B. INDICATION DE L'OPÉRATION

Lorsque nous avons décrit l'historique de notre sujet, nous avons vu que l'ablation de la vessie pratiquée dans un but expérimental, chez des animaux, n'avait pas donné de bons résultats et qu'il en avait été souvent de mème lorsqu'il s’est agi des premiers cas cliniques On a eu quelques insuccès dans les débuts, et ces insuccès obtenus les premiers temps, en chirurgie, peuvent s'expliquer par ce fait que les opérateurs avaient trop attendu et avaient soumis leurs malades déjà cachectisés et profondément anémiés, à un traumatisme intense. Ce qui importe, en effet, pour une intervention comme la cystectomie totale, c'est une décision précoce, alors que le malade peut encore faire les frais de l’opération. L’extirpation totale a d'autant plus de chances de réussir qu'on la pratique de bonne heure, lorsqu'on peut enlever tout le mal. Si on arrive trop tard, alors qu on ne peut plus rien espérer de l’état général et

que, d'autre part, des adhérences trop étendues, une infiltration trop considérable, se sont produits du côté des organes voisins, il vaut mieux s'abstenir.

Malgré tout, sur quatre interventions tentées dans les premiers temps où l’on commença à opérer, nous connaissons deux succès dont on à pu contrôler les résultats éloignés ; avee une affection aussi grave que le cancer de la vessie, deux guérisons n'étaient pas à dédaigner. Elles prouvent que, cliniquement, l'opération a le droit d'exister. Ce sont d’ailleurs ces bons résultats qui ont encouragé les chirurgiens dans cette voie, très hasardeuse à première vue. Il est évident que la cystectomie totale n'aurait pas tardé à perdre droit de cité si aucune tentative n'avait été couronnée de succès. Cette opération a eu ses jours de malheur et de bonheur, comme toute tentative un peu hardie.

Pour justifier une pareille intervention, passons en revue les considérations tirées de la marche de la maladie, considérations qui permettent de déduire les indications opératoires : les néoplasmes vésicaux sont redoutables, d’abord par le fait de leur nature cancéreuse, puis par leurs complications ; enfin, leur évolution forcément progressive explique et réclame une intervention active.

Le premier point, nous le savons déjà, ne suscite aucun doute : tout cancer doit étre opéré (à moins de contre-indication absolue, bien entendu). La vie du malade est en grand danger, et il est permis de citer ici le mot d'Otis, à propos des ligatures artérielles : « C’est la prudence qui doit inspirer la hardiesse. »

RL

Les complications, d'ailleurs, ne tardent pas à se manifester, après une évolution souvent insidieuse et sournoise : hémorragies qui épuisent les malades, douleurs parfois intolérables et, phénomène bien fait pour assombrir le tableau : la rétention qui se rencontre très souvent. Les symptômes fonctionnels qui, au début, ne paraissent pas devoir être les seuls guides de l'intervention, en arrivent à occuper le premier plan et à mettre en œuvre l’action chirurgicale.

Notons qu'il existe des considérations anatomiques susceptibles de justifier pleinement l'opération et de l'indiquer : le professeur Guyon a insisté sur ce fait que le cancer de la vessie est encore un de ceux qui permettent le plus d'espérer une guérison radicale, car il a peu de tendances à la propagation.

On a remarqué en effet que certains néoplasmes vésicaux restent longtemps limités à ce réservoir et que l'invasion ganglionnaire est tardive. Ce phénomène est d’ailleurs très heureux, car il serait absolument inutile de pratiquer une cystectomie totale si tous les ganglions voisins étaient infiltrés et dégénérés ; l'opération, dans ce cas, ne serait qu'une illusion.

Pour expliquer l'absence de généralisation ganglionnaire, on a invoqué le manque de lymphatiques dans la vessie. L'existence de glandes et de lymphatiques dans la muqueuse vésicale est un point qui a été longuement discuté. Sappey a donné dans ses

études sur le système lymphatique une description

du réseau de la vessie, alors que la plupart des anatomistes ont nié pendant longtemps leur existence. Mais aujourd hui, grâce à de nombreux travaux, la question paraît définitivement tranchée et on se range à l'avis de Sappey et des auteurs allemands. M. le professeur Albarran, dans son ouvrage sur les tumeurs de la vessie, expose à ce sujet ses recherches personnelles accompagnées de très belles figures. Les glandes sont en petit nombre, sauf au trigone où elles forment des amas de petits cryptes muqueux. Dans le reste de la membrane, on a pris parfois pour des glandes des petits kystes résultant d'anciennes cystites, d’après l'avis du professeur Albarran.

Les lymphatiques, peu abondants dans l'épaisseur de la muqueuse, sont plus nombreux au niveau du trigone; 1ls forment là un vaste réseau qui va se jeter de chaque côté de la vessie dans les ganglions hypogastriques.

Quoi qu'il en soit, il est cliniquement juste de dire que la généralisation est plutôt une exception et que les ganglions sont rarement dégénérés. Toutes ces considérations plaident en faveur de l'intervention large, permettant d’extirper le mal en l'absence de toute généralisation ganglionnaire.