous lisons dans une ‘publication de M"° Fabre : |

« Voici, à titre d'indication, car les conditions expérimentales dans lesquelles s’est placé l’auteur étaient très discutables, quelques chiffres donnés par H. Schmitz : avec une dose de 59 milligrammes de bromuïre de radium en un seul foyer, on obtient une: destruction du cancer, à { centimètre de profondeur en 12 heures, à ? centimètres en 48 heures, à 3 centimètres en 128 heures. L'action en profondeur varie donc en raison inverse des carrés des temps. L'augmentation des doses jusqu'à 100 milligrammes permet d'abréger le temps d’éxposition, mais à partir de cétte dose toute augmentation ne se traduit plus par un accroissement de l'efficacité »..

: Bour.lés malades, alors, que nous voyions présentant des cancers avancés, la contre-indication née de leur état, anéantissait l'espoir qu’elles avaient pu placer dans la curiethérapie et elles‘s’en retournaient chez elles avec une ordonnance de traitement symp. tomatique. Le

Résultats du rayonnement. — Chez les malades pour lesquelles nous avions pris la décision d’une application de radium, sans que nous pussions toujours reconnaître un véritable état de choc curie-

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thérapique avec stupeur, il y avait nécessairement surproduction de produits toxiques dont une partie inondait plus ou moins l'organisme ; une autre partie s'évacuait par la surface externe de la tumeur. L'écoulement de ce flux plasmatique durait de 10 à 15 jours. Chargé de déchets albuminoïdes et toxiques, irritant pour la muqueuse, cet ichor plus ou moins fétide, apparaissant mélangé de sang et rosé est un bon augure de rétrocession néoplasique sil ne faut pas le confondre avec l'un des symptômes cardinaux du cancer du col et qui annoncerait Une: accentuation de l’évolution du mal.

Les hémorragies, autre signe du cancer du col, s’atténuent au fur et à mesure de l’évolution fibreuse | cicatricielle englobant les vaisseaux ; elles disparaissent tout à fait lorsque la cicatrice est constituée. Dans les cas où la malade n'aurait pas encore atteint Pâge de la ménopause, les règles le plus souvent se tarissent, consécutivement * à l’action lointaine du rayonnement sur les ovaires. (Observation IV}. Chéron et Rubens-Duval cependant signalent des cas fréquents où les ménorrhagies sont simplement diminuées. Les douleurs enfin peu à peu s ’apaisent.

En même temps que s ’amendent les symptômes locaux, l’état général de la malade se relève. Doucement elle reprend des forces ou même de l’embonpoint ; la teinte jaune paille, rarement observée dans nos cas traités qui n'étaient pas de ceux de la dernière limite, est moins intense, se change en pâleur simple; puis peu à peu les couleurs rosées réappafaissent ; le sommeil, qui n'est plus troublé, devient

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calme et réparateur ; on peut voir des cas où la malade se trouve assez à l'aise pour refuser d’ellemême les injections de morphine, aux fortes dosesdesquelles elle avait précédemment recours : enfin,

l'humeur devient paisible sinon Joyeuse et un tel ensemble est bien fait pour réjouir le médecin (Observation [1), même dans les cas traités après trop longue attente etoü il peut savoir que tôt ou tard une récidive inévitable se produira,

Deux mois après l'application, quand on procède à l'examen d’une de ces malades, on trouve d'abord chez elle un vagin rétréci vers la partie qui fut directement irradiée (Observation IV), l'orifice vulvaire conservant .un diamètre sensiblement normal ; il s'ensuit une forme conique à sommet supérieur, qui peut quelquefois sembler une anomalie bizarre à un médecin non averti, c’est celle du vagin en entonnotr. (Observation VIT).

Pour parler des modifications É fa muqueuse vaginale déterminées par la curiethérapie, nous ne pouvons mieux faire que de reproduire Îles paroles prononcées par Siredey, lors de la discussion qui Suivit une communication de Chéron et de Rubens-Duval, faite sur les résultats de la curiethérapie du cancer de l'utérus et du vagin, à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie en 1913 :

Dès la première application, on observe des modifications assez remarquables des tissus malades : le radium produit tout d'abord sur la muqueuse une irritation assez vive quise traduit par de la rougeur, “par de la tuméfaction accompagnée d'hypéresthésie

RO et d’un suintement séro-sanguinolent plus ou moins accentué. à

« Après dix ou quinze Jours, ces phénomènes d'irritation sont très atténués, le suintement diminue, les. hémorragies disparaissent ou sont beaucoup moins accentuées, en même temps les douleurs s'apaisent.

« Du 20° au 25° jour, on constate que les bourgeons saillants qui existaient sur le col sont détruits ou tout au moins notablement réduits ; ils ne saignent plus au contact du doigt et leur régression persiste encore pendant quelques jours.

« Une nouvelle application, faite cinq ou six semaines après la première (1), accentue cette amélioration ; si les hémorragies n’ont pas disparu dès le premier essai, il est rare qu ‘elles persistent audelà de la seconde tentative.

« C’est surtout au bout de huit à je semaines que les tissus sont transformés. Les masses dures que que l’on percevait sur le col et dans les culs-de-sac vaginaux se réduisent de plus en plus, elles disparaissent en certains points, faisant place à une muqueuse assez souple, mais plus résistante qu'à l'état normal (observation IV); elle offre à peu près la consistance du parchemin mouillé. En mêmetemps, les parois du vagin, les culs-de-sac se rétrécissent, le vagin prend l'aspect d’un cône à sommet

(1) A l'heure actuelle, les curiethérapeutes s'accordent pour penser -— et M. Siredey qui suit leurs travaux avec grand intérêt partage leur opinion — que la première application doit se faire à plus forte dose qu'autrefois, n'en nécessitant pas une nouvelle, du moins le plus souvent, = À

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supérieur, Les malades qui ont subi trois ou quatre applications présentent un aspect très singulier qui surprend tous ceux qui ne sont pas accoutumés à ces modifications. Plusieurs médecins expérimentés, touchant ces malades sans connaître leurs antécédents, ne se rendaient pas compte de l'existence d'un cancer et croyaient à quelque étrange dystro-

phie de l'appareil génital. | |

« Quelquefois l'induration disparait totalement ne laissant que les surfaces parcheminées, reconnaissables à leur consistance spéciale, ainsi qu’au rétrécissement du fond du vagin qu serre le doigt comme. un gant de caoutchouc, un peu étroit. te

« D'ailleurs, les lésions cancéreuses disparaissent complètement, ainsi que M. Rubens-Duval me l'a fait constater sur des coupes histologiques en séries, pratiquées sur Îles. organes génitaux de malades guéries de leur cancer utérin, qui succombaient à Ja suite de déterminations hépatiques, pulmonaires ou cardiaques de la maladie. L'une d'elles mourut de ramollissement cérébral quinze mois après le traitement. On ne trouvait aucune trace de cancer dans : les organes génitaux, non plus que dans les autres viscères. Ces faits ont été communiqués à la Société médicale des Hôpitaux (1911 et 1912):

« Même dans les cas malheureux où le radium n’a pas arrêté le développement du cancer, les hémorragies ont cessé et les douleurs ont été remarquablement apaisées.

«Mais, dans plusieurs cas, la régression des masses cancéreuses a ramené la souplesse des culs-de-sacs et

ne

une mobilité suffisante de l'utérus pour permettre une hystérectomie j jusque- -là impossible.

« D'autres malades encore ont été améliorées de telle façon qu'on peut les considérer, jusqu'à noel ordre, comme guéries.

« Si ces essais ne permettent pas de considérer la guérison du cancer par la radiumthérapie comme acquise, ils sont du moins très encourageants et méritent d’être poursuivis. ». :

À ces modifications subies par le vagin, ajoutons. celles du col. Les régions péricervicales envahies et faisant partie intégrante du néoplasme subissent la même résorption que tout le reste de la tumeur. Un tissu fibreux cicatriciel (Observation 1) développé en leur. masse caractérise les culs-de-sac de cette consistance dense et de cette rétraction constatées au toucher ; au spéculum le col apparait de teinte pâle, atrophié et comme amputé.

Cet examen gynécologique était répété àinter vallés réguliers dans le service du D' Siredey et le dernier vendredi de chaque moïs était réservé au contrôle des applications de radium. Quelquefois il arrivait que l’on sentit au toucher une légère induration qui faisait penser à un début de récidive. Celle-ci pouvait encore se signaler par la réapparition des pertes hydrorrhéiques et rosées dont la malade se plaignait. Alors et sans tarder, la femme était convoquée pour | une nouvelle séance qui la retenait peu de jours à l'hôpital puisque la masse récidivée, minime, ne devait donner lieu qu'à des phénomènes de résorption sans choc, même insensibles. Mais le traitement

des récidives post-radiques donne après la nouvelle

application, de moins bons résultats qu'une application primitive. Il se produit en effet de la part du tissu cancéreux comme une sorte d’ « immunisation » qui les rend moins sensibles au rayonnement et c’est aussi pour cette raison qu'il faut préférer l'usage d’une forte et unique dose à . celui des doses faibles et répétées. Signalons en

même temps la non-immunisation des tissus sains

pour lesquels la répétition des faibles doses est alors nocive. :

Bien que les néoplasmes que nous ayons eu à traîter le fussent à une période déjà avancée de leur évolution, et que l’extension en eût déjà gagné les régions voisines, les cas où l'examen du mois ne décelait aucun début de récidive étaient d'observation courante et nous en citons plus loin quelques-uns. Est-ce à dire que les cas guéris cliniquement le: soient aussi anatomiquement ? Certes, non, car les récidives sont de règle pour les cas déjà éloignés de la période d’opérabilité. Mème après le traitement de cas plus favorables, nous ne porterions pas une affirmation aussi osée et ne pourrions le faire que si, après une hystérectomie préalablement impraticable, mais rendue possible après la rétrocession déterminée par le radium, l'examen microscopique minutieux de la pièce enlevée avait pu être fait ét démon- , trer l'absence de toute cellule cancéreuse. Rappelons ce cas auquel nous avons plus haut fait allusion, cas

; signalé par Chéron et Rubens-Duval et où le micros-

cope leur avait apporté la preuve de l'efficacité

HD absolue du rayonnement sur un cancer inopérable du col. M"*° Fabre, à Bruxelles, a rapporté six obser-

vations de malades porteuses de cancer utérin traité par le radium, puis hystérectomisées et chez

lesquelles les pièces: enlevées s'étarent montrées

totalement indemnes de cellules néoplasiques. Nous avons lu aussi dans La Médecine d'avril 1920, l’observation d’un cas signalé par M. Gagey où après

hystérectomie, F examen histologique était aussi resté

négatif.

Un tel-cas peut établir en nous la plus grande confiance au sujet de l'avenir de la malade; mais ne pourrait-on pas nous dire : pourquoi pensez-vous qu'il ne reste pas une cellule, une unique cellule n'ayant pas régressé complètement, mais se trouvant

douée d’une vitalité diminuée, en état de choe, sil’on.

peut dire et qui dans quelques mois ou quelques années et sous une influence mystérieuse pourrait recouvrer son énergie primitive ? Nous ne pourrons pas répondre à cette objection tant que nous devrons avouer que nous ne savons rien de l’origine du cancer, mais nous pourrons avoir la conviction personnelle de l’absence de cette cellule maligne si, longtemps après l’ application, la malade reste en bon état de santé.

« Longtemps après », disons-nous, et nous nous retranchons timidement derrière une formule vague

et imprécise. Voilà seulement une dizaine d'années .

que la pratique de la curiethérapie a pu s'asseoir sur des bases consolidées ; les observations de cancers + restant en état de guérison: clinique depuis des

applications datant de cette époque, re sont pas

- fréquentes + nous savons qu’il en existe et si nous n en citons aucune, c'est que celles auxquelles nous songeons n'ont pas été publiées et que leur connaissance ne nous est parvenue qu’au cours de conversations, encore que nous pussions attribuer la plus “entière bonne foi à notre interlocuteur. Pour bien . discuter de cette question, il faudrait pouvoir réunir les observations, ne pas perdre de vué les malades traitées, les suivre de mois en mois, puis d’année en année et nos descendants pourraient tirer des conclusions plus assurées que nous qui, pour juger, manquons de recul. Toutefois il semble actuellement que, comme en chirurgie, on puisse à partir de la

5° année consécutive à l'intervention, commencer à montrer de l'assurance au point de vue de la jugulation du mal.

Division des cas traités. — Le pronostic consécutif à une application est sous la dépendance du stade d'évolution anatomo-pathologique auquel se trouve le cancer au moment du diagnostic. À ce sujet, ainsi qu'à celui de la conduite à tenir au moment du diagnostic, nous classerons en plusieurs divisions les cas qu'on peut traiter par-le radium et nous allons considérer successivement : À. Les cas chirurgicalement opérables et strictement limités au: col. — BP. Ceux quon peut situer immédiatement

au-delà de la limite d'opérabilité. — C. Les cas franchement inopérables. — 1). Les récidives.

A. CAS DE DÉBUT CHIRURGICALEMENT OPÉRABLES. — En

face d'un de ces cas où la base des ligaments larges

n'étant pas encote infiltrée, l'utérus a gardé sa mobi-

lité normale, plusieurs opinions se dessinent parmi

les chirurgiens. La plupart admettent le concours de la curiethérapie ; quelques-uns, tels que Jean-Louis Faure, émettant précédemment cet avis, mais impressionnés de certaines de leurs statistiques, se demandent actuellement s'ils ne devraient pas revenir à la méthode chirurgicale isolée ; Faure, en terminant sa communication à la séance de la Société de Chirurgie du 24 mars 1920, conclut en ces termes :

« Pour les applications post-opératoires de radium, « J'avoue que je suis actuellement très perplexe. Je

crois que jy aurai encore récours dans les cas « mauvais et lorsque l’extirpation complète me

pavimenteux. Mais dans les bons cas, avec exérèse .« en apparence parfaite, les résultats que je viens « de vous communiquer ne m’engagent guère à y « avoir encore recours. ».

J.-L. Faure est la seule lumière chirurgicale dont nous aÿons pu connaître cette opinion rigoureuse, mais il nous faut la noter. -

Tout opposée est celle de Hartmann, qui disait au Congrès de Bruxelles : ee.

« Ayant constaté l'absence totale de lésions can- « céreuses sur les utérus que j'ai enlevés après que « M"° Fabre eut fait des applications de radium, je « me suis, dans ces derniers temps, refusé à pra- « tiquer l’ablation secondaire des utérus aÿant subi « l’action du radium. Je suis actuellement plusieurs

« malades qui semblent complètement guéries par

paraîtra douteuse, ‘et surtout s'il s’agit de cancers .

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la seule application de radium, Le temps écoulé est encore trop court pour que je puisse vous parler de guérison définitive. J'ai cependant bon

espoir, étant donné Paction ‘spéciale du radium

sur le cancer du col, action très supérieure à celle qu'il a sur les cancers d’autres régions. Je me demande si, dans l'avenir, en présence d’un cancer. du col, je recourrai encore au bistouri et si je ne-me bornerai pas, comme dans ces derniers temps, à

‘une simple application de radium. Ce que va nous

dire notre collègue Recasens va m’engager à persévérer dans l’idée que j'avais déjà en venant ici. »

Et voici en effet une phrase extraite de la conclu-

sion terminant la communication de Recasens :

« Dans le cancer du col de l'utérus, le traitement de choix est non-opératoire, la radiumthérapie

« donne un nombre de guérisons permanentes supé-

[ce

rieur à tous les autres moyens. ».

Notre maître, le D° Gagey, dans ses publica-

tions. (1), se montre moins intransigeant

« Dans les cancers opérables eux-mêmes, le moment n’est peut-être pas éloigné où la chirurgie cédera le pas au radium; d'ores et déjà, l’action du radium sur la néoplasie est si évidente qu'il semble difficile au chirurgien de ne pas demander

à la radiumthérapie un complément de l’acte opé-

ratoire. ».

Nous avons souvent entendu M. Gagey proférer

: (4) Journal de Médecine ct de Chirurgie pratiques, 19 février 1920

La Médecine, avril 1920.