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n'est donc autre chose que la vessie qui est déchirée dans une étendue assez considérable.

Les lèvres de la plaie sont saisies et réunies par un premier plan de sutures au catgut; onze fils sont ainsi placés, de telle sorte que la plaie vésicale est simplement fermée comme une plaie ordinaire. Par dessus ce premier rang de sutures, on en fait un deuxième, chaque fil traversant la paroi externe de la vessie et passant par dessus le premier rang de sutures de telle sorte qu’en fermant le nœud, la face externe de la vessie se trouve adossée à elle-même, par dessus le premier rang de sutures. Ce deuxième rang comprend 9 catguts. Enfin, par dessus, on replie encore la paroi vésicale et on maintient ce pli au moyen de 2? catguts, qui constituent un troisième et dernier plan de sutures. La vessie une fois suturée est laissée en place dans la plaie ; mais au moment où on fait les sutures de la peau, la vessie se réduit d’elle-même.

12 sutures superficielles.

Drain à la partie supérieure.

Chloroforme Yvon 75 grammes. Pas de vomissements.

Durée 1 h. 1/4.

Marche. — La température est normale, et oscille entre 37° et 38° les premiers jours.

Le pansement est enlevé le 10 janvier : la plaie est en parfait état. le drain est enlevé.

Le deuxième pansement est fait le 44 janvier, il s’écoule un peu de liquide roussâtre par l’orifice du drain.

18 janvier. — Nouveau pansement ; il est manifeste que l'orifice du drain donne passage à l'urine.

23. — On trouve encore dans le pansement quelques traces d’urine, mais à partir de ce jour, la plaie est complètement cicatrisée, le malade se rétablit rapidement, et quitte l'hôpital absolument guéri.

Les soins donnés à la vessie ont été les suivants : un lavage à

l’eau boriquée a été fait tout les jours jusqu’au 18. À ce moment, c’est-à-dire quand l'écoulement de lurine a commencé par l'orifice du drain, on a pratiqué, indépendamment du lavage de la vessie fait chaque matin, un cathétérisme simple le soir (1).

OBseRvaTION VIII — Cystocèle inquinale gauche. — Cure radicole.— Mort (Monop et DELAGÉNIÈRE, Revue de chirurgie, septembre 1889).

Le nommé D... Auguste, opticien, âgé de 53 ans, entre le 24 décembre 1888 à l'hôpital St-Antoine, salle Dupuytren, n° 22, dans le service de M. Ch. Monod.

Antécédents. — Rien à noter comme antécédents héréditaires; il n’y a pas eu un seul hernieux dans sa famille. Il n’a jamais fait de grave maladie, et n’a jamais eu d’affection des voies urinaires, ni chancres, ni blennorrhagie, ni cystite.

Commémoratifs. — A l’âge de 20 ans, à la suite d’un effort il se fait une petite hernie inguinale du côté droit. Mais il a porté aussitôt un bandage et affirme n’avoir jamais souffert de sa hernie. Il a constamment porté son bandage jusqu’à ce jour. En 1882, à la suite de fatigues excessives, il se forme peu à peu une sorte de hernie du côté gauche. Le malade se fait faire aussitôt un bandage herniaire inguinal double pour maintenir ses deux hernies. Il n’a eu alors aucun trouble du côté de la miction. Jamais il ne s’est aperçu d'augmentation de volume de sa tumeur lorsqu'il avait envie d’uriner.

Cette tumeur du côté gauche a augmenté progressivement de volume, et est devenue à peu près irréductible. Malgré cela le malade portait toujours son bandage inguinal double, ce qui lui occasionnait des douleurs parfois fort vives.

(1) M. Championnière repousse absolument le lavage de la vessie et le cathétérisme. C’est en son absence que cette partie du traitement fut instituée.

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Ces douleurs se caractérisaient de la façon suivante: c’étaient des sortes de coliques qui le prenaient dans le bas-ventre, une heure ou deux après le repas du jour. Après le repas du soir, le malade se couchait et n’avait aucune douleur.

Cet état de choses persiste jusqu’à la fin de 1888, lorsque, le 16 décembre, sans cause appréciable, les douleurs deviennent plus vives qu’elles ne l'avaient jamais ét6. Elles commencent par une impérieuse envie d’uriner ; la miction s'opère comme de coutume, mais se termine par l’émission de quelques gouttes de sang.

Cette émission de sang s’accompagne de douleurs très vives, s'irradiant dans le bas-ventre et se localisant au niveau de la tumeur du pli de l’aine. C’est pour ces douleurs très vives et ces troubles urinaires que le malade vient à la consultation et demande une intervention.

Etat à l'entrée. — À-son entrée, l’état général est assez bon ; le malade est gros et paraît encore vigoureux. A l’auscultation, on entend quelques ràles sous-crépitants et sibilants disséminés dans toute la poitrine. Au cœur, le 1% temps est mal frappé à la pointe. Il y a quelques faux pas mais aucun bruit de souffle.

L’urine rendue dans les 24 heures varie entre 1200 et 1500 gr. Elle laisse un léger dépôt floconneux, mais ne contient pas de sang. Elle ne renferme pas trace d’albumine ni de sucre. A droite, en explorant avec soin l'anneau inguinal et le scrotum, il n’est pas possible de trouver de hernie. Néanmoins, l'anneau paraît di- Jaté et admet l'extrémité du doigt. En faisant tousser le malade, on peut sentir le choc de l'intestin, mais il ne se produit pas de hernie proprement dite, pas plus qu’en le faisant marcher ou courir,

A gauche, il existe une tumeur située dans le pli de l’aine, au niveau de l’anneau inguinal qu’elle masque presque complètement. Elle a le volume d’un gros œuf, oblongue, dirigée un peu

obliquement en dedans et en bas, comme l’arcade crurale qu’elle

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croise cépendant obliquement. Gette tumeur ne descend pas dans le scrotum, au fond duquel on peut sentir le testicule et les éléments du cordon. Elle ne semble pas, grossir par les efforts de toux. Au palper, elle est pâteuse mais un peu ferme ; elle est difficile à pédiculiser, en sorte que l’anneau inguinal ne peut être trouvé.

Les éléments du cordon, comme dans les hernies ordinaires, semblent disparaître sur les côtés de la tumeur ; néanmoins, audessous d'elle, ces éléments du cordon sont encore groupés entre eux. I est impossible de sentir de la fluctuation ; la tumeur est seulement péteuse et un peu ferme. Elle est absolument mate, et en exerçant sur elle des pressions, il est impossible de modifier son volume. Le toucher rectal ne fournit aucune indication ; la prostate paraît normale.

Diagnostic. — En présence des phénomènes de cystite qu'a présentés le malade, de l’état pâteux, presque rénitent de la tumeur, du groupement des éléments du cordon au-dessous d'elle, nous songeons à la possibilité d’une cystocèle inguinale. C’est pourquoi nous procédons à l’examen de la vessie. sd

Examen de la vessie, — [x cathétérisme est pratiqué avec une sonde en caoutchouc n° 18. Pendant que la vessie se vide, une main est maintenue sur la tumeur, mais n’éprouve aucune sensation de réduction de son volume. Nous injectons alors environ 300 grammes d’eau boriquée et n’éprouvons aucune sensation d'expansion avec la main laissée appliquée sur la tumeur. Elle ne paraît pas non plus devenir plus rénitente. En injectant encore 200 grammes d’eau boriquée dans la vessie le résultat reste négatif.

D'après cet examen il est donc tout à fait impossible de conclure à la communication de la tumeur avec la vessie.

Le lendemain, nouvel examen de la vessie. Nous injectons progressivement de l’eau boriquée, en ne nous guidant, pour la quan-

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tité, que sur le symptôme douleur. Nous avons ainsi grand peine à injecter 550 grammes de liquide. Le malade accuse alors une douleur vive, qu’il localise surtout du côté de sa hernie. Cependant, celle-ci ne subit aucune modification, ni dans son volume, ni dans sa tension.

M. Ch. Monod est alors d'avis de laisser prendre au malade quelques jours de repos, pendant lesquels on lui prescrit 4 grammes de borate de soude à prendre par jour.

Opération le 10 janvier 1889. — Tncision de la tumeur, couche par couche, avec précaution. Sous la peau, on tombe sur une masse graisseuse d'aspect mollasse, mais ne rappelant aucunement celui de l’épiploon. D'ailleurs on est absolument certain de n'avoir ouvert aucun sac. Le doigt conduit autour de la tumeur sent une sorte de pédicule qui se porte vers l’anneau. Ce dernier ne peut pas être senti.

À ce moment, on injecte de l’eau boriquée dans la vessie, afin de se rendre compte de son indépendance avec la tumeur. On introduit ainsi environ 300 grammes de liquide, jusqu’à ce qu'il y ait tension ; mais la tumeur ne subit aucune modification.

L'incision est alors continuée avec précaution, et une couche graisseuse d’un demi-centimètre est incisée, On rencontre alors une surface lisse, jaunâtre et d'aspect graisseux, mais qui saigne facilement. Serait-ce le gros intestin descendu par glissement ? On agit suivant cette hypothèse ; on cesse d’inciser sur la tumeur, mais on sectionne la paroi abdominale dans une étendue de 3 centimètres au-dessus du pédicule de la tumeur. Dès que le ventre est ouvert, on aperçoit les franges de PS iliaque qui est libre et indépendant de la tumeur. En introduisant le doigt dans le ventre, le long du pédicule de cette dernière, on arrive en arrière du pubis. Ce ne peut donc être que la vessie,

Nouvelle injection d’eau boriquée, 300 grammes. Cette fois la

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tumeur se tend, et, en pressant dessus avec secousse et en ou vrant la sonde, l'impulsion se transmet au jet.

L'abdomen étant largement ouvert, lorsque la vessie est vide il est facile de repousser la tumeur en arrière du pubis. Avant de faire cette réduction, l'hémostase est assurée soigneusement, puis la surface dé la tumeur touchée à ia solution forte. Six catguts perdus comprenant la séreuse, sont placés pour fermer la plaie abdominale, et rapprocher les plans musculaires incisés.

Enfin la peau est suturée avec des crins de Florence et drainée à sa partie supérieure.

Pansement avec la gaze iodoformée, sachets, mackintosh, ouate de tourbe.

Durée de l'opération 1 h. 5.

Chloroforme 90 grammes.

Marche. — Le soir, le malade a 38°. Il a un peu vomi dans la journée. À uriné seul.

AL janvier. — 37°h et 37°8. Assez bon état général, mais un peu d’ictère. Urine seul et sans souffrir. L

12. — 36°6 et 37°6. La respiration est un peu gênée. Un prescrit des ventouses sèches sur le thorax. Le pansement est renouvelé. La plaie est en bon état, sauf à la partie supérieure près du drain, où il y a un peu de rougeur et tension de la peau ; le drain est supprimé.

16 et 17. — Température normale, mais toujours de la gène respiratoire pour laquelle on prescrit des ventouses.

18. — 37°4 et 3796. L'état général est bon. Le pansement est renouvelé. La réunion est parfaite à la partie inférieure de la plaie. Mais à la partie supérieure, les deux premiers crins ont amené la formation d’un petit abcès qui s’est ouvert dans le trajet du drain. Puis le pansementest refait, comme à l'ordinaire.

19. — 37° et 87°1. Le pansement est renouvelé pour enlever le pus. Le soir, en allant à la selle le malade est pris subitement.