CHAPITRE V

Où peut-on aboucher les uretères®?

Description des différents procédés d’implantation nouvelle et observations d’anastomoses uretéro-intestinales.

Au cours de la description du manuel opératoire, nous avons fait remarquer, lorsque nous en sommés arrivés à la question de l’abouchement des uretères, que nous reviendrions sur ce sujet dans un chapitre spécial de notre travail. C'est à dessein que nous faisons cette étudé un peu en détail. En effet, le sort des uretères est capital dans l'opération de la cystectomie totale: la survie du malade à qui on à enlevé la vessie, n’est possible que si la dérivation du cours des urines est assurée de facon à éviter la rétention et l'infection. On sait aujourd'hui, et l’expérience clinique le prouve, que l'implantation des uretères, soit à l'intestin, soit au vagin, est compa-

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tible avec la vie, et cette constatation rend légitime l’ablation de la vessie, laquelle sans cette circonstance heureuse, n'aurait pu rendre aucun service.

Nous nous proposons donc, dans ce chapitre, de montrer d'abord où on peut aboucher les uretères, et nous verrons ce qui a été fait dans ce sens, et les résultats obtenus. Comme nous l'avons déjà dit, nous parlerons de ce qui a été tenté dans l'un et l'autre sexe, pour faire reposer nos conclusions sur des bases plus solides. A la suite de chaque paragraphe, nous citerons quelques observations résumées d'implantation nouvelle des uretères. Seules, les observations de cystectomie totale resteront à la fin de ce travail.

Le but de ce chapitre est de rechercher si la dérivation des urines par l'intestin, le vagin, ou toute autre voie, c est-à-dire la substitution, au réservoir aseptique qu'est la vessie, du rectum, du vagin, organes où pullulentles micro-organismes, estune intervention justifiée et autorisée d'après les résultats de la clinique, et les lecons de l’expérimentation.

$ L. ABOUCHEMENT DES URETÈRES A L'INTESTIN

Certains auteurs, et en particulier Boari, allèguent, pour justifier cet acte opératoire, qu'il ne fait que rappeler un stade phylogénique et ontogénique (six premières semaines de la vie embryonnaire) où les réservoires urinaires et fécaux sont confondus. On ne peut cependant comparer l'intestin de l'embryon et celui de l'adulte. En second lieu,

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chez les animaux à cloaque, le contenu intestinal et la sécrétion urinaire diffèrent trop de ce qu'ils sont chez les mammifères et chez l'homme en particulier, pour qu’on puisse citer cette disposition anatomique comme un argument favorable à l’abouchement des uretères dans l'intestin.

Comme le dit M.le docteur Druckbert, dans son article « La dérivation des urines par l'intestin », publié dans les Archives provinciales de Chirurgie, de mai et juin 1902, meilleurs sont les arguments empruntés à l’observation clinique, et basés sur les cas. où il existait une, communication accidentelle ou congénitale entre l'intestin et les voies d’excrétion de l'urine.

Il est classique, par exemple, de citer le cas de Richardson comme très favorable : enfant porteur d'une greffe congénitale des uretères dans l'intestin, et qui vécut dix-sept ans. Cet enfant avait par contre, une diarrhée incoercible.

M. Quénu a vu un jeune enfant de huit ans, chez qui les uretères s'ouvraient dans le rectum, à une petite distance au-dessus du sphincter.

Les deux cas opératoires de Guinard et d’Evans valent aussi les meilleures démonstrations : un seul rein fonctionnait dans le premier cas; un seul existait dans le second. Et c’est ce rein dont l’uretère avait été implanté dans le rectum.

MM. Carlier et Davrinche ont cité une observation d’un malade de 31 ans atteint de calcul vésical et qui avait expulsé un calcul par le rectum à l’âge de 7 ans. Depuis 24 ans, la majeure partie des urines

s’écoulait par une fistule vésico-rectale. Les fonctions du rectum étaient indemnes. Pas d'inflammation de sa muqueuse, mais les reins, par contre, s'étaient altérés. Les deux litres d'urine émis quotidiennement ne contenaient autotal que 8 grammes d'urée.

Les arguments anatomiques et les faits cliniques permettent de penser que la dérivation du liquide urinaire dans l'intestin, sera considérée dans certains cas comme un pis aller, parle chirurgien, mais ‘comme un pis aller qui n'est pas sans présenter parfois des avantages considérables.

Rappelons-les : Le rectum supporte assez bien le contact de l'urine; les faits expérimentaux et cliniques le prouvent. Le nouveau réservoir que l’on peut vider à volonté et presque aussi continent que la vessie. Les malades ne seront donc pas trop gênés dans leur vie sociale et, en tout cas, moins incommodés qu'avec une fistule cutanée qui oblige au port constant d'un appareil ou d'un pansement. Au point de vue fonctionnel, le rectum peut donc suppléer la vessie, et c'est à cause de cela que l'ablation de la vessie est possible.

Il existe cependant des inconvénients que nous ne devons pas passer sous silence. Il arrive parfois que le contact de l'urine est mal supporté, d'où des lésions de la muqueuse, ou de l'incontinence. Dans d'autres cas, le rectum n'a qu'une faible tolérance et le malade est tourmenté par d'incessants besoins d'évacuation. De plus, quelles difficultés sont inhérentes à l'opération !

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Il faudra éviter l'infection du péritoine, suite d’une faute d'asepsie ou d’une souillure par l'urine ou les matières fécales. Il ne faut pas hésiter à fixer solidement l'uretère à l'intestin, à cause de son petit calibre, la désunion des sutures pouvant occasionner une pèritonite et amener la formation d'une fistule urinaire et parfois stercorale à laquelle il est difficile de remédier.

On doit craindre aussi la rétention de l'urine qui pourra survenir après cicatrisation de l’anastomose uretéro-intestinale : le tissu de cicatrice qui entoure l’uretère pouvant causer en se rétractant une obstruction plus où moins grande de l’orifice de ce canal.

Enfin, l'infection rénale ascendante est encore le plus gros danger; les premiers expérimentateurs virent leurs animaux mourir de pyélo-néphrite.

Nous avons cité ces cas dans notre historique. Les voies urinaires s Infectent en effet avec la plus grande facilité ; après l'opération, elles sont mises en communication avec un milieu très riche en micro-organismes. Le rein est à la merci de la moindre cause occasionnelle d'infection ; reflux de l'urine du rectum dans l’uretère ; légère rétention, etc.

Si l'infiltration opératoire du péritoine estévitable, il est impossible de prévoir si le rectum supportera bien le contact de l'urine. Heureusement, l’observation démontre que les faits d’intolérance sont rares. On devra soigner aussi la fixation des uretères à l'intestin, de manièrc à éviter autant que possible le rétrécissement ultérieur. Ainsi, bien conduite,

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l'opération sera possible et rendra les services que nous avons signalés.

Il y a différents procédés, comme le dit M. le docteur Dückbert, dans son article : « La dérivation des urines par l'intestin », pour aboucher l’uretère à l'intestin : on peut d’abord suturer l'uretère aux lèvres d'une simple incision faite aux parois intestinales. Mais le peu de succès de ce mode opératoire amena les chirurgiens à compliquer les procédés, et ils cherchèrent à reproduire le trajet oblique que décrit l’uretère lorsqu'il aborde la vessie, en créant un orifice analogue à l'intestin. De la sorte, la béance de l'orifice aurait été évitée. Mais là encore n’était pas l'idéal, et comme le dit Papin : « Un seul point importe, c'est la largeur de la bouche, d'où nécessité de fendre l’uretère parallèlement à son axe pour l'étaler, ou encore de le sectionner obliquement. Enfin, les bons résultats obtenus en chirurgie par les boutons anastomotiques, au point de vue de la rapidité de l'opération et de la solidité de la fixation, ont amené Boari à constituer un bouton pour l’uretère.

Cet auteur espère, par ce moyen, éviter le rétrécissement de la cicatrice. Décrivons-le rapidement.

Bouton de Boari. — Cet appareil fixe l'uretère au rectum par compression. Il consiste en un tube portant une plaque bombée à chacune de ses extrémités ; une de ces plaques est fixe ; l’autre, mobile, est tenue écartée de la plaque par un ressort.

Les plaques étant amenées au contact, une petite tige qui traverse le tube les y maintient. On circons-

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crit par une suture en bourse le point de la paroi intestinale où l’on va faire l'implantation, on incise l'intestin à cet endroit ; l'uretère a été lié sur l’extrémité légèrement renflée du tube. La partie qui porte les plaques est introduite dans l'intestin et l’on serre au-dessus les fils de la suture en bourse. St on enlève alors la tige, la plaque mobile poussée par le ressort vient presser l'intestin au contact de l'uretère. Dans ses expériences sur le cadavre, Boari s est assuré, en remplissant d’eau l'intestin, que la suture est parfaitement étanche.

Du reste, on peut toujours faire des sutures de renfort. Boari a fait, à l’aide de son bouton, six implantations (trois bilatérales, trois unilatérales) uretéro-intestinales, sur des chiens. Ses résultats furent excellents. Le bouton de Boari a été employé avec succès chez l’homme, par les chirurgiens italiens:

D'après les recherches et l'expérience des chirurgiens, il résulte que le lieu de l'implantation doit être le gros intestin ; il y a plus de morts, en effet, à la suite de la greffe rectale que de la greffe colique. On fera donc l'implantation double des uretères dans l’'S iliaque et l'implantation unilatérale de l'uretère gauche dans le colon descendant ou LS iliaque et de l’uretère droit dans le cæcum ou le colon ascendant. L'implantation sera faite autant que possible à la face postérieure des intestins, sous le péritoine.

Quoi qu'il en soit du procédé employé, il est possible d'implanter les uretères à l’intestin et le mieux sera de ne pas pratiquer l’abouchement au rectum,

Les résultats cliniques sont, comme nous l'avons fait 1emarquer au début ce travail, supérieurs aux résultats expérimentaux. |

Nous citons de suite, à la fin de ce paragraphe, plusieurs observations relatives à l’'abouchement des uretères dans l'intestin, dans les cas autres que la cystectomie totale. Nous ne nous occupons ici que de la greffe des uretères, dans les cas où on a eu à la pratiquer, chez l’homme comme chez la femme, en dehors de la cystectomie totale. Les observations se rapportant à ce dernier cas sont consignées à la fin de ce travail.

Nous citerons d'abord les cas d'implantation des uretères dans l'intestin, chez l'homme, après cystectomie totale; puis les observations d'implantations uretéro-intestinales dans les cas de cystectomie partielle ; dans les cas de plaies de l’uretère et les fistules uretérales, dans les fistules vésico-vaginales, chez la femme.