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Définition. — Etiologie.

La métrite étant l’inflammation de l’utérus, on appelle métrite hémorragique celle où l’hémorragie constitue le symptôme prédominant.

Certains auteurs les nient. Faure et Siredey ont écrit qu’il n’existe pas, à proprement parler de métrite caractérisée par la prédominance des hémorragies, mais qu’on peut observer des pertes de sang, abondantes et prolongées, au cours de la plupart des métrites ».

Dans un traité plus récent, Forgue et Massabuau rassemblent à côté de celles que l’on voit survenir aux deux pôles de la vie génitale, métrite des vierges, métrites de la ménopause, celles que l’on observe après un accouchement ou après un avortement.

Nous laisserons de côté ces dernières parce qu’elles relèvent d’une étiologie et d’une pathogénie spéciales (persistance de débris placentaires et de membranes dans l’utérus) et dont le curettage constitue le traitement idéal.

Nous ne parlerons pas non plus des hémorragies

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dues à un polype utérin, plus souvent symptômatiques d’un noyau fibromateux sous-jacent que d’une métrite hémorragique.

Nous comprendrons donc sous le nom de métrite hémorragique, toutes les hémorragies utérines survenant sans cause apparente, sans lésion appréciable, depuis la puberté, jusqu’à la ménopause.

Anatomie pathologique.

Pathogénie.

Elles sont encore discutées et bien mal connues. Quenu (1893), Pichevin et Petit (1895), Pillet et Baraduc (1896), pensent que les lésions inflammatoires du myomètre et de l’endomètre sont suffisantes pour expliquer l’hémorragie ; il s’agirait bien d’une métrite.

D’autres auteurs, Siredey en 1902, Pichevin en 1904, décrivent dans quelques cas des lésions vasculaires qu'ils ne sont pas éloignés de considérer comme spécifiques. « Elles consistaient en la dilatation régulière de vaisseaux aux parois épaissies, en lésions de péri-phlébite et de péri-artérite, donnant à la coupe de la paroi utérine un aspect caverneux ou angiomateux.

Nous ne ferons que mentionner l’opinion de Richelot et Doléris qui considèrent ces utérus comme atteints de congestion et de sclérose arthritique ? C’est là une formule abusive, combattue et discutée par la plupart des chirurgiens français.

Pour Forgue et Massabuau, dans bien des cas d’hé-

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morragies de la puberté ou de la ménopause, on ne trouve dans la paroi utérine que des lésions banales que l’on ne peut histologiquement classer parmi les lésions inflammatoires : « Hyperplasie conjonctive plus ou moins accentuée dans le myomètre, hypertrophie avec néoformations des glandes de la muqueuse qui augmente son épaisseur et lui donne un aspect fongueux ou villeux caractéristique ». Ces auteurs en concluent que la lésion utérine n’est nullement la cause des hémorragies et il sont produit une hypothèse nouvelle. « La raison d’être de ces hémorragies, disent-ils, devrait être recherchée dans un trouble de la fonction ovarienne portant sur sa fonction de sécrétion interne qui préside à la menstruation et constitue son régulateur. Ceci permet de concevoir comment c’est aux deux pôles de la vie génitale de la femme, puberté et ménopause, à l’époque où la fonction ovarienne s'établit et où elle disparaît, que se produisent les hémorragies. »

Classification.

On voit, d’après ces quelques données, la difficulté qu’il peut y avoir à établir une classification réelle des métrites hémorragiques.

On a cherché à les classer en hémorragies dues à des causes anatomiques et en hémorragies fonctionnelles ou sans lésion. Pour ces dernières, on a même créé les termes de « myopathies hémorragiques » ( Kelly) et de « métropathies hémorragiques ».

Il n’en demeure pas moins vrai que ces appellations nouvelles « ne sont pas plus définies scientifiquement que celles de ménorragies, métrorragies ou métrite hémorragique » (Cesbron).

Le fait clinique existe : on voit à certaines périodes de la vie génitale, des hémorragies utérines dont l’anatomie pathologique et la pathogénie sont encore bien mal connues et trop discutées pour en permettre une classification définitive.

Et nous pensons que celle de Kœnig, basée sur les différents cas que l’on rencontre en clinique, est en-

core à l’heure actuelle la plus logique. Avec lui, nous étudierons donc successivement la curiéthérapie :

1° Des métrites virginales ; |

2° Des métrites des femmes au cours de la vie génitale*;

3° Des métrites de la ménopause, à l'exclusion de tous les cas déjà signalés.

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Symptômatologie.

L'hémorragie, avons-nous dit, caractérise la forme de métrite que nous étudions ; c’en est donc le symptôme capital. | |

Quelle forme revêt-elle-? Tantôt il s’agit d’un petit suintement sanguin, continu, permanent, avec parfois des recrudescences soudaines. Tantôt ce sont des ménorragies, règles plus abondantes, répétées, qui arrivent à mettre les jours de la femme en danger.

A côté de ce gros signe, capital puisqu'il suffit à caractériser une maladie, nous retrouvons, plus ou moins accentués, les signes ordinaires de la métrite banale.

C’est d’abord la douleur, douleur spontanée, sourde, à siège hypogastrique ou iliaque, avec exacerbations passagères, s’exagérant au moment des périodes menstruelles de même qu'après un effort. Elle peut aussi s’irradier, le plus souvent dans les cuisses ou vers la région lombaire.

La leucorrhée, autre symptôme constant de la métrite, mais dont on a beaucoup exagéré l’importance.

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A côté de ces principaux signes utérins, nous pouvons trouver quelques symptômes de voisinage : douleur au niveau des régions ovariennes, constipation, réaction vésicale avec ténesme et envies fréquentes d’uriner. Des symptômes réflexes, portant sur les divers appareils : la dyspepsie est un signe fréquent, s’accompagnant souvent de gastralgie et d’atonie gastro-intestinale. On a signalé, du côté de l’appareil respiratoire, la toux utérine, sèche, quinteuse, sans signes à l’auscultation.

Mais le retentissement sur le système nerveux est un des plus importants ; nous en trouverons du reste un bel exemple dans une de nos observations. La métrite constitue, chez les nerveuses prédisposées, la cause occasionnelle qui permet le développement des manifestations d’une névrose jusque-là demeurée latente. « Les malades, peut-on lire dans Forgue et Massabuau, présentent un état d’anémie avec dépression du système nerveux ; elles deviennent excitables et incapables de tout effort, se plaignant constamment de troubles divers, de céphalée, de palpitations, d’angoisse précordiale, de névralgies, etc. Chez quelquesunes on peut observer un véritable état de langueur et d’hypocondrie ».

L'état général lui-même, surtout dans les métrites qui nous intéressent, est rapidement troublé : anémie intense, comme on pourra en juger d’après plusieurs observations, décoloration des muqueuses, souffles anémiques, amaigrissement extrême.

L'examen physique, examen au spéculum, toucher vaginal surtout, aideront à porter le diagnostic ; l’uté-

rus est sensible, les culs-de-sac sont souples et libres, à moins qu’il n’y ait une complication annexielle ou une, périmétrite concomitantes ; le col est légèrement augmenté de volume, de forme et de consistance variables. Enfin, l’hystérométrie elle-même, pourra donner de précieux renseignements.

Diagnostic.

Le diagnostic des métrites hémorragiques est délicat, d'autant plus que la pathogénie des hémorragies utérines est entourée d’obscurité. Ce sera surtout un diagnostic d'élimination fait après des examens répétés et espacés ; il sera d’autant plus difficile que l’âge de la malade sera plus avancée.

Il faudra d’abord songer aux fibromes intersticiels qui donnent une augmentation de volume de l’utérus plus marquée que dans les métrites. A l’hystéromètre, cette augmentation est beaucoup plus nette que dans n'importe quelle forme de métrite.

On pensera ensuite à la possibilité d’un cancer uté-

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rin, quoique les hémorragies soient plus rares et en général moins abondantes. Le toucher, l’examen au spéculum, le curettage explorateur et la biopsie, ai- - deront encore à lever des doutes.

L’ovarite scléro-kystique s'accompagne aussi d’hémorragies et de névralgies pelviennes très douloureuses ; seul le toucher permettra le diagnostic. Le doigt reconnaîtra l’augmentation de volume des ovaires et la sensation de douleur exquise à leur niveau.

Enfin nous n’oublierons pas non plus que la rétroversion et la tuberculose génitale peuvent donner des hémorragies ; l’examen local ou général nous permettra de les éliminer. |

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Traitements actuels des Métrites hémorragiques

autres que la Curiethérapie.

Nous ne pouvons citer ici tous les traitements employés pour combattre les hémorragies utérines ; nous ne ferons qu’énumérer les principaux.

On place en premier lieu les règles d'hygiène générale ; souvent, le repos et même le repos complet au lit suffisent à arrêter une hémorragie légère.

En second lieu viennent les médicaments kbémostatiques ;jon donne l’ergot de seigle ou la digitale, considérée par certains comme le meilleur hémostatique utérin ; la quinine, l’hydrastis canadensis et l’hamamélis virginica beaucoup plus infidèle, ont dans quelques cas pu donner de bons résultats. L’adrénaline, vaso-constricteur énergique, n’amène pas une cessation durable des hémorragies en raison de la vaso-dilatation qui succède à la constriction première.

- D’autres médicament hypotenseurs comme l’émétine, l’extrait de gui, l’opium, la trinitrine, le nitrite d’amyle ont aussi été employés. Le chlorure de calcium est un bon médicament, surtout efficace dans les pertes de la puberté et de la ménopause, survenant sans cause anatomique apparente.

Enfin le sérum, sérum de cheval ou à défaut sérum antidiphtérique, « hémostyl », sont de précieux adjuvants dans les cas inquiétants. Et depuis peu de temps l’opothérapie ovarienne, thyroïdienne, mammaire et surtout hypophysaire, compte à son actif quelques succès.

Mais, en somme, aucun de tous ces médicaments n’est spécifique. En est-il de même des méthodes directes ou locales ?

Si les injections, soit chaudes, soit froides, ou encore additionnées de substances astringentes ou coagulantes, peuvent parfois rendre quelques services, leur action est le plus souvent illusoire. L’injection de sérum gélatiné, couramment employée, peut constituer un milieu favorable à la pullulation microbienne ; il est quelquefois préférable de s’en abstenir.

Que nous reste-t-il, comme moyens, pour arrêter les hémorragies ? Deux qui peuvent être efficaces : le tamponnement vaginal, soit glycériné ou avec du sérum animal, et enfin le curettage, jusqu’à ces dernières années, traitement de choix dans la plupart des cas de métrite hémorragique.

Après l'échec de tous ces moyens il ne restait parfois qu’une ressource : l’hystérectomie.

Le nombre considérable des méthodes employées, l'extrême variabilité des résultats obtenus, nous permettent de penser qu'aucune d’entre elles n’est la panacée de toute hémorragie utérine. Il était donc naturel que les esprits se portent ailleurs ; vers une substance qui émet un rayonnement dont les propriétés hémostatiques sont, depuis plusieurs années déjà, reconnues par tout le monde.