ARE

Des portions de péritoine furent enlevées pour être examinées à ce point de vue.

Du côté de la plaie opératoire, la plaie péritonéale est linéaire et bien fermée. Néanmoins, à la partie supérieure de la plaie, à l'endroit qui a suppuré, on trouve une très légère adhérence de DS iliaque.

En soulevant et refoulant les anses intestinales en haut, on ne trouve rien dans le petit bassin. La vessie qui contient un peu d'urine est déviée un peu du côté gauche, et son point arrive presque au niveau de la plaie péritonéale.

Une sonde est introduite dans la vessie afin de la distendre avec l’eau. À mesure qu’elle se remplit la dilatation semble se faire surtout du côté gauche.

Le cul-de-sac latéral gauche s’efface de plus en plus et disparaît dans l’état de moyenne distension. À ce moment l’angle latéral gauche de la vessie paraît ne plus participer à la distension qui se fait au contraire du côté droit. Lorsque la vessie est ainsi surdistendue, on peut constater qu'elle arrive au niveau des orifices internes des canaux inguinaux, sans intermédiaire de péritoine. :

Examen de la pièce. — La vessie est ensuite vidée puis enlevée complètement. Elle est incisée sur sa ligne médiane et sur sa face antérieure. Son aspect général paraît normal, bien que ses parois soient un peu plus épaisses que d'habitude. La prostate est normale et la muqueuse ne présente aucune altération. Par sa face externe elle est partout entourée d’une couche de graisse assez épaisse. Cette couche présente un développement très considérable au niveau de l’angle latéral gauche de la pièce. On peut même sentir en ce point une tumeur plus grosse qu’un œuf de poule. Une coupe transversale faite à travers cette tumeur permet de voir qu’elle est constituée par un lipome au milieu duquel on trouve quelques extravasations sanguines qui résultent des ma-

ie UN 2e

nipulations faites pendant l'opération. En outre, en passant le doigt sur cette tumeur à sa périphérie, on peut trouver deux fils de catgut qui ont été placés sur des vaisseaux.

Cette tumeur était donc bien celle qui se présentait dans le pli de l’aine. D'ailleurs on peut voir plus en dehors une portion de la paroi abdominale répondant à la ligne de réunion de la plaie opératoire, et montrant en arrière la séreuse péritonéale parfaitement fermée, et en avant eten dedans, la cicatrice s'étendant de la peau jusqu’à la tumeur.

Je ferai encore observer qu’en remettant ces choses en place, le lipome coiffe l'angle vésical à la manière d’un chapeau de gendarme, et qu'à sa partie moyenne répond une légère dépression ou cul-de-sac de la vessie.

Fin de l'autopsie. — En examinant la veine iliaque gauche on la trouve volumineuse, distendue par un caillot qu’on poursuit depuis la veine iliaque primitive jusqu’à l’anneau du 3° adducteur. Ce caillot est solide jusqu’à l’arcade crurale seulement ; il devient diffluent au delà. Dans le cœur droit, on trouve quelques caillots fibrineux. Dans le cœur gauche la valvule mitrale est épaissie et on trouve à l’orifice aortique un os cardiaque.

Les poumons sont congestionnés dans leur ensemble et présentent de nombreux infarctus, surtout le 3° lobe du poumon droit.

Les reins paraissent diminués de volume. La substance corticale est moins épaisse qu'à l’état normal et on y remarque des traînées blanches. Le foie est gros et scléreux.

Le cerveau est examiné avec soin.

On trouve au niveau du pied de la deuxième circonvelution frontale un petit foyer de ramollissement, avec une légère suffusion sanguine.

ta

OsservarroN IX (KRœNLEIN, 1876). — Hernie intestino-vésicale étranglée dans le scrotum. — Herniotomie. — Vessie reconnue. —Mort par péritonite? — Autopsie.

Antécédents. — Cocher de Berlin, âgé de 40 ans, atteint depuis 15 ans de hernie inguinale gauche. Réductible jusque-là, elle devient irréductible en juillet 1874 ; douleurs dans l’aine suivies de vomissements. Aucun trouble de la miction. A l'entrée à l'hôpital, la tumeur de consistance molle présente le volume du poing; elle est irréductible.

Opération. — On retire dans le sac herniaire péritonéal plusieurs anses d’intestin grêle. Après la réduction de l'intestin, on constate dans le sac un deuxième sac d’un volume considérable qui était masqué tout d’abord par les anses intestinales hermées. Médiocrement tendue, cette poche présente une surface séreuse lisse et se laisse poursuivre en haut à travers le canal inguinal jusque dans l’abdomen, tandis qu'ailleurs elle paraît bre partout. On croit avoir affaire à un deuxième sac herniaire. La séreuse du sac est incisée avec précaution entre 2 pinces. On arrive sur une couche de fibres musculaires qui rappellent la vessie. En injectant de l’eau par le canal de Purèthre, on constate la communication de la vessie avec cette poche herniaire. C’est évidemment une hernie de la vessie, car, en exerçant une pression sur le sac hernié, l'eau injectée s'écoule sous forme de jet intermittent par le canal de l’urèthre. Le sac ainsi exprimé se laisse facilement réduire par l’anneau qui est très large. La plaie n’est pas réunie. Pansement compressif.

Suites. — On apprend du malade après l'opération qu’il urinait plus abondamment et plus facilement en comprimant les bourses avec les mains. Météorisme du ventre les premiers jours après l'opération. Ponction intestinale. Pendant la ponction prati-

quée sous chloroforme, le malade vomit, aspire les matières vomies par la trachée et meurt sur la table d'opération.

AuropsiE. — La vessie présente des dimensions anormales ; elle est très grande, ample et flasque et sa plus grande partie se trouve dans le sac herniaire du scrotum ; toute la partie herniée est revêtue de péritoine. La face antérieure de la vessie est dirigée en arrière, la face postérieure en avant, et la forme bilatéralement symétrique est entièrement conservée. On ne remarque pas trace de diverticule. En relevant la vessie en haut, de manière que sa face antérieure devienne de nouveau antérieure et sa face postérieure de nouveau postérieure, on constate jusqu’à quel point son sommet remonte dans la cavité abdominale et la façon dont le revêtement péritonéal de la paroi antérieure se continue avec la séreuse du sac herniaire. Le ligament de l’ouraque, les deux ligaments latéraux sont très allongés et entraînés dans le sac herniaire. Le fond seul de la vessie est resté dans le bassin, tout le corps et le sommet se trouvent dans le sac herniaire. Les parois de Ia vessie sont très minces et flasques, la muqueuse lisse est normale.

OBsERvATION X (P. BERGER, 1882). — Epiplocèle depuis longtemps trréductible, compliquée de cystocèle. — Opération. — Blessure de la vessie. — Suture. — Guérison (1).

Antécédents. — Le 12 juin 1882, M. P. Berger fut appelé à 41 h. 1/2 du soir chez un homme âgé de 66 ans, vigoureux, doué d’un embonpoint volumineux, qui porte depuis longtemps une hernie irréductible. Celle-ci, occupant la région inguinale droite, était grosse comme un petit œuf ordinaire. Ge malade appliquait sur elle un bandage sans sous-cuisses. Très constipé, il ne souffrait jamais de sa hernie. Il avait, à ce qu’il raconte, depuis 2 jours environ des coliques et de la sensibilité dans l’aine.

(4) Th. agr., Durer, 1888.

BourngoN 11

Le 12 juin, vers 10 heures du matin, en portant un sac, il sent une douleur vive, il constate alors que la hernie est très volumineuse, dure, sensible; il cherche vainement à la rentrer ; 1l se met à table, la nourriture lui répugne. Il vomit une seule fois, mais est atteint de coliques vives et de renvois.

Un médecin appelé fait une 1'° tentative de quelques minutes, fait mettre G.., dans un bain, puis réitère sans succès les efforts de réduction. Quand M. Berger le voit 4 h. 1/2 après l'effort, le malade est très coloré, le ventre est météorisé, tendu, peu sensible ; il a eu des crampes dans les mollets et se plaint de ne pas pouvoir uriner. Dans l’aine droite, tumeur du volume du poing, descendant jusqu’à la moitié du scrotum, mate, superficiellement pâteuse et lobulée, profondément tendue, rénitente, quasi-fluctuante, douleur surtout au niveau de l’anneau inguinal externe. Tentative de réduction sous le chloroforme pendant 3 ou 4 minutes, sans succès. La hernie paraît absolument résister à la réduction. J

Opération. — Après avoir pris l'avis de M. Gosselin, le lendemain 13, à 10 h. 1/2, sous l’inhalation chloroformique, on opère avec les précautions antiseptiques. Peau doublée d’une couche graisseuse abondante ; fortes hémorrhagies par 4 branches des honteuses, 24 heures après l'effort. Couche par couche, on divise un sac celluleux très mince, qui, incisé, laisse voir de la graisse molle, œdématiée, sillonnée de grosses veines thrombosées. Cette graisse, qui est manifestement l’épiploon, est parfaitement adhérente aux couches environnantes. M. Berger cherche à l’isoler sans sentir un anneau nulle part ; il la divise avec le doigt sans plus de succès, mais en la renversant en haut et en l’attirant dans ce sens très fortement, il découvre, au-dessous d’elle, adhérente à elle, presque dans son épaisseur, une bosselure gris-noirâtre, tendue, fluctuante, grosse comme une noisette.

Gette bosselure attirée, ne présente ni la couleur ni les arbori-

on

sations de l'intestin; plus on l’attire, plus elle se pédiculise sans montrer la forme d’une anse intestinale.

Croyant à l’existence d’un 2° sac herniaire placé sous l’épiploon et renfermant de l'intestin, M. Berger saisit sa paroi avec des pinces, l’incise et aussitôt un jet de liquide limpide, rouge, sans gaz, s'échappe, liquide identique à la sérosité d'un sac herniaire. Alors il agrandit la petite incision dans le sens vertical jusqu’à lui donner 3 centimètres. Mais au lieu de la surface lisse d’un sac, on voit une muqueuse violacée, tomenteuse, et bientôt sur elle quelques grains jaunâtres, analogues à des grains de sable, le tout sans odeur et sans issue de gaz.

Persuadé néanmoins qu’il a ouvert une bosselure du côlon entraîiné dans la hernie par l’épiploon et latéralement pincé, il fait tenir solidement l’épiploon ; on suture ensuite avec de la soie phéniquée fine ; la suture vu la difficulté est peu méthodique, il fait d’abord des points séparés entrecoupés au nombre de 4 ; puis 2 points de suture en bourse, grâce auxquels la séreuse paraît bien affrontée et est seule visible. Enfin on suture la partie supérieure (celle qui répondait au mésocôlon) de la plaie à l’épiploon adhérent au sac. Suture superficielle, drain (qui tombe de suite) et pansement de Lister.

Suites. — Le 2° jour on change le pansement. Réunion complète que l’on désunit un peu en dedans, mais les adhérences sont partout très solides déjà. Tout va bien jusqu’au 5° jour. A partir de là, agitation alcoolique, délire sans fièvre. Le 7° jour ventre souple, indolore, la partie interne de la plaie, qui est grisâtre depuis 2 jours, laisse suinter des matières de côlon sales, mêlées de taches huileuses et de gaz.

Depuis lors, l'écoulement d’un liquide comme séreux continue par intermittences ; on fait sourdre quelques bulles de gaz en pressant sur les environs de la plaie ; celle-ci se recouvre de bour-

LRU

geons charnus et se rétrécit. À partir du 2° jour, le malade se lève 2 heures par jour.

Ïl remarque une certaine difficulté pour uriner de temps à autre. Quand cette difficulté existe, l'écoulement par la plaie est plus abondant et le soulage. Ce qui s'écoule est clair, limpide et a une odeur urineuse très marquée. Ge liquide s’écoule parfois par jet dans les efforts de toux ; son écoulement est d’ailleurs fort irrégulier, tantôt abondant, tantôt presque nul pendant plusieurs jours. La plaie n’est plus représentée que par des bourgeons presque imperceptibles.

La compression faite jour et nuit avec un bandage herniaire par dessus le pansement suspend très notablement et même complètement l'écoulement. Pourtant vers le 16 juillet (33° jour) une petite rétention d'urine se produisant, le malade souille de nouveau son pansement. Depuis lors, il a repris son occupation, mais il se produit toujours de temps à autre de l'écoulement d'urine, alternant avec l’occlusion de la plaie. L’écoulement parait être supprimé par le bandage. 3 mois 1/2 plus tard, la cicatrice est parfaite. Il reste cependant un petit orifice où l’on pourrait à peine introduire une épingle. Le malade se plaint de difficulté d’uriner, au début des mictions qui sont très fréquentes. Il se refuse énergiquement à toute sorte d'exploration (30 sept. 1882).

OsservaTION XI (Frizcnexrezp, 1887). — Un cas de fistule vésicale à la suite d'une cure radicale de la hernie inquinale droite. — Guérison (Opéré par Israez à Berlin).

Un médecin de 51 ans, atteint de hernie double, se fait opérer de sa hernie droite par Israël à Berlin. Il n'a jamais eu de troubles urinaires ni aucun signe pouvant faire croire à une cystocèle. On sent le testicule en dehors du sac herniaire au fond des bourses.

Opération le 18 mai. — Le sac est isolé jusqu'au collet, puis ouvert, et une anse d’intestin qui s'y trouve est réduite. Le

collet est lié avec du catgut et réséqué. Le péritoine est déchiré en retirant le sac. Les lèvres de la déchirure sont suturées avec de la soie fine. Après quelques jours, il se forme une fistule vésicale.

Guérison définitive de la fistule, le 23 juillet, à l’aide du crayon de nitrate d'argent. Cependant on a dà faire des incisions pour une infiltration urinaire qui s'était faite au pourtour de la plaie.

Feilchenfeld pense que cet accident a été causé par un diverticule de la vessie qui aura été pris dans la ligature du collet.

OBsERvATION XII (E. Bæcrez, 1887). — Entérocèle inguinale gauche avec cystocèle. — Opération. — Lésion de la vessie. — Mort par septicémie, à la suite de la gangrène de l’anse intestinale étranglée ?

Antécédents. — M. X..., âgé de 69 ans, est atteint, depuis 2 ans, d’une hernie inguinale gauche qu'il prétend avoir toujours réduite et contenue facilement au moyen d’un bandage.

En décembre 1887, étant à la chasse, il fait un effort pour franchir un fossé, la hernie sort et il ne peut plus la rentrer. Dans la nuit, elle devient douloureuse au point qu'il fait appeler son médecin. Celui-ci tente le taxis, d’abord sans chloroforme, puis pendant l’anesthésie complète, mais sans aucun succès. Glace sur la tumeur.

Le lendemain matin, M. le professeur E. Bæckel est appelé en «consultation. Jl constate une hernie inguinale gauche du volume d’une petite pomme, tendue et douloureuse à la pression et occupant le haut du scrotum. Vomissements bilieux, rien ne passe par l’anus. Après un nouvel essai de taxis pendant l’anesthésie au chloroforme qui n’aboutit pas, il procède séance tenante à la kélotomie.

Opération. — À l'ouverture du sac herniaire, 6n y trouve une anse d’intestin grêle d’une douzaine de centimètres de long,

Praghe

d’une couleur brun foncé, presque noire, mais encore luisante. L'étranglement très serré est divisé sur deux ou trois points jusqu’à ce qu’on puisse attirer l’anse au dehors ets’assurer qu’elle est restée intacte au niveau du collet.

On la réduit alors et l’on s'occupe de faire une cure radicale. Le sac est mince et libre dans sa 1/2 circonférence externe, mais sa moitié interne est très charnue, entremêlée de flocons graisseux. et adhérente aux tissus voisins. On cherche avec les doigts à en détacher le feuillet péritonéal, mais sans y réussir.

Tout en s’étonnant de l’épaisseur et de la consistance de cette portion du sac qu’on retourne dans tous les sens pour tâcher de s’assurer de sa nature, on se décide finalement à jeter une ligatu re en masse sur le collet du sac et à le couper au-devant. Il s’écoul e de la coupe une cuillerée d’un liquide transparent jaunâtre et l’on y aperçoit une petite cavité à parois lisses. On songe d’abord à un 2° sac herniaire, mais l’examen ne le confirme pas. On fait alors sauter la ligature jetée sur le sac, et en insinuant le doigt dans l'ouverture signalée, on s'aperçoit qu'il glisse vers la ligne médiane dans une cavité assez considérable qui, d’après sa disposition, doit être la vessie. Effectivement l’on y touche le bec d’une sonde introduite par le canal de l’urèthre. Il existait donc, chez notre malade, une cystocèle partielle qui a été comprise dans la ligature du sac et décapitée par le coup de ciseau. Le morceau de vessie enlevé, examiné après coup, était arrondi et mesurait 4 centimètres de diamètre, on y distinguait parfaitement la couche musculeuse et la muqueuse.

En présence de cet incident,M. Bæckel renonca à la cure radicale ; il fit la suture de la plaie vésicale, réduisit cet organe jusqu’au niveau de l’anneau herniaire, y appliqua un tampon de mousselne iodoformée, et par dessus un spica compressif. Une sonde de caoutchouc fut laissée à demeure dans la vessie.

Suiles. — À la suite de cette opération, le malade eut une soif

Es

Eure,

considérable avec temp. de 39°, mais il ne rendit que quelques gouttes d'urine. Puis il tomba dans le délire et succomba au bout de 48 heures avec une anurie complète sans signes évidents de péritonite.

L’autopsie ne fut pas autorisée, de sorte qu’on ne put éclaircir la cause de la mort.

D’après les symptômes, c'était. peut-être une septicémie produite par la gangrène de l’anse herniée qui était d’une couleur noirâtre, quoique encore luisante au moment de la réduction.

En récapitulant l’histoire de ce malade, nous sommes portés à admettre que lacystocèle existait d'abord seule, formant cette hernie facile à réduire dont il parlait. Mais la vessie avait entraîné à sa suite une portion de péritoine qui formait un sac vide jusqu’au moment où l'effort pour sauter un fosse y fit descendre une anse d’intestin grêle qui s’y étrangla.

OsservarTioN XIIT (Guezrior, 1889). — Cure radicale d'une hernie inquinale de l'intestin à gauche. — Lésion de la vessie découverte 10 jours après l'opération. — Fistule urinaire de l'aine. — Guérison. |

Un homme de 60 ans présente une hernie inguinale de chaque côté, la gauche est irréductible depuis 2 ans et empèche le malade de travailler. À l'examen, je constate que cette hernie contient de l'intestin et une masse dure; grâce au repos l'intestin se réduit ; mais en présence de la persistance de la masse précédente, je propose la cure radicale. Immédiatement après l’incision, je tombe sur un sac situé en dehors du cordon, je le dissèque, l’ouvre et n’y trouve ni intestin ni liquide ; je le résèque, le lie, et je suture la plaie. Après 10 jours, je trouve le pansement souillé par de l'urine ; une injection poussée par l’urèthre sort par la fistule de Vaine. J'avais pris la vessie pour un sac herniaire. Je mis une sonde à demeure et le malade guérit.

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Ossenvarion XIV (E. Bxcxer, 1889). — Hernie inguinale gauche. irréductible contenant le cæcum, une grande partie du côlon ascendant et une portion de la vessie. — Cure radicale. — Guérison.

Antécédents. — Le nommé Guillaume Schallot, né à la Robertsau, âgé de 55 ans, occupé comme garçon dans une grande brasserie, entre le 3 septembre 1889, au service de M. le professeur E. Bæckel, salle 103 de l'Hôpital civil de Strasbourg.

Il porte une hernie scrotale gauche qui a débuté il y a 5 ans, à la suite d’un effort qu'il a fait en soulevant avec un autre garçon un grand panier à 2 anses, rempli de 180 bouteilles de bière. La tumeur qui se forma à la suite n’était d’abord que de très petit volume. [l négligea de porter un bandage, malgré le conseil de son médecin, M. le D' Wæbhrlin, de sorte qu’à force de travailler, la tumeur augmenta de plus en plus.

Aussi la hernie qui ne lui avait guère causé d’inconvénient les premières années de son existence et était restée réductible, commença cette année à donner lieu à des douleurs dans le bas-ventre, qu'il ressentit surtout après les repas. Il n’avait jamais rien éprouvé du côté de la miction. Il n'avait pas d’envies fréquentes d’uriner, pas de rétention, mais il pouvait retenir une très grande quantité d'urine sans inconvénient. La tumeur ne lui a pas paru diminuer de volume après la miction, ni augmenter par la rétention d'urine.

La grosseur considérable de la tumeur, son irréductibilité datant de la dernière année, et les tiraillements douloureux dans le bas-ventre, après les repas, lui firent rechercher le secours du chirurgien.

Le 5 septembre 1889, M. le professeur E. Bæckel lui ayant proposé la cure radicale, y procède en présence de M. le D: Kayser, de MM. Schmoll, Petri et Hedrich.

sa

La hernie située dans la moitié gauche du scrotum présente un volume de la grosseur de deux poings. Tout essai de taxis échoue ; c’est à peine si l’on arrive à diminuer un peu la masse. L’anneau droit ne présente aucune anomalie, sauf un certain élargissement.

Opération. — Incision cutanée longue de 20, 25 centimètres,

sur la partie la plus saillante de la tumeur. Les paroïs du sac se

trouvent épaissies ; l’on traverse un grand nombre de couches fibreuses avant d'ouvrir le sac. Elles sont fortement adhérentes l’une à l’autre et doivent appartenir en partie aux aponévroses des muscles de l’abdomen ainsi qu'au péritoine pariétal.

L'on trouve dans le sac herniaire, ouvert d’abord dans une étendue de 3 à A centimètres. un peude liquide sanguinolent clair ; en élargissant l'incision davantage, on voit plusieurs ecchymoses à la surface des parties herniées, évidemment causées par les essais de taxis. Ces parties sont formées par le côlon et le cœcum avec son appendice vermiculaire, mais on n’aperçoit pas l’iléon.

Le cœcum proémine dans le sac herniaire pour les 3/4 de sa circonférence, mais sa face postérieure, devenue antérieure dans la hernie, n’est pas revêtue de péritoine. En essayant de le repousser dans le ventre, on est arrêté par les points de réflexion du péritoine, de sorte que M. Bæckel se décide à couper ce dernier de chaque côté tout le long de l’intestin hernié. Cependant le cœæcum ne se laisse pas encore réduire, il forme une masse globuleuse trop volumineuse pour pouvoir franchir l'anneau inguinal. Il faut encore débrider largement ce dernier pour arriver à la réduction. Il s'agit maintenant de dégager le collet de ce sac herniaire qui à été fendu obliquement dans toute sa longueur et de ie lier pour obtenir une cure radicale.

En cherchant à isoler circylairement le sac, on constate que sa moitié inférieure et interne est très épaisse, charnue, mollasse, chose qu’on ne s'explique pas d’abord très bien. On songe un ins-

tant à un deuxième sac herniaire, mais M. Bæckel, éclairé par un BOURBON 12