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son avis et nous reproduisons ci-dessous ses propres paroles :

« Je considère qu'à l'heure actuelle il est sage de « faire une application de radium avant l'opération, « de façon à nettoyer les surfaces cancéreuses et à « éviter sûrement la greffe. Mais dans l’état actuel « de nos connaissances, je n'oserais pas, pour un cas « nettement Dee m’en tenir à la seule curie- « thérapie. »

G’est surtout à l'étranger di ‘ést prônée la curiethérapie isolée. Les Allemands utilisent le radium et surtout le mésothorium, corps de propriétés analogues quoique moins actives et de vie réduite

(5 ans) mais dont la supériorité est celle du prix

moins élevé ; plusieurs d’entre eux abandonnent

la chirurgie. En Amérique, les auteurs expriment

des idées à rapprocher de celles de Hartmann (Harold

Bailey, Henry H. Janeway) et commencent à s’abs.

tenir, dans certains cas, de l'hystérectomie. Personnellement, nous pensons qu'un néoplasme

du col au début, avec paramètre d'apparence saine, doit être traité de la manière suivante :

1° Une application de radium de 20 à 25 mcÿ pen-

dant 48 heures sera faite antérieurement à tout autre-

intervention. Condamin et Nogier la recommandent

en insistant sur le bénéfice qu'en retirent surtout « les malades très jeunes chez qui la récidive post-

opératoire est à peu près fatale. » Le rayonnement excitant l’activité des cellules normales, activera la cicatrisation des surfaces ulcérées et interviendra indirectement contre la septicité du milieu ; « ainsi

évitera-t-0n presque à coup sûr toute mortalité opératoire primaire » ; de plus, l’état général s’en trouvera très favorablement influencé. Ces résultats compenseront l'inconvénient dont quelques chirurgiens accusent cette application. pré-opératoire, la perte de temps qu'il faut le plus possible éviter au cours d’une évolution si grave et rapide : cette évolution, d’ailleurs, subira un temps d’arrêtréduisant l'importance du retard apporté à la date de l'opération, retard de trois ou quatre semaines au bout desquelles le but résolutif aura été atteint. Si alors, après ces trois ou quatre semaines, le chirurgien intervient, il aura devant lui des tissus libérés, et la sclérose consécutive à l’action du rayonnement n'aura pas encore eu le temps de se manifester en abondance. Par suite de la réduction du tissu cancéreux, et du fait que des celluies épithéliomateuses aberrantes, s’arrêtant en un terrain favorable, mais, se trouvant en état de vie ralentie et sans résistance, ne réussiront que plus rarement à s’y développer, la fréquence des greffes opératoires s’abaissera.

2° Trois où quatre semaines après cette application, le chirurgien interviendra selon la technique à laquelle il jugera opportun d’avoir recours. En pareil casil peut envisager la possibilité d’une hystérectomie vaginale toujours moins grave que celle par voie abdominale.

3° Après les quelques jours qu'on laissera s'écouler depuis l'opération, pour permettre à la malade de se reprendre suffisamment, une deuxième application radio-active, faite et dirigée contre les éléments

de ne

aberrants qui auront pu rester inclus dans les tissus, diminuera encore les chances de réçidive. La même dose sera emploÿyée que lors de la première application. de

Une telle conduite nous semble la meilleure à tenir pour avoir des résultats satisfaisants tant éloignés qu'immédiats. Dominici lui-même la recommandait. L'avenir pourra en démontrer le bien fondé, dont on ne peut que préjuger.

B. — Cas SITUÉS AU-DELA DE LA LIMITE D OPÉRABILITÉ. — Ce sont ceux dans lesquels l'utérus presque immobilisé dans le pelvis, dénote que la néoplasie ‘s’est étendue au paramètre ou au moins que la base des ligaments larges déjà est infiltrée, ceux pour lesquels la chirurgie porte un pronostic post-opéra- “toire hésitant, ou s’avoue impuissante, ceux que chacun et sans conteste, considère comme du ressort du radium depuis l'avènement de la curiethérapie gynécologique. De tels cas soumis au rayonnement pourront se comporter de deux facons :

4° Le paramètre inflltré rétrogressera en même

temps que le néoplasme, entraînant le retour à la . mobilité de l'utérus. Le cas alors rentrera dans la première catégorie déjà étudiée. Pour une intensité suffisante (comme celle de 0,471 de l’ensemble des étuis-filtres du Docteur Gagey) la dose à donner peut être la même que dans le cas précédent. :

2° Les tissus néoplasiques cut trop étendus pour

que toute la masse en puisse rétrocéder en face d’un appareil dont l’effiéacité de rayoanemement

qu

n’agit absolue et rapide, qu'en la petite région au voisinage de laquelle il a été placé ; ou bien c'est le travail de sclérose intervenant d'une facon trop active qui contre-indiquerait l'opération. Nous avons

déjà fait allusion à une observation de Chéron et de Rubens-Duval prise au sujet d'une malade présentant un cancer inopérable du col ; chez cette femme, deux applications de radium avaient été suivies de guérison apparente de néoplasme, puis de l'apparition d’une masse du volume d’un œuf de poule incluse dans le ligament large du même côté que le néoplasme et prise pour une extension soudaine par voie lymphatique ; l'examen anatomique et histologique démontra plus tard qu’elle était simplement -constituée d’une masse fibro-lipomateuse exempte de cellules cancéreuses. Une guérison anatomiquement constatée d’un cancer inopérable pour cause d'extension est une rareté ; dans des cas semblables,

la curiethérapie se voit réduite à elle-même : alors comme les tissus à influencer sont importants de masse et détendue, il y a lieu d'augmenter la dose à employer. Pour le faire, le mieux, si on utilise les étuis-filtres d'émanation et si on le peut, est d'augmenter l'intensité de l'appareil par celle du nombre d’étuis-filtres ; mais si on applique un appareil à sel meuble et à intensité constante, il faut augmenter la durée d'application : par exemple, pour les étuis-filtres du Docteur Gagey, d'intensité 0,471, l'application serait prolongée jusqu'à 72 heures, ce qui correspond à une dose de :

0,471 KX 72 = 34 moi

Donc les résultats pour ces cas envisagés en second lieu, sont variables : quelquefois très bons, ils se ramènent à la première catégorie ; d’autres fois ils

ne peuvent apporter à la malade que, quelques années ou mois paisibles de survie.

C. — CAS ULTIMES FRANCHEMENT INOPÉRABLES. — Les cas que la chirurgie considère comme tels, sont les cas ultimes où les symptômes généraux passent au premier plan : anémie et teint cachectique, leucopénie, qu’une analyse de sang pourra montrer et qui traduirait une faible réaction de l'organisme, phlegmatia alba dolens, métastases qui, bien qu ‘exceptionnelles dans le cancer utérin, peuvent s’observer surtout s'il s'agit d'un épithéliome pavimenteux atypique. Ces cas ultimes comprendront aussi ceux où l’évolution locale à poussé très loin ses infiltrations ou ses ulcérations : envahissement généralisé du pelvis, fistules recto-vaginales et vésicautérines.

Pour les premiers cas, à symptômes géneraux graves la cachexie ne pourrait que s’aggraver encore, surtout du fait des doses fortes : 1° par une brusque résorption toxique et jusqu à un degré mortel ; ae par une action nécrosante sur les he ne et lymphocytes du sang, accentuant encore la leucopénie déjà existante ; cette cachexie devient selon qu'elle est moins ou plus accentuée, une indication à l'usage des doses faibles ou une contre-indi- ‘cation absolue,

Les autres cas, à évolution locale vraiment trop avancée, POUNEN se classer en :

Red

is Cancers du col ayant envahi en bloc le vagin,

la vessie, le rectum, et pour lesquels le radium sera

dangereux à à appliquer à cause des fistules inévitables en cas d'infiltration complète de la paroi :

2° Cancers à évolution métastatique pour lesquels l'irradiation pourrait donner un coup de El aux métastases ;

3° Cancers à forme cavitaire ulcéreuse pour les-

. quels il semble que le radium reste sans action

appréciable.

C'est dans ces différentes formes où tout autre thérapeutique reste impuissante, que certains pensent au radium comme à un agent capable de produire des miracles ; cependant, même si l'examen anatomique, pour la première forme ci-dessus précitée, et à évolution locale trop avancée pouvait montrer que son action ne doit pas être désastreuse, quel bénéfice la malade retirerait-elle de son application. ? Quelques semaines de calme relatif peut-être ; alors pour doter de: quelques mois de survie une malade avancée, devronsnous priver du secours précieux du radium une autre malade parmi celles qui, dé l'intervention de son énergie, pourraient retirer un bénéfice appréciable ? Ce serait nous laisser aller non pas à un mouvement de charité, mais à un sentiment de faiblesse. Que l’on ne nous accuse pas de pensées à la

Spartiate : le cancer est une des affections faisant le

plus de ravages ; d’un autre côté le radium est rare, trop rare pour que nous puissions l'utiliser au traitement de toutes les malades dont l'affection relève

Le" NB VERS “0 . \ de son action. Alors, de deux malades, dont l’une retirera du traitement le bénéfice ou d’une guérison ou de quelques années de survie, lorsque l'autre ne pourrait voir prolonger son existence que de quelques mois, de chacune de ces deux malades entre 3 lesquelles notre choix hésite, ne disons pas que nous abandonnons la seconde, mais efforçcons-nous de venir en aide à la première. Celle-ci sentira se calmer ses douleurs et se tarir ses pertes sanguines etichorrhéiques. La rémission pourra n’être que tem- poraïre, mais la femme aura pu la croire définitive et vivre quelques années heureuses.

D. — Récinives. — La chirurgie renonce aussi à intervenir une deuxième fois, quand est apparue une greffe sur une suture vaginale, ou quand la récidive est survenue dans le petit bassin. Dans le premier. cas, le seul traitement est celWdi du radium ; la cellule cancéreuse pouvant être supposée d’une activité particulière, on pourrait penser appliquer une dose forte dépassant par exemple 20 à 25 mcÿ, mais afin de ne pas s’exposer alors aux risques d’une résorption toxique grave, il y aura. lieu d'observer attentivement les mêmes règles de prudence que pour les cas à traiter primitivement et de n’appliquer de fortes doses qu’en cas de récidive limitée ; on pourra alors observer des survies quelquefois prolongées. |

Dans le deuxième cas, la récidive est moins sensible au rayonnement qui ne pourrait prétendre qu’à réduire la:masse néoplasique et à diminuer la douleur qu'elle occasionne.

«re

va

LEO Doro

Enfin, après celles survenant consécutivement à l'intervention chirurgicale, nous devons envisager

les récidives post-radiques ; comme nous avons déjà

, . à . - * eu l'occasion de le mentionner, celles-ci sont moins

. Sensibles au rayonnement, que les cancers non encore

irradiés et la dose devra là aussi être un peu forcée vers 30 ou 35 im cè en 48 heures.

Si maintenant nous passons en revue la élassification des cancers sur chacun desquels nous venons de nous arrêter, nous voyons que ceux de début sont ceux qui doivent — du moins actuellement — être

traités par la méthode dite radium-chirurgicale,

comprenant une opération chronologiquement enclavée entre deux applications. L'avenir dira si une modification de technique — par exemple l’augmentation des doses, vers laquelle on tend actuellement

et au sujet de laquelle a insisté M"° Fabre dans sa

communication de Bruxelles — peut donner à la méthode de curiethérapie isolée une valeur d'’efficacité à laquelle il semble quelle puisse arriver.

La chirurgie curiethérapique est la technique qui paraît devoir être couronnée du plus beau succès et même obtenir des guérisons définitives.

Mais pour faciliter sa tâche il faudrait pouvoir ne lui offrir que des cancers le moins évolués. En d’autres termes, plus tôt le cancer utérin aura pu être dépisté, plus la malade aura de chances d’être sauvée. Pour cela, il en va du radium comme de la chirurgie pure et ce qu'il faut souhaiter c'est que des

idées se propagent dans le public et que des mesures

soient prises dans l'enseignement médical, de facon