et 37°2. Même état ; pansement renouvelé

23. — Le matin, le malade a 38°2. Il est cyanose, dans le délire. En le découvrant, on trouve la jambe gauche complètement violacée et froide . On sent un cordon volumineux représenté par la veine fémorale ; l'artère est sentie ; ses battements sont petits et rapides. A l'auscultation on trouve de gros râles dans les deux poumons.

Le soir la température commence à baisser, et le malade meurt à 9 heures sans avoir repris connaissance.

L'autopsie est faite avec soin.

Autopsie. — Une incision cruciale est faite d'abord afin d'étu° dier la vessie surplace. A l'ouverture du ventre on ne trouve rien du côté des intestins qui paraissent absolument sains. Pas de liquide dans le péritoine. Mais sur les intestins, le mésentère, le péritoine pariétal , on trouve une sorte de pointillé noirâtre qui ressemble à des cultures microbiennes. Mais ce pointillé sur l'intestin suit la direction des vaisseaux. Serait-il dû seulement à du pigment, le malade ayant eu de l'ictère ; ou bien serait-ce une sorte de culture ayant eu pour point de départ la plaie infectée ?

Des portions de péritoine furent enlevées pour être examinées à ce point de vue.

Du côté de la plaie opératoire, la plaie péritonéale est linéaire et bien fermée. Néanmoins, à la partie supérieure de la plaie, à l'endroit qui a suppuré, on trouve une très légère adhérence de rS iliaque.

En soulevant et refoulant les anses intestinales en haut, on ne trouve rien dans le petit bassin. La vessie qui contient un peu d'urine est déviée un peu du côté gauche, et son point arrive presque au niveau de la plaie péritonéale.

Une sonde est introduite dans la vessie afin de la distendre avec l'eau. A mesure qu'elle se remplit la dilatation semble se faire surtout du côté gauche.

Le cul-de-sac latéral gauche s'efface de plus en plus et disparaît dans l'état de moyenne distension. A ce moment l'angle latéral gauche de la vessie paraît ne plus participer à la distension qui se fait au contraire du côté droit. Lorsque la vessie est ainsi surdistendue, on peut constater qu'elle arrive au niveau des orifices internes des canaux inguinaux, sans intermédiaire de péritoine.

Examen de la pièce. — La vessie est ensuite vidée puis enlevée complètement. Elle est incisée sur sa ligne médiane et sur sa face antérieure. Son aspect général paraît normal, bien que ses parois soient un peu plus épaisses que d'habitude. La prostate est normale et la muqueuse ne présente aucune altération. Par sa face externe elle est partout entourée d'une couche de graisse assez épaisse. Cette couche présente un développement très considérable au niveau de l'angle latéral gauche de la pièce. On peut même sentir en ce point une tumeur plus grosse qu'un œuf de poule. Une coupe transversale faite à travers cette tumeur permet de voir qu'elle est constituée par un lipome au milieu duquel on trouve quelques extravasations sanguines qui résultent des ma-

nipulations faites pendant l'opération. En outre, en passant le doigt sur cette tumeur à sa périphérie, on peut trouver deux fils de catgut qui ont été placés sur des vaisseaux.

Cette tumeur était donc bien celle qui se présentait dans le pli de l'aine. D'ailleurs on peut voir plus en dehors une portion de la paroi abdominale répondant à la ligne de réunion de la plaie opératoire, et montrant en arrière la séreuse péritonéale parfaitement fermée, et en avant et en dedans, la cicatrice s'étendant de la peau jusqu'à la tumeur.

Je ferai encore observer qu'en remettant ces choses en place,, le lipome coiffe l'angle vésical à la manière d'un chapeau de gendarme, et qu'à sa partie moyenne répond une légère dépression ou cul-de-sac de la vessie.

Fin de r autopsie. — En examinant la veine iUaque gauche on la trouve volumineuse, distendue par un caillot qu'on poursuit depuis la veine iliaque primitive jusqu'à l'anneau du 3' adducteur. Ce caillot est solide jusqu'à l'arcade crurale seulement ; il devient diffluent au delà. Dans le cœur droit, on trouve quelques caillots fibrineux. Dans le cœur gauche la valvule mitrale est épaissie et on trouve à l'orifice aortique un os cardiaque.

Les poumons sont congestionnés dans leur ensemble et présentent de nombreux infarctus, surtout le 3^ lobe du poumon droit.

Les reins paraissent diminués de volume. La substance corticale est moins épaisse qu'à l'état normal et on y remarque des traînées blanches. Le foie est gros et scléreux.

Le cerveau est examiné avec soin.

On trouve au niveau du pied de la deuxième circonvolution frontale un petit foyer de ramollissement, avec une légère suflfusion sanguine.

Observation IX (Krœnlein, 1876). — Hernie intestino-vésicale étranglée dans le scrotum. — Herniotomie. — Vessie reconnue. — Mort par péritonitel — Autopsie.

Antécédents. — Cocher de Berlin, âgé de 1x0 ans, atteint depuis 15 ans de hernie inguinale gauche. Réductible jusque-là, elle devient irréductible en juillet 1874 ; douleurs dans l'aine suivies de vomissements. Aucun trouble de la miction. A l'entrée à l'hôpital, la tumeur de consistance molle présente le volume du poing; elle est irréductible.

Opération. — On retire dans le sac herniaire péritonéal plusieurs anses d'intestin grêle. Après la réduction de l'intestin, on constate dans le sac un deuxième sac d'un volume considérable qui était masqué tout d'abord par les anses intestinales herniées. Médiocrement tendue, cette poche présente une surface séreuse lisse et se laisse poursuivre en haut à travers le canal inguinal jusque dans l'abdomen, tandis qu'ailleurs elle paraît libre partout. On croit avoir affaire à un deuxième sac herniaire. La séreuse du sac est incisée avec précaution entre 2 pinces. On arrive sur une couche de fibres musculaires qui rappellent la vessie. En injectant de l'eau par le canal de l'urèthre, on constate la communication de la vessie avec cette poche herniaire. C'est évidemment une hernie de la vessie, car, en exerçant une pression sur le sac hernie, l'eau injectée s'écoule sous forme de jet intermittent par le canal de l'urèthre. Le sac ainsi exprimé se laisse facilement réduire par l'anneau qui est très large. La plaie n'est pas réunie. Pansement compressif.

Suites. — On apprend du malade après l'opération qu'il urinait plus abondamment et plus facilement en comprimant les bourses avec les mains. Météorisme du ventre les premiers jours après l'opération. Ponction intestinale. Pendant la ponction prati-

quée sous chloroforme, le malade vomit, aspire les matières vomies par la trachée et meurt sur la table d^opération .

Autopsie. — La vessie présente des dimensions anormales; elle est très grande, ample et flasque et sa plus grande partie se trouve dans le sac herniaire du scrotum ; toute la partie herniée est revêtue de péritoine. La face antérieure de la vessie est dirigée en arrière, la face postérieure en avant, et la forme bilatéralement symétrique est entièrement conservée. On ne remarque pas trace de diverticule. En relevant la vessie en haut, de manière que sa face antérieure devienne de nouveau antérieure et sa face postérieure de nouveau postérieure, on constate jusqu'à quel point son sommet remonte dans la cavité abdominale et la façon dont le revêtement péritonéal de la paroi antérieure se continue avec la séreuse du sac herniaire. Le ligament de l'ouraque, les deux ligaments latéraux sont très allongés et entraînés dans le sac herniaire. Le fond seul de la vessie est resté dans le bassin, tout le corps et le sommet se trouvent dans le sac herniaire. Les parois de la vessie sont très minces et flasques, la muqueuse Hsse est normale.

Observation X (P. Berger, 1882). — E-piplocèle depuis longtemps irréductible^ compliquée de cystocèle. — Opération. — Blessure de la vessie. — Suture. — Guérison (1).

Antécédents. — Le 12 juin 1882, M. P. Berger fut appelé à 11 h. 1/2 du soir chez unhommeâgé de 66 ans, vigoureux, doué d'un embonpoint volumineux, qui porte depuis longtemps une hernie irréductible. Celle-ci, occupant la région inguinale droite, était grosse comme un petit œuf ordinaire. Ce malade appliquait sur elle un bandage sans sous-cuisses. Très constipé, il ne souffrait jamais de sa hernie. Il avait, à ce qu^il raconte, depuis 2 jours environ des coliques et de la sensibihté dans l'aine.

(1) Th. agr., DuRET, 1883.

Bourbon 6

Le iljuin^ vers 10 heures du matin, en portant un sac, lisent une douleur vive, il constate alors que la hernie est très volumineuse, dure, sensible; il cherche vainement à la rentrer ; il se met à table, la nourriture lui répugne. Il vomit une seule fois, mais est atteint de coliques vives et de renvois.

Un médecin appelé fait une l""^ tentative de quelques minutes, fait mettre G... dans un bain, puis réitère sans succès les efforts de réduction. Quand M. Berger le voit 1 h. 1/2 après l'effort, le malade est très coloré, le ventre est météorisé, tendu, peu sensible ; il a eu des crampes dans les mollets et se plaint de ne pas pouvoir uriner. Dans l'aine droite, tumeur du volume du poing, descendant jusqu'à la moitié du scrotum, mate, superficiellement pâteuse et lobulée, profondément tendue, rénitente, quasi-fluctuante, douleur surtout au niveau de l'anneau inguinal externe. Tentative de réduction sous le chloroforme pendant 3 ou /j. minutes, sans succès. La hernie parait absolument résister à la réduction.

Opération. — Après avoir pris l'avis de M. Gosselin, le lendemain 13, à 10 h. 1/2, sous l'inhalation chloroformique, on opère avec les précautions antiseptiques. Peau doublée d'une couche graisseuse abondante ; fortes hémorrhagies par h branches des honteuses, 24 heures après l'effort. Couche par couche, on divise un sac celluleux très mince, qui, incisé, laisse voir de la graisse molle, œdématiée, sillonnée de grosses veines thrombosées. Cette graisse, qui est manifestement l'épiploon, est parfaitement adhérente aux couches environnantes. M. Berger cherche à l'isoler sans sentir un anneau nulle part ; il la divise avec le doigt sans plus de succès, mais en la renversant, en haut et en l'attirant dans ce sens très fortement, il découvre, au-dessous d^elle, adhérente à elle, presque dans son épaisseur, une bosselure gris-noirâtre, tendue, fluctuante, grosse comme une noisette.

Cette bosselure attirée, ne présente ni la couleur ni les arbori-

sations de l'intestin ; plus on l'attire, plus elle se pédiculise sans montrer la forme d'une anse intestinale.

Croyant à l'existence d'un 2^ sac herniaire placé sous l'épiploon et renfermant de l'intestin, M. Berger saisit sa paroi avec des pinces, l'incise et aussitôt un jet de liquide limpide, rouge, sans gaz, s'échappe, hquide identique à la sérosité d'un sac herniaire. Alors il agrandit la petite incision dans le sens vertical jusqu^'à lui donner 3 centimètres. Mais au Heu de la surface lisse d'un sac, on voit une muqueuse violacée, tomenteuse, et bientôt sur elle quelques grains jaunâtres, analogues à des grains de sable, le tout sans odeur et sans issue de gaz.

Persuadé néanmoins qu'il a ouvert une bosselure du côlon entraîné dans la hernie par l'épiploon et latéralement pincé, il fait tenir sohdement l'épiploon ; on suture ensuite avec de la soie phéniquée fine ; la suture vu la difficulté est peu méthodique, il fait d'abord des points séparés entrecoupés au nombre de k ; puis 2 points de suture en bourse, grâce auxquels la séreuse paraît bien affrontée et est seule visible. Enfin on suture la partie supérieure (celle qui répondait au mésocôlon) de la plaie à Fépiploon adhérent au sac. Suture superficielle, drain (qui tombe de suite) et pansement de Lister.

Suites. — Le 2^ jour on change le pansement. Réunion complète que l'on désunit un peu en dedans, mais les adhérences sont partout très soUdes déjà. Tout va bien jusqu'au 5" jour. A partir de là, agitation alcoohque, délire sans fièvre. Le 7" jour ventre souple, indolore, la partie interne de la plaie, qui est grisâtre depuis 2 jours, laisse suinter des matières de côlon sales, mêlées de taches huileuses et de gaz.

Depuis lors, l'écoulement d'un hquide comme séreux continue par intermittences ; on fait sourdre quelques bulles de gaz en pressant sur les environs de la plaie ; celle-ci se recouvre de bour-

geons charnus et se rétrécit. A partir du 2^ jour, le malade se lève 2 heures par jour.

Il remarque une certaine difficulté pour uriner de temps à autre. Quand, cette difficulté existe, l'écoulement par la plaie est plus abondant et le soulage. Ce qui s'écoule est clair, limpide et a une odeur urineuse très marquée. Ce liquide s'écoule parfois par jet dans les efforts de toux ; son écoulement est d'ailleurs fort irrégulier, tantôt abondant, tantôt presque nul pendant plusieurs jours. La plaie n'est plus représentée que par des bourgeons presque imperceptibles.

La compression faite jour et nuit avec un bandage herniaire par dessus le pansement suspend très notablement et même complètement l'écoulement. Pourtant vers le 16 juillet (33'' jour) une petite rétention d'urine se produisant, le malade souille de nouveau son pansement. Depuis lors, il a repris son occupation, mais il se produit toujours de temps à autre de l'écoulement d'urine, alternant avec l'occlusion de la plaie. L'écoulement paraît être supprimé par le bandage. 3 mois 1/2 plus tard, la cicatrice est parfaite. Il reste cependant un petit orifice où l'on pourrait à peine introduire une épingle. Le malade se plaint de difficulté d'uriner, au début des mictions qui sont très fréquentes. Il se refuse énergiquement à toute sorte d'exploration (30 sept. 1882).

Observation XI (Feilchenfeld, 1887). — Un cas de fistule vésicale à la suite d'une cure radicale de la hernie inguinale droite. — Guérison (Opéré par Israël à Berlin).

Un médecin de 51 ans, atteint de hernie double, se fait opérer de sa hernie droite par Israël à Berlin. Il n'a jamais eu de troubles urinaires ni aucun signe pouvant faire croire à une cystocèle. On sent le testicule en dehors du sac herniaire au fond des bourses.

Opératio7i le 18 mai. — Le sac est isolé jusqu'au collet, puis ouvert, et une anse d'intestin qui s'y trouve est réduite. Le

collet est lié avec du catgut et réséqué. Le péritoine est déchiré en retirant le sac. Les lèvres de la déchirure sont suturées avec de la soie fine. Après quelques jours, il se forme une fistule vésicale.

Guérison définitive de la fistule, le 23 juillet, à l'aide du crayon de nitrate d'argent. Cependant on a dû faire des incisions pour une infiltration urinaire qui s'était faite au pourtour de la plaie.

Feilchenfeld pense que cet accident a été causé par un diverticule de la vessie qui aura été pris dans la ligature du collet.

Observation XIT (E. Bœckel, 1887), — Entérocèle inguinale gauche avec cystocèle. — Opération. — Lésion de la vessie. — Mort par septicémie, à la suite de la gangrène de Vanse intestinale étranglée ?

Antécédents. — M. X..., âgé de 69 ans, est atteint, depuis 2 ans, d'une hernie inguinale gauche quïl prétend avoir toujours réduite et contenue facilement au moyen d'un bandage.

En décembre 1887, étant à la chasse, il fait un effort pour franchir un fossé, la hernie sort et il ne peut plus la rentrer. Dans la nuit, elle devient douloureuse au point qu'il fait appeler son médecin. Celui-ci tente le taxis, d'abord sans chloroforme, puis pendant l'anesthésie complète, mais sans aucun succès. Glace sur la tumeur.

Le lendemain matin, M. le professeur E. Bœckel est appelé en consultation. Il constate une hernie inguinale gauche du volume d'une petite pomme, tendue et douloureuse à la pression et occupant le haut du scrotum. Vomissements bilieux, rien ne passe par l'anus. Après un nouvel essai de taxis pendant l'anesthésie au chloroforme qui n'aboutit pas, il procède séance tenante à la kélotomie.

Opération. — A l'ouverture du sac herniaire, on y trouve une anse d'intestin grêle d'une douzaine de centimètres de long,

d'une couleur brun foncé, presque noire, mais encore luisante. L'étranglement très serré est divisé sur deux ou trois points jusqu'à ce qu^on puisse attirer l'anse au dehors et s'assurer qu'elle est restée intacte au niveau du collet.

On la réduit alors et l'on s'occupe de faire une cure radicale. Le sac est mince et libre dans sa 1/2 circonférence externe, mais sa moitié interne est très charnue, entremêlée de flocons graisseux, et adhérente aux tissus voisins. On cherche avec les doigts à en détacher le feuillet péritonéal, mais sans y réussir.

Tout en s'étonnant de l'épaisseur et de la consistance de cette portion du sac qu'on retourne dans tous les sens pour tâcher de s'assurer de sa nature, on se décide finalement à jeter une Hgature en masse sur le collet du sac et à le couper au-devant. Il s'écoule de la coupe une cuillerée d'un liquide transparent jaunâtre et l'on y aperçoit une petite cavité à parois lisses. On songe d'abord à un 2" sac herniaire, mais l'examen ne le confirme pas. On fait alors sauter la ligature jetée sur le sac, et en insinuant le doigt dans l'ouverture signalée, on s'aperçoit qu'il glisse vers la hgne médiane dans une cavité assez considérable qui, d'après sa disposition, doit être la vessie. Effectivement l'on y touche le bec d'une sonde introduite par le canal de l'urèthre. Il existait donc, chez notre malade, une cystocèle partielle qui a été comprise dans la ligature du sac et décapitée par le coup de ciseau. Le morceau de vessie enlevé, examiné après coup, était arrondi et mesurait h centimètres de diamètre, on y distinguait parfaitement la couche musculeuse et la muqueuse.

En présence de cet incident, M. Bœckel renonça à la cure radicale ; il fit la suture de la plaie vésicale, réduisit cet organe jusqu'au niveau de l'anneau herniaire, y appliqua un tampon de mousseline iodoformée, et par dessus un spica compressif. Une sonde de caoutchouc fut laissée à demeure dans la vessie.

Suites. — A la suite de cette opération, le malade eut une soif

considérable avec temp, de 39°, mais il ne rendit que quelques gouttes d'urine. Puis il tomba dans le délire et succomba au bout de 48 heures avec une anurie complète sans signes évidents de péritonite.

L'autopsie ne fut pas autorisée, de sorte qu'on ne put éclaircir la cause de la mort.

D'après les symptômes, c'était peut-être uiie septicémie produite par la gangrène de l'anse herniée qui était d^une couleur noirâtre, quoique encore luisante au moment de la réduction.

En récapitulant l'histoire de ce malade, nous sommes portés à admettre que lacystocèle existait d'abord seule, formant cette hernie facile à réduire dont il parlait. Mais la vessie avait entraîné à sa suite une portion de péritoine qui formait un sac vide jusqu'au moment où l'effort pour sauter un fossé y fit descendre une anse d'intestin grêle qui s'y étrangla.

Observation XIII (Guelliot, 1889). — Cure radicale d'une hernie inguinale de l'intestin à gauche. — Lésion de la vessie découverte 10 jours après f opération. — Fistule urinaire de faine. — Guérison^

Un homme de 60 ans présente une hernie inguinale de chaque côté, la gauche est irréductible depuis 2 ans et empêche le malade de travailler. A l'examen, je constate que cette hernie contient de l'intestin et une masse dure; grâce au repos l'intestin se réduit; mais en présence de la persistance de la masse précédente, je propose la cure radicale. Immédiatement après l'incision, je tombe sur un sac situé en dehors du cordon, je le dissèque, l'ouvre et n'y trouve ni intestin ni liquide ; je le résèque, le lie, et je suture la plaie. Après 10 jours, je trouve le pansement souillé par de l'urine ; une injection poussée par l'urèthre sort par la fistule de Taine. J'avais pris la vessie pour un sac herniaire. Je mis une sonde à demeure et le malade guérit.

Observation XIV (E. Bœckel, 1889). — 'Hernie inguinale gauche irréductible contenant le cœcum, une grande partie du côlon ascendant et une portion de la vessie. — Cure radicale. — Guérison.

Antécédents. — Le nommé Guillaume Schallot, néàlaRobertsau, âgé de 55 ans, occupé comme garçon dans une grande brasserie, entre le 3 septembre 1889, au service de M. le professeur E. Bœckel, salle 103 de l'Hôpital civil de Strasbourg.

Il porte une hernie scrotale gauche qui a débuté il y a 5 ans, à la suite d'un effort qu'il a fait en soulevant avec un autre garçon un grand panier à 2 anses, rempli de 180 bouteilles de bière. La tumeur qui se forma à la suite n'était d'abord que de très petit volume. Il négligea de porter un bandage, malgré le conseil de son médecin, M. le D"" Wœhrlin, de sorte qu'à force de travailler, la tumeur augmenta de plus en plus.

Aussi la hernie qui ne lui avait guère causé d'inconvénient les premières années de son existence et était restée réductible^ commença cette année à donner lieu à des douleurs dans le bas-ventre, qu'il ressentit surtout après les repas. Il n'avait jamais rien éprouvé du côté de la miction. Il n'avait pas d'envies fréquentes d'uriner, pas de rétention, mais il pouvait retenir une très grande quantité d'urine sans inconvénient. La tumeur ne lui a pas paru diminuer de volume après la miction, ni augmenter par la rétention d'urine.

La grosseur considérable de la tumeur, son irréductibilité datant de la dernière année, et les tiraillements douloureux dans le bas-ventre, après les repas, lui firent rechercher le secours du chirurgien.

Le 5 septembre 1889, M. le professeur E. Bœckel lui ayant proposé la cure radicale, y procède en présence de M. le D'Kayser, de MM. Schmoll, Pétri et Hedrich.

La hernie située dans la moitié gauche du scrotum présente un volume de la grosseur de deux poings. Tout essai de taxis échoue ; c'est à peine si Ton arrive à diminuer un peu la masse. L'anneau droit ne présente aucune anomalie, sauf un certain élargissement.

Opération. — Incision cutanée longue de 20, 25 centimètres, sur la partie la plus saillante de la tumeur. Les parois du sac se trouvent épaissies ; l'on traverse un grand nombre de couches fibreuses avant d'ouvrir le sac. Elles sont fortement adhérentes l'une à l'autre et doivent appartenir en partie aux aponévroses des muscles de l'abdomen ainsi qu'au péritoine pariétal.

L'on trouve dans le sac herniaire, ouvert d'abord dans une étendue de 3 à l\ centimètres, un peu de liquide sanguinolent clair ; en élargissant l'incision davantage, on voit plusieurs ecchymoses à la surface des parties herniées, évidemment causées par les essais . de taxis. Ces parties sont formées par le côlon et le cœcum avec son appendice vermiculaire, mais on n'aperçoit pas l'iléon.

Le cœcum proémine dans le sac herniaire pour les 3/4 de sa circonférence, mais sa face postérieure, devenue antérieure dans la hernie, n'est pas revêtue de péritoine. En essayant de le repousser dans le ventre, on est arrêté par les points de réflexion du péritoine, de sorte que M. Bœckel se décide à couper ce dernier de chaque côté tout le long de l'intestin hernie. Cependant le cœcum ne se laisse pas encore réduire, il forme une masse globuleuse trop volumineuse pour pouvoir franchir l'anneau inguinal. Il faut encore débrider largement ce dernier pour arriver à la réduction. Il s'agit maintenant de dégager le collet de ce sac herniaire qui a été fendu obliquement dans toute sa longueur et de le lier pour obtenir une cure radicale.

En cherchant à isoler circulairement le sac, on constate que sa moitié inférieure et interne est très épaisse, charnue, mollasse, chose qu'on ne s'explique pas d'abord très bien. On songe un instant à un deuxième sac herniaire, mais M. Bœckel, éclairé par un

cas de cystocèle qu'il avait observé il y a un an, émet l'opinion qu'il s'agit de la vessie. En effet, en relevant avec les doigts une couche graisseuse, on reconnaît des fibres musculaires lisses réticulées. On fait une injection par l'urèthre, à l'aide d'une sonde, mais la poche herniée ne se remplit pas ; c^est seulement après un débridement plus étendu de l'anneau qu'elle se gonfle à la suite de l'injection d'une seconde seringue de solution boriquée. On ne doute plus alors que cet épaississement de la partie postérieure interne du sac herniaire soit formé par une partie de la vessie non recouverte de péritoine. La partie déplacée doit appartenir à la paroi latérale gauche de cet organe. A.près le nouveau débridement et la réduction du cœcum, la vessie rentre facilement, M. Bœckel fait alors attirer fortement le sac herniaire au dehors, , et traverse le milieu du collet avec une aiguille armée d'un fil de soie phéniquée. Chaque moitié est fiée isolément et les extrémités de l'une des anses sont encore serrées autour de l'ensemble, puis on coupe le sac au-devant de la ligature et l'on réunit l'incision abdominale avec des points de suture au crin de Florence, comprenant toute l'épaisseur de la paroi.

Toute l'opération, avec le pansement, a duré un peu moins de 1 h. 1/2. En guise d'épongés on s'est servi comme à l'ordinaire de mousselines imbibées d'une solution de subhmé au 1/1000. Les petits vaisseaux divisés ont été fiés au catgut.

Il y a lieu d'admettre que la hernie du cœcum a été primitive et que la vessie a été entraînée par ce dernier.

Marche. — Les 3 premiers jours après l'opération le malade se trouve bien, sa température est normale, on lui administre de l'opium.

Le 8 septembre. — Dans la matinée, une selle médiocre spontanée, malgré Fopium un peu de sensibilité exagérée et de ballonnement de l'abdomen. Sujet très remuant. Temp. soir, 38°6

Xe 9. — Pansement, bon aspect de la plaie ; on laisse encore

les sutures. Lavement de glycérine, huile et jaune d'œuf sans effet. Lavement à l'eau de savon sans selle. Yentre très ballonné et sensible dans la fosse iliaque droite (côté opposé à la hernie).

Le 10. — Selle normale après huile de ricin. Le malade rend spontanément 2.000 centimètres cubes d'urine dans les 24 heures; il rend 300 centimètres cubes en une fois, mais il reste environ 80 centimètres cubes qu'il n'a pu vider, et que l'on fait couler à l'aide d'une sonde. La vessie paraît donc surdistendue.

Par contre, en voulant lui injecter de la solution boriquée à l'aide de l'irrigateur pour constater la capacité de la vessie, on ne parvient pas même à y faire entrer 100 centimètres cubes, circonstance dont on ne s'explique pas la véritable cause. Pendant la miction le malade ne ressent pas de différence entre mainenant et autrefois.

Le 12. — On enlève les sutures dont celles du haut. T. 39°6.

Le 16. — Le malade devient de plus en plus remuant, divague et se promène dans la salle « pour décharger de la houille d'un bateau », et il fait ses besoins dans la salle quand il n'est pas surveillé. On attribue ces symptômes à une intoxication par la poudre d'iodoforme que l'on avait projetée en assez grande quantité sur le moignon du sac. Point d'iode dans les urines, suppuration des points de suture à l'angle supérieur. La température diminue. On panse à la pommade de salol, 15 grammes pour /lO de vaseline et 10 de paraffine solide.

Le 20. — Suppuration des couches superficielles. La température redevient normale. La sensibilité du côté du cœcum a diminué.

Le 22, moins de suppuration, le malade se promène souvent dans la salle, toujours sous l'influence de l'iodoforme. Injection de morphine le soir.

Au commencement de la 3® semaine, la cicatrisation de la plaie est achevée^, sauf une petite fistule suintant légèrement. Mais le

malade se trouve bien et a repris ses sens. 11 porte une ceinture de Raynal à pelote plate, et se lève à partir de la 5^ semaine.

ku bout delà 6^ semaine, le malade quitte l'hôpital. En le faisant tousser on ne constate pas la moindre tendance à la récidive.

Observation XV (Hedrich, 1890). — Cure radicale d'une tumeur herniaire inguinale droite formée par une tumeur kystique et une portion de la paroi vésicale. — Lésion involontaire de la vessie pendant V opération. — Mort après 3 semaines^ à la suite de dysenterie catarrhale.

Le nommé Gustave H..., maçon, âgé de 56 ans, entre le 26 avril 1890, à l'hôpital civil, au service de M. le professeur E. Bœckel, pour des douleurs qu'il ressent dans une tumeur herniaire de la région inguinale droite.

Antécédents. — A l'âge de 2/i ans, le sujet est atteint d'uréthrite blennorrhagique qui disparaît après h mois (?) grâce à un traitement interne au copahu. Deux ans plus tard, il remarque qu'en urinant le jet devenait de plus en plus mince.

En 1880, à l'âge de /i6 ans, il entre à l'hôpital pour une rétention d'urine. On pratique le cathétérisme et le munit d'une sonde pour qu'il se préserve d'une nouvelle rétention.

En 1875, ainsi il y a 1 5 ans, il s'est formé une tumeur herniaire de la région inguinale droite. Pendant quelques années cette hernie est très bien maintenue à l'aide d'un bandage qu'il enlève seulement le soir au lit. Mais depuis 3 ans environ, il ressent certains troubles urinaires consistant en de fréquents besoins d'uriner et en des douleurs pendant la miction. Il ressent un besoin impérieux d'uriner toutes les 20 minutes. Il s'écoule alors peu d'urine, et après la miction quelques gouttelettes s'écoulent encore dans son linge. En lâchant l'urine, il s'aperçoit que la tumeur diminue de volume et devient plus facilement réductible. En retenant l'urine pendant quelque temps, la hernie augmente de vo-

lume. La tumeur est entièrement réductible jusqu'alors et n'a jamais donné lieu à un étranglement. Depuis qu'existent les troubles urinaires, une masse dure persiste dans le pli de l'aine droite après la réduction d'une partie de la tumeur. Le 25 avril 1890, à 2 heures de l'après-midi, pendant qu'il porte le bandage, il ressent des douleurs aiguës du côté de la hernie en soulevant une brouette chargée de pierres de taille. Il rentre pour se coucher. Le médecin applique de la glace, mais ne parvient pas à réduire la hernie. 24 heures après cet accident, le malade vient à l'hôpital.

Etat à rentrée. — Le sujet est amaigri et a l'air abattu. A l'auscultation, on entend un souffle au sommet gauche par devant. La respiration est accélérée et difficile. Il rend des crachats purulents en assez grande quantité et prétend souffrir de la poitrine depuis plusieurs mois. Il est donc atteint d'une bronchite chronique.

Dans le pli de l'aine gauche, on constate une hernie inguinale qui présente des gargouillements et qui est facile à réduire. A droite, il existe une tumeur située au niveau de l'anneau inguinal externe qu'elle masque complètement. Elle dépasse le volume d'un œuf de poule et est très dure, résistante et irréductible ; la forme est globuleuse et non pas allongée dans le sens du canal inguinal. En exerçant une pression régulière sur la tumeur, on ne constate aucune diminution de son volume. Au fond du scrotum on sent le testicule droit et le cordon qui semble disparu derrière la tumeur herniaire.

La hernie est douloureuse au toucher, mais le malade n'a pas vomi quoiqu'il n'ait pas eu de selles, ni rendu de vents depuis 2 jours.

En présence des signes fonctionnels sur lesquels le malade attire mon attention;, le jour de son entrée, je pratique le cathétérisme de l'urèthre en soupçonnant d^emblée une cystocèle et dans l'intention d'en faire le diagnostic par l'injection d'eau boriquée^

pour pouvoir constater la communication de cette dernière avec la tumeur. Toute tentative de cathétérisme est inefficace, pendant ces essais, le malade après une rétention d'urine de 15 heures, urine spontanément, de sorte que je renonce au cathétérisme pour le moment;, en admettant un rétrécissement de l'urèthre. L'urine rendue est claire.

Quand M. le professeur Bœckel voit le malade le lendemain dimanche, il n'ose pas remettre l'opération au lundi, quoique les signes d'étranglement ne soient pas bien caractérisés.

M. Bœckel m'engage à pratiquer l'opération immédiatement en sa présence, avec l'assistance de MM. Schmoll etLeclerc. Z|3 heures sont passées depuis l'effort douloureux. On opère en vue de procéder à une cure radicale en même temps que de faire cesser les douleurs.

Opération. — Incision sur la tumeur, couche par couche et avec précaution. Après la division de la peau dans une étendue de 15 centimètres environ, l'on tombe sur différentes enveloppes fibreuses relativement minces que l'on fend sur la sonde cannelée. A l'incision d'une de ces couches fibreuses, il s'écoule un hquide clair, d'aspect séreux. On croit d'abord avoir ouvert le sac herniaire proprement dit, mais au lieu de trouver un intestin dans la cavité ouverte, l'on sent une masse dure et résistante que Pon met à nu en élargissant l'incision des couches fibreuses qui la recouvrent.

On se trouve alors en présence d^me masse charnue rouge foncé dépassant en volume la grosseur d'un œuf de poule et couverte par un réseau de veines dilatées. On cherche à pénétrer dans la profondeur de cette masse charnue en la déchirant avec les doigts et en pensant qu'on avait affaire à un sac épaissi. Après avoir écarté de cette manière les parties recouvrant le sommet de la tumeur, on arrive sur une seconde tumeur à surface lisse et blanchâtre d'aspect graisseux. En contournant cette deuxième tu-

meur avec le doigt, on n'arrive nulle part à pénétrer dans une cavité. Elle est au contraire très adhérente au paquet veineux qui la recouvre. On est donc porté à croire que le vrai sac n'est pas encore ouvert et que cette dernière tumeur représente le sac herniaire. On l'incise en tendant sa paroi entre les doigts, et on tombe dans une poche sans aucun contenu à surface interne lisse. On pense un moment à la muqueuse vésicale ; mais cette idée est bientôt rejetée en raison de l'aspect lisse que présente la surface interne de cette cavité. En y pénétrant avec le doigt^ on n'arrive ni dans le péritoine ni dans la vessie. Le sac semble être fermé partout comme un ballon ; il est impossible de constater une issue, pas même avec un stylet. Ce n'est donc pas un sac herniaire proprement dit, mais bien un kyste de nature inconnue.

Sans trop être orienté sur la vraie nature de la tumeur herniaire, on procède à la toilette de la plaie, c'est-à-dire à l'ablation des différentes parties de la tumeur. D'abord on enlève le paquet veineux contournant la poche décrite. On y parvient sans avoir besoin d'une hgature, malgré le grand nombre de veines dilatées en forme de varices, ces dernières étant toutes thrombosées. La base de la tumeur est contournée par un cordon fibreux que l'on tient d'abord pour le cordon spermatique. Mais celui-ci se laissant constater à la paroi postérieure de la tumeur, on pense qu'il s'agit d'une veine vide de sang. On l'isole avec une pince. On enlève alors la conglomération veineuse à coups de ciseaux, après avoir mis des ligatures au catgut sur la base des lambeaux qu'on en forme. Ensuite on lie le kyste après l'avoir isolé jusqu'à Panneau inguinal. En examinant le pédicule ainsi formé pour reconnaître ses connexions, on constate que le péritoine n'est pas ouvert et que l'anneau inguinal externe est encore recouvert d'une couche de tissus qui le masquent. Par contre, on pénètre avec une sonde, par le centre, à 20 centimètres de profondeur, mais cette sonde n'est pas hbre dans le péritoine, elle butte contre une

paroi/On force alors, dans ce trajet, le doigt qui est serré par le bord tranchant de l'anneau inguinal externe. L'index se trouve alors dans une cavité qui se dirige vers la partie médiane et derrière le pubis, et l'on a le sentiment de toucher à la muqueuse de la vessie et à certains plis de cette cavité. Il ne s'écoule pas de liquide, mais on admet dès lors que la vessie est ouverte d'autant plus qu'on avait déjà soupçonné une cystocèle avant et pendant l'opération. M, Bœckel essaie d'introduire une sonde dans l'urèthre pour injecter de l'eau boriquée. Mais il rencontre un rétrécissement très serré au niveau du bulbe, et finalement on n'arrive à passer qu'avec une bougie filiforme. Celle-ci est de suite sentie avec le doigt dans la cavité qui explore l'index et ramenée par Fanneau inguinal de la plaie opératoire. On se voit donc en présence d'une lésion involontaire de la paroi vésicale droite, herniée à travers l'anneau inguinal externe et méconnue à l'opération. Avec un rétrécissement si étroit de l'urèthre, on ne peut pas penser à suturer la plaie vésicale. On fixe la bougie, passée par l'urèthre et sortant par la plaie, à l'aide du fil lié aux deux bouts de la bougie^ en vue d'élargir le canal en le laissant en demeure. A l'aide du gorgeret uréthral qu'on plonge dans le réservoir urinaire à travers la plaie, on fixe les bords de la plaie vésicale aux bords de la plaie cutanée, avec deux sutures au fil de soie. Puis on place 2 tubes de Perrier dans la vessie, à travers l'anneau inguinal et les fixe avec un crin de Florence à la peau. La plaie est ensuite fermée avec 5 sutures au crin de Florence. Par dessus ce tout, on applique un pansement antiseptique.

Examen des pièces. — Les masses veineuses extirpées pèsent 27 grammes et sont constituées par de très gros vaisseaux veineux thromboses et entrelacés avec des fibres charnues qui paraissent avoir apparenté aux crémasters, c'est-à-dire être formées par les fibres musculaires de l'oblitération interne et du transverse.

Les veines doivent appartenir au plexus veineux du cordon sper-

matique, malgré l'absence complète de varicocèle du cordon et du testicule. La thrombose de ces vaisseaux paraît avoir été produite par la compression exercée par l'anneau externe sur le collet des masses herniées et la stagnation consécutive du sang dans les vaisseaux.

Le caractère de la poche herniaire extirpée ne peut être précisé au juste. A l'examen macroscopique, on pense à un sac herniaire oblitéré. Mais Fautopsie fait paraître cette supposition comme invraisemblable. Elle se trouve recouverte d'une mince couche de graisse régulièrement étalée sur sa partie externe. Elle pèse 17 grammes et mesure 8 centimètres de long sur 5 centimètres de large. On ne constate nulle part d'accumulation de graisse qui rappellerait le lipome vésical. En fait de tissus qui auraient pu avoir fait partie de la vessie^, on ne trouve que quelques fibres charnues adhérentes.

Marche. — Le jour de l'opération et le lendemain, les tubes fonctionnent bien^ l'urine est sanguinolente.

29 avril. — Le pansement est mouillé par l'urine, on l'enlève et on trouve la plaie en bon état. On laisse les sutures en place. L'urine est encore sanguinolente. On injecte un peu de solution boriquée par l'un des tubes. Cette solution ressort par l'urèthre, à côté de la bougie filiforme qui s'y trouve à demeure. On décide l'uréthrotomie interne pour le 80 avril, pour pouvoir supprimer les tubes et laisser se fermer la fistule vésico-cutanée aussitôt que possible.

30. — M. Bœckel pratique l'uréthrotomie interne avec l'appareil de Maisonneuve. On retire les tubes de Perrier de la fistule et laisse une sonde en gomme dans l'urèthre. Celle-ci fonctionne mal, le pansement est fortement trempé d'urine le lendemain. En essayant d'injecter de l'eau par la sonde, on la trouve bouchée. En la retirant (l^"" mai) on la trouve coudée au bout; on introduit alors une sonde molle en caoutchouc n° 18. Cette sonde fonctionne

Bourbon 7

bien. Cependant le pansement se mouille encore. La température dépasse la normale de quelques dixièmes.

3 mai. — On enlève les sutures au crin de Florence. La plaie est bien réunie. Le pansement est souillé d'urine.

k. — Le malade n'a pas eu de selle depuis la l""^ opération. Il a le ventre ballonné et vomit à plusieurs reprises.

5. — Pas de selle, malgré l'eau laxative et les lavements purgatifs qu'on administre. Les vomissements continuent. Le malade est un peu abattu. L'eau qu'on injecte par la sonde à demeure, coule encore par la fistule. La plaie est en bon état. Le pansement est encore mouillé.

On supprime la sonde à demeure. Les vomissements qu'on avait regardés comme signe de péritonite s'expliquent aujourd'hui par la découverte d'un étranglement de la hernie inguinale de l'autre côté ; cette hernie était facilement réductible au moment de l'opération, on n'y avait plus attaché d'importance. Au palper, on sent dans l'aine gauche une masse médiocrement dure et résistante du volume d'une grosse noix, admettant la forme irrégulière que lui imprimaient les doigts par la pression exercée sur elle. C'était donc une anse intestinale étranglée contenant des masses stercorales. On arrive après quelques essais de taxis, non sans peine, à réduire cet étranglement cessant pendant quelques jours.

6. — (9^ jour). Encore pas de selle. Nouvelle dose d'eau laxative sans effet, lavement sans effet.

9. — En présence de la parésie persistante de l'intestin, d'un ballonnement excessif de l'abdomen et de nouveaux accès de vomissements de masses noirâtres, on doit forcément admettre une occlusion intestinale sans pouvoir en préciser le siège ou la nature.

En l'absence de M. le professeur E. Bœckel, M. Jules Bœckel procède à une incision exploratrice dans l'hypochondre gauche, en vue de faire un lavage du péritoine à l'eau bouillie en cas de

péritonite ou de pratiquer une entérotomie si la cause de l'occlusion restait obscure. Les anses de l'intestin grêle qui font hernie à travers l'incision exploratrice, ne présentent pas de trace de péritonite, et la vraie cause de la parésie intestinale ne pouvant être trouvée, M. Jules Bœckel fait un anus contre nature en suturant circulairement une anse dans la plaie abdominale et en l'incisant le lendemain (24 heures après la fixation). On nettoie en même temps la plaie vésicale suppurant à force d'être souillée par l'urine, et on replace les tubes de Perrier dans la fistule vésicale pour mieux faire écouler l'urine et pour éviter que la plaie ne soit souillée.

Après cette intervention, il s'échappe des gaz et des matières fécales en très grande quantité par l'anus contre nature. En même temps des matières partent par l'anus naturel ; mais le ballonnement du ventre ne diminue que de très peu.

Le malade succombe le 16 mai, 19" jour après l'opération, avec des signes de dépérissement général et de délire.

Autopsie. — 17 mai (faite par M. le professeur von Recklinghausen). — L'inspection des 'poumons révèle une bronchite purulente.

Le cœur^ le foie et les reins ne présentent rien de particulier. Pas de liquide dans le péritoine et pas de péritonite.

A l'examen de X intestin, on constate un ulcère perforant de la partie horizonto-supérieure du duodénum. Cet ulcère rond, d'un centimètre de diamètre, mène dans le tissu rétro-péritonéal où il a produit une inflammation sans formation de pus. Cette lésion explique les vomissements noirâtres.

Le côlon est très dilaté dans son commencement et dans sa portion transversale ; il est augmenté du triple de son cahbre, et contient des gaz et des matières fécales en énorme quantité. La muqueuse de ces parties est dans un état de gangrène produit par une dysenterie catarrhale, c'est-à-dire par la coprostase dont

était atteint le malade pendant 15 jours. Cette gangrène a même mené à différents points^ à des perforations dans le tissu cellulaire rétro-intestinal. Par contre, la partie sigmoïde du gros intestin est trèsrétrécie, et présente des diverticules et des épaississements cicatriciels de ses parois. La muqueuse de la vessie est dans un état de diphthérie sans que le péritoine qui recouvre l'anneau inguinal montre la moindre trace de péritonite. La vessie est en outre très petite, à parois épaissies, et la paroi supérieure droite mène jusque dans l'orifice cutané de la plaie opératoire. Le cordon droit paraît intact, de même que les testicules. Les ganglions de l'aine ne sont pas augmentés de volume. Le sac herniaire du côté gauche, non opéré, est déshabité. A l'anneau inguinal droit, on remarque, du côté de la cavité abdominale, un enfoncement du péritoine en forme de doigt de ga,nt, sans aucun contenu, et admettant l'index sur une étendue de li centimètres seulement. La cavité péritonéale n'est pas ouverte et la vessie paraît herniée à travers l'anneau externe, ainsi directement et, comme il paraît, indépendant de la hernie péritonéale.

A en juger d'après les faits topographiques de la région opératoire, et d'après l'examen des pièces excisées, M. von Recklinghausen est porté à admettre que la tumeur herniaire extirpée est la tumeur primitive, et qu'elle représente un kyste ganglionnaire ou un kyste vésical, ou encore un kyste du cordon spermatique, qui aurait donné lieu, par entraînement, à une hernie secondaire de la vessie, à travers l'anneau externe, ainsi directement^ et comme il paraît, indépendamment de la hernie péritonéale.

A en juger d'après les faits topographiques de la région opératoire et d'après l'examen des pièces excisées, M. von Recklinghausen est porté à admettre que la tumeur herniaire extirpée est la tumeur primitive et qu'elle représente un kyste ganglionnaire ou un kyste vésical, ou encore un kyste du cordon spermatique

qui aurait donné lieu par entraînement à une hernie secondaire de la vessie, à travers l'anneau interne, mais il nie que la poche excisée puisse être un diverticule de la vessie, la face interne de la poche étant trop lisse et ne présentant pas le caractère de la muqueuse vésicale. Quant à la cause de la mort, elle est attribuée à la sepsie générale à marche lente produite par la gangrène du gros intestin. Ce dernier état pathologique serait produit à son tour, aussi bien par l'étranglement tant de la hernie gauche que par le rétrécissement et les diverticules de l'S iliaque.

Jour d'entrée 26

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« d'opération 27

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37°.Zi

38°.Zi

Observation XVI. — (Thiriar, 1891). — Entéro-cystocèle inguinale droite. — Déchirure de la vessie. — Suture. — Guérison.

Le sieur D. . . âgé de 55 ans, maçon, est entré le 14 février J 890, pour se faire opérer d'une énorme hernie inguinale droite qu'il porte depuis 10 ans. Pendant 7 ans, il a pu la réduire et la maintenir par un bandage ; depuis 3 ans elle est devenue plus irréductible et très douloureuse.

La tumeur est considérable, elle descend jusqu'à la partie moyenne des cuisses, elle est en partie réductible et on constate parfaitement qu'il reste dans le sac une partie du contenu que toutes les tentatives ne parviennent pas à faire rentrer.

Toutes les fonctions sont normales. Rien de particulier du côté de la miction.

Opération. — Je pratiquai Topération le 20 février, je fis une légère incision partant de l'anneau inguinal et arrivant à la partie inférieure de la tumeur ; le sac fut ouvert et j'y trouvai presque tout l'intestin grêle facilement réductible, en outre le cœcum et son appendice adhérents complètement. La libération de ces organes fut très laborieuse, et lorsque je fus parvenu à les réintégrer dans la cavité abdominale, je procédai à la dissection du sac qui fut facilement séparé des éléments du cordon. Arrivé près de l'anneau inguinal, vers la partie interne, je constatai un épaississement notable de la paroi de ce sac ; je pris cela pour du tissu fibreux, et en le dissociant prudemment avec les doigts, je tombai tout à coup dans une cavité tapissée par une muqueuse lisse, polie. Aucun liquide ne s'écoula de cette cavité ; un examen attentif me fit bientôt constater que j'avais affaire à la vessie ; le doigt introduit par l'ouverture rencontrait une sonde introduite par le canal del'urèthre.

Cette déchirure fut provisoirement fermée par quelques pinces

de Péan, la dissection du sac s'acheva rapidement ; bientôt il fut lié au delà de l'anneau inguinal au moyen de 2 solides ligatures et ensuite il fut réséqué. Je procédai ensuite à la suture de la vessie qui était dépourvue de péritoine et formée par conséquent par la couche musculaire et par la muqueuse. Tout d'abord, je réunis la muqueuse seule par 12 points de suture en fin catgut. Ces points étaient placés de façon à ce que les nœuds fussent situés dans la vessie, sauf le dernier bien entendu ; sur ce l^"" étage de sutures, j'en étabhs un second, composé de 8 points de Lambert, en catgut plus fort, ne comprenant que la couche musculeuse. La vessie ainsi herniée fut refoulée au delà de l'anneau et les piliers de celui-ci furent ensuite suturés par 3 points de gros catgut. Par mesure de précaution un petit drain fut placé dans le voisinage de façon à faciliter l'écoulement de l'urine si la suture vésicale venait à manquer. Un gros drain fut placé à la partie inférieure des bourses et une suture en surjet réunit ensuite la vaste plaie cutanée. Après le pansement je plaçai une sonde de Nélaton dans la vessie. Les suites de cette opération furent tout à fait anodines ; un petit abcès qui se forma dans le voisinage du gros drain fut ouvert le 29 février ; dès le 23, la sonde de Nélaton fut enlevée et l'opéré put uriner normalement. La température resta normale. Le 7 avril l'opéré sortit de l'hôpital.

Observation XVIL

L'observation de M. le D'' Polaillon nous fait défaut au dernier moment. Le diagnostic, dans ce cas, était impossible à faire. La présence de la vessie ne fut signalée que par l'écoulement domine qui se produisit pendant l'opération. Le malade mourut quelques heures après de choc opératoire. L'autopsie ne put être faite.

Observation XYIII (D"^ Walther, 11 juillet 1892). — Hernie inguinale droite étranglée. — Hernie de la vessie.

L. . . Edouard, âgé de 59 ans, ouvrier boutonnier, entre le 11 juillet 1892, dans l'après-midi, à l'hôpital Tenon (salle Montyon, n° 20) pour une hernie inguinale droite, présentant depuis 24 heures des accidents d'étranglement.

Appelé immédiatement par M. Benoît, interne de garde, je vois le malade à 6 heures du soir.

La hernie, dont l'apparition remonte à l'âge de 30 ans, était toujours, dit le malade, assez bien maintenue par un bandage, et, en tous cas, n'avait jamais été, à aucun moment, difficile à réduire.

Hier soir, brusquement sortie, elle est restée irréductible ; deux tentatives de taxis ont été pratiquées hier soir et ce matin.

Constipation absolue. Aucune émission de gaz ; vomissements. La tumeur est très volumineuse et descend jusqu'au fond des bourses ; mais elle est souple et molle dans presque toute son étendue.

A la partie supérieure seulement, au niveau de l'anneau inguinal, existe une masse arrondie, du volume d'un œuf, tendue, résistante, donnant la sensation d'une anse intestinale étranglée.

Le diagnostic semble donc bien établi : hernie ancienne, avec sac volumineux, contenant probablement de l'épiploon, et, en tous cas, une certaine quantité de liquide donnant cette sensation de mollesse et de fluctuation ; à la partie supérieure, anse intestinale étranglée.

Au moment où on allait commencer la chloroformisation le malade demande à uriner et rend une très petite quantité d'urine claire.

Depuis le début des accidents d'étranglement, les mictions ont été pénibles et fréquentes.

Opération. — Le malade endormi, la région soigneusement rasée et aseptisée, le sac est mis à nu par une longue incision de 15 centimètres, allant de l'anneau jusqu^au fond des bourses.

A l'ouverture du sac, il ne s'écoule qu'une quantité insignifiante de liquide. Le sac contient :

1° Une volumineuse poche kystique sortant par la partie interne de l'anneau inguinal ;

2° Une anse intestinale étranglée, occupant la partie externe de l'anneau.

L'anse intestinale, bien désinfectée, est facilement réduite après un léger débridement de l'anneau, qui pouvait à peu près admettre l'extrémité de trois doigts.

La poche, qui occupe la partie interne de l'anneau^ descend jusqu'au fond du sac. Elle est absolument libre d' adhérences . La couleur de cette poche est d'un blanc jaunâtre, sa surface recouverte de péritoine ; ses parois, épaisses, glissent facilement l'une sur l'autre. Sa cavité contient une petite quantité de liquide.

Introduisant le doigt dans l'anneau inguinal, je puis facilement constater que la partie supérieure de cette poche, ramassée en une sorte de pédicule, plonge dans l'intérieur du bassin et derrière le pubis.

Un aide ayant alors introduit une sonde dans la vessie, je puis m'assurer que l'extrémité de cette sonde pénètre dans la portion intra-pelvienne de la poche ; il s'agit donc d'une hernie de la vessie.

Mais, il est impossible de réduire cette poche à parois épaisses, et qui semble, depuis longtemps herniée, avoir perdu droit de domicile dans la cavité pelvienne.

La réduction n'est possible qu'après un large débridement à ciel ouvert du canal inguinal.

La vessie herniée une fois réduite, il est facile de constater que la portion extra-péritonéale de l'organe avait, elle-même, été en-

traînée jusqu'au bord de l'anneau inguinal profond : la hernie •par bascule du fond de la vessie avait progressivement amené un déplacement -par glissement de la partie latérale droite extra-péritonéale.

Mais, cette paroi vésicale, dépourvue de péritoine, qu'on aperçoit facilement à la partie inférieure de l'anneau largement ouvert, ne s'engage pas dans l'anneau, n'est pas complètement herniée.

La cure radicale est alors pratiquée. Le sac, isolé, est lié très haut et réséqué ; le canal inguinal est suturé avec de la soie plate n° h.

Sutures de la peau avec le crin de Florence. Drainage. Pansement iodoformé.

Suites. — Le soir même, le malade, alcoolique, s'agite et enlève son pansement. Mais ce pansement est immédiatement refait.

Il n'y a pas eu d'infection, pas d'élévation de la température.

La guéri son marche sans aucun incident ; et aujourd'hui, 18 juillet, peut être considérée comme définitivement assurée.

Le volume de la portion herniée de la vessie, Fépaississement considérable de ses parois, le rétrécissement de la partie supérieure en forme de pédicule, rimpossibihté de la réduction sans un large débridement de l'anneau, montrent qu'il s'agit ici d'une hernie ancienne.

Les troubles urin aires ne se sont manifestés qu'à l'occasion de l'étranglement, sous l'influence de la compression exercée au niveau de l'anneau, par l'anse étranglée sur ce pédicule vésical.

Un point fort intéressant est V absence de toute adhérence de la vessie herniée au sac ou à l'intestin.

Observation d'un cas de production exceptionnelle d'une cystocèle, inguinale. — Kyste hydatiqiie du petit bassin ayant déterminée une hernie de la vessie. (M. C. Perrin, — Bull. Soc. anat. 1873, p. 412-418).

J'ai l'honneur de mettre sous les yeux de la Société un kyste du petit bassin. Le volume de la tumeur, joint à l'absence de troubles fonctionnels graves, et surtout le déplacement viscéral qu'elle a déterminé, m'ont paru constituer un fait tout à fait exceptionnel, et à ce titre mériter un instant votre attention.

Le sujet sur lequel je l'ai rencontré par hasard, est un robuste vieillard mort d'apoplexie foudroyante, après un séjour de trentesix heures à l'infirmerie. L'aspect général, l'examen des organes, le développement du système musculaire, tout indique qu'il jouissait, au moment où la mort l'a surpris, de la santé la plus florissante. — En enlevant les parois abdominales on découvre dans le bas-ventre une masse fluctuante, ovoïde et placée de telle sorte que son grand diamètre représente sensiblement l'axe du petit bassin ; Tune de ses extrémités repose obliquement sur le rectum vers le niveau de la troisième pièce du sacrum, et prend en ce point des adhérences sur l'aponévrose périnéale supérieure à l'aide d'une bande fibreuse disposée transversalement dans une étendue de 8 centimètres ; l'autre a franchi le détroit supérieur du petit bassin, remonte jusqu'à cinq centimètres au-dessous de l'ombilic, de telle façon que, par la palpation et la percussion dans la région hypogastrique, il est facile, malgré l'épaisseur des parties, de la limiter et de reconnaître sa nature. Si l'on introduit profondément le doigt dans le rectum, on perçoit en avant une surface convexe, rénitente, et qui se soulève en masse par la pression. Combinant cette manœuvre avec la palpation hypogastrique, on sent les mouvements d'élévation de la tumeur, mais soit par ce procédé, soit par la percussion du kyste ou immédiate ou à travers les parois de

l'abdomen, je ne puis obtenir aucune espèce de frémissement hydatique.

En cherchant à préciser les rapports de cette tumeur avec les organes environnants, j'ai reconnu un très remarquable déplacement de la vessie qui ne s'est pas encore produit dans des circonstances semblables.

La moitié antéro- supérieure de la vessie a abandonné le petit bassin pour venir se loger daAS la cavité scrotale du côté gauche. Ainsi, la forme totale de l'organe est celle d'un bissac contourné en fer à cheval et embrassant dans sa concavité l'os des pubis. La portion herniée forme une tumeur volumineuse, allongée, sans altération de couleur à la peau, et semblable en tous points à la hernie inguinale ordinaire. Si on la comprime, l'urine s'échappe par le canal, la hernie s'affaisse et ne représente plus qu'une masse ovoïde dure et mamelonnée. Ayant incisé la peau et le dartos, je trouve en dehors de la tunique fibreuse une poche vésicale à parois hypertrophiées et pouvant contenir environ 150 grammes de liquide. Cette poche est recouverte d'une couche de graisse très adhérente et très épaisse. Le testicule et le cordon, recouverts de leur tunique vaginale et fibreuse, sont rejetés en arrière et en dehors. La partie non herniée est constituée par le bas-fond de la vessie soulevé et entraîné derrière la symphyse pubienne ; en arrière, elle touche à la tumeur, mais en avant, près du col, elle est entièrement hbre et soustraite à toute compression. Enfin, la portion rétrécie du bissac appuie sur la branche horizontale gauche du pubis en dehors de l'épine de cet os ; des adhérences nombreuses la fixent au pourtour de l'anneau.

Les uretères descendent jusqu'au fond du petit bassin, s^accolent sur les faces latérales du kyste, comme on peut le voir sur la pièce et remontent de bas en haut et d'arrière en avant pour gagner la vessie.

Le péritoine, arrivé au niveau de la symphyse sacro-iliaque, quitte

la face antérieure du rectum, se porte sur la tumeur, qui en est coiffé dans toute sa portion abdominale, puis redescend vers les pubis, touche à peine, en ce point, à la vessie et se continue avec le péritoine pariétal derrière l'anneau inguinal externe. J^aurais bien désiré conserver cette curieuse disposition sur le bassin même ; malheureusement, je n'ai pu disposer du sujet. Ayant été obligé d'extraire la tumeur sans toucher au bassin, il m'a été également impossible d'étudier les modification de forme et de siège qu'auraient pu subir les vésicules séminales. Le rectum ne m'a présenté rien'de particulier..

Le kyste présente à peu près la forme et le volume d'une tête de fœtus à terme ; son grand diamètre est de 15 centimètres, ses diamètres tranversaux de 9 cà 11 centimètres, et son poids de 900 grammes ; ses parois, de nature fibreuse et inégalement résistantes, sont le siège d'une vascularisation très riche, disposée en houppes ou en réseau à mailles très fines. Vers le sommet de la tumeur et dans une étendue de 5 à 6 centimètres carrés le sac s'épaissit et affecte une apparence cartilagineuse ; à l'autre extrémité, se trouve une bande fibreuse assez large, sorte de pédicule qui servait seul de point d'attache solide au kyste, car le reste de sa surface était revêtu d'un tissu cellulaire lâche. On remarquait çà et là des traînées rougeâtres d'aspect musculaire, mais qui n'étaient sans doute que du tissu cellulaire gorgé de sang.

Voulant m'assurer du contenu de ce kyste, j'ai pratiqué une ponction à travers laquelle sont sorties deux acéphalocystes et une petite quantité de sérosité limpide. A l'examen microscopique, que je dois à l'obligeance de M. Robin, la plupart deshydatides contenaient une grande quantité d'échinocoques, mais très peu de crochets libres. Si l'on plonge le doigt dans l'intérieur de la poche on rencontre un grand nombre d'acéphalocystes de toutes dimensions.

Je n'ai point de renseignements directs relativement aux troubles

fonctionnels qui ont pu exister pendant la vie, mais ce que je puis dire, c'est que cet homme, au moment où il est mort, était en pleine santé, c'est qu'il habitait l'hôtel des Invahdes depuis longtemps, et qu'il n'était jamais venu réclamer les services de la chirurgie. D'autre part, il a été sondé plusieurs fois sans difficulté ; pendant sa longue agonie, des lavements lui ont été administrés sans effort. J'ai répété le cathétérisme sur le cadavre, la tumeur étant en place, sans éprouver de résistance. Enfin en pressant légèrement sur la cystocèle, l'urine, comme nous Pavons dit, s'écoule largement. C'est en réunissant toutes ces circonstances qu'il nous est permis de suppléer aux commémoratifs, et de dire que les troubles fonctionnels n'ont point été comparables à ceux que l'on serait en droit de supposer à ipriori.