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ils pratiqueront, le même Jour, pendant la même intervention, l’extirpation de la vessie et la dérivation du cours des urines.

Dans ce troisième chapitre, nous allons traiter la question de l’ablation de la vessie, en tant qu opération ; puis, dans le suivant, nous verrons ce qui a été proposé et ce qui a été fait pour les uretères. Nous comptons, à ce moment, élargir un peu notre sujet et passer en revue les implantations uretérales non seulement dans le cas de cystectomie totale, mais encore dans les plaies, les fistules du conduit vecteur de l'urine. En un mot, pour montrer que la continuation de la fonction rénale est possible après les anastomoses uretéro-vaginales, uretéro-intestinales, uretéro-urèthrales, nous citerons les nombreuses observations où cette intervention a été pratiquée tant chez l’homme que chez la femme. Cela nous fera voir que le chirurgien a le droit de modifier l'implantation normale des uretères et que, si elle a eu des insuccès, cette intervention permet cependant, dans certains cas, de conserver la vie aux malades.

M. le professeur Albarran décrit, à propos de la cystectomie totale chez la femme, deux procédés qui ne nécessitent pas qu’on s'attaque aux pubis : un procédé abdomino-vaginal et un procédé abdominal.

Nous dirons qu'il existe ensuite d’autres procédés dans lesquels on a jugé préférable de sectionner ou de réséquer une partie des pubis, mais nous ne les

décrirons pas.

US

À. DESCRIPTION DU PROCÉDÉ ABDOMINO-VAGINAL

(On ne touche pas aux parties OSSOUSES voisines)

L. Incision du vagin et décollement de la vessie. — La femme étant en position gynécologique, on incise longitudinalement le vagin, depuis l’urèthre jusqu'au cul-de-sac antérieur. On décolle ensuite sur les

côtés et en haut la vessie du vagin.

2. Section transversale de la paroi abdominale. — On sectionne en travers la peau et les museles droits

de l'abdomen au-dessus du pubis.

3. Dégagement de la vessie. — Après avoir decollé le péritoine de la vessie, on rejoint en arrière l'incision vaginale ; on coupe ensuite entre des pinces les ligaments pubo-vésicaux et les pédicules des artères vésicales inférieures.

4. Section du col. — Une pince à traction saisit le fond de la vessie en passant par la plaie vaginale et retourne cet organe en faisant sortir son fond par le vagin. Le col se trouve ainsi dégagé, ce qui permet de le sectionner soigneusement d'avant en arrière, au thermocautère, en fermant à même avec des pinces la cavité vésicale et en détruisant la muqueuse du col de la vessie,

4 ES , É ; 1 9 5. Fermeture de l'urèthre, du vagin, de la paroi abdominale. — La vessie ayant été enlevée par le vagin, on ferme le moignon urèthral par quelques

oin et la

points de catgut; on suture ensuite le vag

sovre

paroi abdominale en établissant de chaque côté un

double et large drainage.

N. B. — Dans le procédé que nous venons de décrire, d’après le professeur Albarran, nous ne nous sommes pas occupé des uretères. Lorsque, en effet, on adopte ce manuel opératoire, on commence par dévier le cours des urines dans une intervention préalable.

Afin de créer un réservoir pour l’urine aux dépens du vagin, en y implantant les uretères Pawlick pro-

céda comme il suit :

Procédé de Pawlick

1°* temps : Création d'une double fistule uretèrovaginale. — Avec un spéculum de Simon, on introduisit par l'urèthre une sonde métallique dans l'uretère. En se guidant sur la sonde, on incisa la paroi antérieure du vagin par laquelle on attira l’uretère ligaturé avec un fil de soie. L'uretère fut incisé longitudinalement dans l'étendue d'un centimètre, et la partie supérieure de cette incision suturée à l'extrémité inférieure de la plaie vaginale; on retira alors la sonde, et les fils déjà placés qui n'avaient été noués que très lâächement furent mieux assujettis. On sectionna l'uretère au-dessous et le reste de la suture fut soigneusement fait pour réunir la muqueuse uretérale à la muqueuse vaginale. Ce procédé fut appliqué aux deux uretères : on introduisit ensuite des sondes en gomme dans les deux con-

duits, et le liquide déversé par les cathèters fut recueilli dans un récipient contenant de l'eau phéniquée. Les sondes uretérales furent retirées quelques jours après; et comme dans les explorations antérieures on avait reconnu un rétrécissement de l’uretère droit siégeant un peu au-dessus de l'endroit où il avait été abouché dans le vagin, on fit la dilatation progressive jusqu'au numéro 6 de la filière Charrière.

2% temps : Extirpation de la vessie. — La vessie fut remplie avec une émulsion iodoformèe, et on fit une incision hypogastrique médiane et longitudinale de 10 centimètres de longueur.

Par cette ouverture, la vessie fut mise à nu, disséquée et ainsi décortiquée du péritoine qui la recouvrait. Lorsqu'elle fut isolée jusqu'à l'urèthre, on la vida de son contenu, on tamponna la plaie hypogastrique pour arrêter l’'hémorragie, et l'opération fut continuée par le vagin.

Une incision pratiquée sur le vagin immédiatement au-dessus de l’urèthre, laissa passer entre ses deux lèvres écartées le corps de la vessie dans l'intérieur du vagin. On sectionna ensuite la partie la plus profonde de l’urèthre, contre le col de la vessie, de manière à détacher complètement ce dernier organe qu'on retira par le vagin ; on placa ensuite sur les uretères des sondes élastiques qui sortaient par l'urèthre ; il fut procédé alors aux sutures, qu'on fit de la façon suivante : la paroi antérieure du vagin fut réunie à la paroi antérieure de l'urèthre, et la

paroi postérieure réunie à la portion correspondante du canal.

De cette manière, Le vagin qui, depuis trois semaines déjà était en communication avec les uretères se trouvait maintenant en continuité avec l'urèthre et remplaçait la vessie dans son rôle de réservoir des urines.

Cette ingénieuse opération eut un succès complet. La malade vivait encore dix-sept ans après l'intervention.

Dans la fin de notre travail, nous relaterons l’observation à propos de laquelle cette opération fut pratiquée.