OBSERVATIONS
Observation V. — Enter o-cysto cèle inguinale. — Etranglement de l'anse de l'intestin^ kélotomie^ réduction de l'intestin. — Incision de la vessie irréductible. — Mort. — Autopsie. (DucHAUssoY, Bull. Soc. a?îat., 1853).
Antécédents. — F. . . Jean, charron, fortement musclé et chargé d'embonpoint, âgé de 61 ans, portait depuis l'âge de 21 ans un bandage propre à contenir une hernie inguinale du côté droit. Cette hernie avait paru dix ans plus tôt, mais elle n'avait pas été contenue dans l'espoir qu'elle serait un motif d'exemption du
service militaire, espoir qui fut, en effet, réalisé. Malgré Fapplication du bandage, la hernie faisait quelquefois une légère saillie, mais elle rentrait aussitôt que le malade se mettait au lit de sorte que, soit avant l'application du bandage soit après, la hernie ne devint jamais le siège d'étranglement ou même d'engouement, c'est-à-dire que le malade la porta pendant 51 ans sans être incommodé.
Le lundi 11 janvier 1853, sans cause appréciable, une petite tumeur apparaît sous le bandage. Fouquet se couche et retire son bandage, mais cette fois, au lieu de rentrer, la hernie devient plus volumineuse, de vives douleurs se font sentir dans l'aine, et malgré les tentatives de réduction faites à diverses reprises par le malade lui-même puis par un médecin, malgré l'emploi successif de bains, de lavements, de saignées locales, les accidents de l'étranglement se manifestent, et le jeudi dans l'après-midi, le malade entre à PHôtel-Dieu .
A la visite du soir, je note les faits suivants : le volume de toutes les parties contenues dans la bourse droite est celui d'une grosse tête de fœtus, à terme ; au côté externe de la tumeur la percussion dénote de la sonorité tympanique et produit quelques gargouillements ; au côté interne est un organe mollasse, se laissant facilement déprimer en tous sens, sans que je puisse néanmoins le réduire et fournissant de la matité à la percussion.
Le pédicule de la hernie est dur, cylindrique ; il a 4 centimètres de diamètre, la partie la plus élevée sort de l'abdomen par une ouverture qui répond exactement au milieu de l'arcade crurale ; le scrotum de ce côté a 2 décimètres de long et présente vers le milieu un étranglement circulaire. Le malade m'apprend qu'il n'a pas uriné depuis que la hernie est sortie et que, dans ses nombreux efforts, il a rendu seulement quelques gouttes d'un liquide rouge par le canal de l'urèthre.
A mes questions pour savoir s'il a éprouvé quelquefois^ avant
cet étranglement, de la difficulté à uriner, et si son urine a présenté des altérations, il répond que depuis 7 ou 8 ans il urine plus facilement quand il soulève ses bourses, mais qu'il peut très bien uriner sans cela et que son urine est toujours parfaitement limpide. Il n'a pas eu de garde-robe depuis dimanche et vomit continuellement ; son ventre est énormément ballonné ; de vives douleurs qui s'étaient fait sentir le lundi et le mardi au pli de l'aine ont disparu ; les matières des vomissements sont jaunes, liquides, sans odeur caractérisée ; hoquet fréquent, voix affaibhe, pouls 90 assez fort.
Je tente la réduction avant et pendant Tanesthésie produite par le chloroforme ; tous mes efforts sont inutiles et provoquent de vives douleurs ; un bain d'une heure de durée, un lavement au tabac n'ont pas plus de succès.
Le lendemain, ili janvier, les accidents de l'étranglement se sont encore aggravés, le météorisme a augmenté, le hoquet persiste; pouls 100, petit ; douleurs sourdes à la région lombaire; les vomissements ne cessent point, mais ils sont moins abondants que la veille, le décubitus latéral gauche est le seul qui puisse être supporté, le volume du pédicule de la hernie est doublé depuis hier.
Opération. — M. Roux procède à la kélotomie. Elle ne présente d'abord rien debien notable, le sac contient une assez grande quantité de sérositérougeâtrequijailht sous le bistouri : Tintestin hernie est une portion du petit intestin fortement hyperémiée, mais non désorganisée ; il ne peut être réduit qu'après le débridement du collet du sac ; mais après cette réduction il reste encore au côté interne du sac qui contenait l'intestin une masse large de 6 à 7 centimètres, aplatie d'avant en arrière, irrégulièrement piriforme, molle, non recouverte de péritoine, et contenant un noyau dur du volume d'une grosse noix. Le testicule situé en dedans et en bas de cette masse herniaire en est parfaitement séparé, des
adhérences solides unissent la tumeur aux enveloppes du cordon spermatique dans l'étendue de 3 à Zi centimètres.
M. Roux, après avoir fait de longs et vains efforts pour les vaincre, constate l'opacité de la tumeur et la regardant comme constituée par l'épiploon dégénéré, il se détermine à en faire l'excision ; il incise donc avec précaution couche par couche au-dessous d'un tissu cellulaire lâche ; il divise une couche graisseuse ; au-dessous de celle-ci une nouvelle incision fait un trou par lequel jaillit aussitôt un liquide jaune et clair : c'était de l'urine, il s'en écoula un demi- verre environ. Les bords de l'ouverture furent saisis avec une pince et sa base embrassée dans une anse de fil ciré, puis un pansement approprié ayant été placé sur la plaie, le malade fut reporté dans son lit, et une sonde placée à demeure dans son urèthre.
Suites opératoires. — Le malade fit à chaque instant de nouveaux efforts pour uriner, et ne put supporter la sonde qui lui occasionnait, disait-il, une sensation de brûlure ; je la retirai à la visite du soir, la vessie ne contenait pas d'urine, il eut dans la soirée une héraorrhagie peu abondante, le lendemain la face était altérée, le pouls à 116, soubresauts des tendons ; ventre toujours météorisé mais non douloureux à la pression ; jactitation ; vomissements fréquents ; il a eu dix selles depuis l'opération. On lui accorde quelques cuillerées de bouillon, il les prend facilement ; mais tout à coup son visage pâlit, il meurt sans faire entendre une plainte. Il n'a pas uriné depuis son opération .
Autopsie. — L'autopsie fut faite 48 heures après le décès ; les parents avaient formé une opposition que je parvins avec peine à faire lever quelques instants avant l'inhumation.
Cette circonstance ne me laissa pas le temps nécessaire pour détacher le tiers inférieur droit de la paroi abdominale antérieure et de scier les pubis au milieu de leurs branches horizontales et à leur jonction avec les branches ascendantes des ischions.
La pièce, ainsi limitée, présente : 1° à la partie antérieure la vessie faisant une saillie de même volume que sur le vivant, et en dedans le cordon spermatique auquel elle adhère et dont les tuniques sont infiltrées d'une grande quantité de sang.
La face antérieure de la vessie est dépourvue de péritoine, de même que ses bords latéraux et la plus grande partie de sa face postérieure.
Le péritoine ne devient apparent qu'au voisinage de l'anneau inguinal inférieur, là il revêt circulairement la vessie descendant toutefois d'un centimètre plus bas à la face postérieure qu'à l'antérieure.
Au côté externe de la vessie, et un peu en haut sont les débris du sac qui contenait l'intestin ; ce sac isolait complètement l'intestin de la vessie et appartenait en entier au premier de ces or^ ganes.
La vessie a des parois épaisses, non pas qu'il y ait hypertrophie de la tunique musculaire, mais parce que une couche de tissu cellulo-adipeux enveloppe cette tunique. En plusieurs points, la graisse forme des pelotons : l'un d'eux, situé à l'extrémité inférieure de la vessie, aie volume d'une grosse noix et se présente à la coupe sous l'aspect d'une agglomération de granulations dures et lisses du volume d'un grain de blé, séparées par un feutrage de lamelles résistantes.
L'anneau inguinal inférieur est extrêmement dilaté : son pilier supérieur est grêle, mais l'inférieur est volumineux et disposé en gouttière dans le sens du trajet de la hernie. Un peu avant de s'insérer à l'épine du pubis, ce pilier émet des faisceaux aponévrotiques très forts qui remontent vers le pilier supérieur en s'accolant à la portion d'os comprise entre l'angle et l'épine du pubis.
La face postérieure de la pièce anatomique offre les détails suivants : du niveau de la symphyse sacro-ihaque gauche partait, chez le sujet entier, un repli péritonéal épais et résistalit, qui se
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dirigeait vers r anneau inguinal supérieur; mais avant d'y parvenir, il rencontrait une autre portion de séreuse descendant de la face postérieure du muscle transverse de l'abdomen au niveau de l'origine des fibres aponévrotiques, se portait au-devant du repli précédent et se confondait avec lui. De leur réunion résultait une arcade à concavité supérieure regardant aussi un peu à gauche.
En dedans de cette arcade, se voit un infundibulum à trois angles, plans formés par le repli précédemment indiqué, et par deux autres portions du péritoine venant, l'une de la face postérieure du muscle droit, l'autre de la face latérale droite de la portion de vessie encore contenue dans l'abdomen.
La partie rétrécie de cet infundibulum conduit directement à l'orifice supérieur du canal inguinal ; le doigt par cet orifice sort par la face antérieure et se trouve environné de péritoine jusqu'à sa sortie.
La prostate est appliquée sur la symphyse pubienne qu'elle croise obhquement de haut en bas, et de droite à gauche ; le col de la vessie répond à la face postérieure du corps du pubis droit, dont il est séparé par du tissu cellulo-graisseus. La plus grande partie de la portion de vessie contenue dans l'abdomen est tapissée par le péritoine, une petite portion de sa face antérieure en est seule dépourvue. La cavité de cette vessie intra-abdominale contiendrait à peine un petit œuf de poule. La portion cylindrique qui établit la communication entre les deux poches admet à peine l'index. La muqueuse vésicale ne présente aucune altération.
En décollant le péritoine qui revêt la face postérieure du muscle droiton découvre les vaisseaux épigastriques, et on les voit passer d'abord au côté interne, puis à la partie inférieure de la vessie herniée, de sorte que ces vaisseaux embrassent dans une anse l'espèce de cylindre que la vessie forme en ce point.
L'anse d'intestin, qui avait été le siège de l'étranglement, a un décimètre de longueur, elle est de couleur sépia, sans ramollissement, sans perforation ; tout le reste du tube digestif présentait à l'extérieur des arborisations vasculaires. Le mésentère, chargé de graisse, offre la même injection, plus des plaques uniformément colorées au rouge framboise.
Il n'y a dans la cavité abdominale aucun épanchement de sang, de sérosité, de pus ou de matières fécales.
La rapidité avec laquelle cette autopsie a dû être faite, m'a empêché d'étendre plus loin l'examen cadavérique.
Cette hernie de la vessie s'était sans doute produite à une époque bien antérieure à celle de l'étranglement intestinal, car depuis 7 ou 8 ans le malade avait remarqué qu'il urinait plus facilement en relevant les bourses avec la main ; on peut même penser que la vessie formait la hernie pour laquelle F. . . . fut exempté du service mihtaire, et qu'il avait déjà depuis 10 ans sans la contenir et sans en être incommodé.
La hernie de l'intestin a donc été consécutive à la cystocèle ; on peut aussi croire qu'elle a été déterminée par elle, car toutes deux s'étaient faites à travers le même orifice, l'anneau inguinal supérieur.
Des rapports du péritoine avec la vessie déplacée on peut induire que la paroi antérieure de la vessie, c'est-à-dire celle qui est dépourvue de séreuse, s'est engagée la première dans le canal inguinal, puis elle aura entraîné la paroi postérieure en partie au moins ; en effet, le péritoine enviroimait la portion rétrécie engagée dans l'anneau inguinal inférieur, mais il ne formait pas ce sac herniaire dont Lawrence donne l'idée en disant qu'il forme une cavité membraneuse terminée en bas par un cul-de-sac, ouverte en haut dans l'abdomen, et couchée au-devant de la vessie, à la face antérieure de laquelle sa moitié postérieure adhère intimement.
J'ai cherché avec soin quelque chose de semblable et j'ai vu le péritoine pariétal se continuer avec celui de la vessie jusqu'à l'anneau inguinal inférieur sans former le sac.
Le malade a fait exception en quelques points à la description habituelle des symptômes de la cystocèle inguinale ; il n'a jamais rendu, dit-il, d'urinetroubleet je l'ai interrogé plusieurs fois sur ce point, il n'a jamais éprouvé de dysurie, de douleurs en urinant, de cystite, ou d'étranglement de la hernie vésicale.
Comment se fait-il qu'il n'a pu uriner depuis le jour de l'étranglement de son entérocèle ? que la communication se soit trouvée interceptée entre la portion extra-abdominale de la vessie et l'urè thre par le fait de la compression que l'intestin distendu lui faisait subir dans le canal inguinal ? On le comprend aisément : mais il restait encore une portion intra-abdominale qui devait pouvoir se remplir et se vider. L'étranglement a-t-il eu sur les reins un retentissement qui aurait supprimé la sécrétion? Peut-être un examen plus complet eùt-il levé ces doutes.
La vessie n'ayant pris aucune part à l'étranglement, on ne peut se servir de cette observation pour discuter la valeur du symptôme noté par J. L. Petit, dans l'ordre qu'il assigne à l'apparition du hoquet, puis du vomissement.
Observation VL — Her?iie de la vessie. — Cure radicale d'un sac herniaire. — Guérison (Monod et Delagénière, Revue de chirurgie^ septembre 1889, et J. L. Championnière, Cure radicale des hernies^ Paris, 1892).
Le nommé C. . . Pierre^ âgé de 43 ans, entre à l'hôpital St-Louis, salle des Baraques, n° ZiO, service de M. J. Lucas-Championnière, le 29 juin 1887. Ce malade se présenta à la consultation avec une hernie très douloureuse au niveau du pli de l'aine à gauche. Il dit avoir vomi plusieurs fois la nuit dernière, et avoir eu de vio-
lentes douleurs dans le bas-ventre. Le premier jour que le malade passe à l'hôpital, il ressent encore des tiraillements et des irradiations douloureuses dans la région ilio-lombaire ; dans la nuit du 29 au 30, il vomit encore plusieurs fois.
Opération. — SO juin (matin). Quoique le malade se sente mieux M. Lucas-Championnière se décide à faire l'opération.
Incision de 8 centimètres.
A la partie inférieure de la plaie se trouve une masse graisseuse indurée qui glisse dans le canal ; au-dessus, après quelques recherches on trouve un sac séreux déshabité. On dissèque ce sac, on applique 3 fils, La .masse graisseuse située au-dessous de ce sac est attirée ; on croit se trouver en présence d'un autre sac qu'on cherche à isoler. A un moment donné on voit s'écouler de l'urine, c'est la vessie qui constituait cette tumeur si molle, recouverte de pelotons graisseux.
On applique 8 sutures au catgut sur une hgne, et 10 par dessus les précédentes. Drainage, sutures superficielles.
Durée de Topération, 1 h. 55.
Chloroforme d'Yvon 110 grammes.
1'^'"' juillet. — Le malade a un peu vomi le matin. Légère teinte subictérique ; il se plaint de maux de reins, mais son état général est excellent.
l*'^ Pansement, le 7 juillet. Température normale.
3^ » 18 » On enlève le tube.
Observation VII. — Cystocèle inguinale gauche avec entérocèle. — Cure radicale. — Guérison (Monod et Delagé- NiÈRE, Revue de chirurgie.^ septembre 1889 et J. L. Champion- NiÈRE, Cure radicale des hernies, Paris^, 1892).
Le nommé L... Yves-Marie, âgé de hh ans, journalier, entre à
l'hôpital St-Louis, salle de l'Isolement, n° 23, service de M. L. Championnière, le 17 décembre 1887.
Début il y a 11 ans^ sans cause appréciable ; n'a jamais porté de bandage. Il a toujours souffert de cette hernie, et il profite de son séjour à l'hôpital pour une petite plaie contuse du pied droit pour se faire opérer.
Dans le pli de l'aine gauche à la partie interne, on trouve une petite tumeur qui semble occuper l'orifice externe du canal inguinal ; cette tumeur, grosse seulement comme une noix, est influencée par les efforts de toux. Elle augmente peu de volume pendant la marche ; enfin, elle est molle, douloureuse, irréductible. On porte le diagnostic d'épiplocèle adhérente.
Opération^ le 'zi janvier 1888. — L'incision est faite comme à l'ordinaire, mais la tumeur sur laquelle on arrive a un aspect bizarre ; c'est une sorte de masse graisseuse dans laquelle il est très difficile de se reconnaître. A plusieurs reprises, on est égaré par des lamelles très minces que l'on prend pour le sac herniaire.
Enfin, après de longues recherches, on trouve à la partie supérieure et externe de la tumeur, un sac herniaire déshabité.
Ce sac est disséqué ; son collet est Hé comme d'habitude avec un catgut double ; mais en outre, un des bouts du fil est ramené sur lui-même autour du collet pour venir former une deuxième ligature du collet.
Ce collet du sac est réduit dans le ventre. Mais, toute la tumeur n'est pas disparue ; on trouve au-dessous^ une masse graisseuse adhérente très mollasse. On cherche à la réduire, mais on n'y parvient pas. Avec les doigts, on écarte la graisse, lorsque tout à coup une poche contenue dans le peloton graisseux est ouverte. Il s'écoule par la plaie un liquide transparent qui n'est autre que de l'urine. Du reste une sonde métallique est introduite dans la vessie, et son extrémité est sentie dans la plaie. La poche ouverte
n^est donc autre chose que la vessie qui est déchirée dans une étendue assez considérable.
Les lèvres de la plaie sont saisies et réunies par un premier plan de sutures au catgut ; onze fds sont ainsi placés, de telle sorte que la plaie vésicale est simplement fermée comme une plaie ordinaire. Par dessus ce premier rang de sutures, on en fait un deuxième, chaque fil traversant la paroi externe de la vessie et passant par dessus le premier rang de sutures de telle sorte qu'en fermant le nœud, la face externe de la vessie se trouve adossée à elle-même, par dessus le premier rang de sutures. Ce deuxième rang comprend 9 catguts. Enfin, par dessus, on replie encore la paroi vésicale et on maintient ce pli au moyen de 2 catguts, qui constituent un troisième et dernier plan de sutures. La vessie une fois suturée est laissée en place dans la plaie ; mais au moment où on fait les sutures de la peau, la vessie se réduit d'elle-même.
il sutures superficielles.
Drain à la partie supérieure.
Chloroforme Yvon 75 grammes. Pas de vomissements.
Durée 1 h. l//i.
Marche. — La température est normale, et oscille entre 37" et 38" les premiers jours.
Le pansement est enlevé le 10 janvier : la plaie est en parfait état, le drain est enlevé.
Le deuxième pansement est fait le 14 janvier, il s'écoule un peu de liquide roussâtre par l'orifice du drain.
18 janvier. — Nouveau pansement ; il est manifeste que l'orifice du drain donne passage à l'urine. ,
23. — On trouve encore dans le pansement quelques traces d^urine, mais à partir de Ce jour, la plaie est complètement cicatrisée, le malade se rétablit rapidement, et quitte l'hôpital absolument guéri.
Les soins donnés à la vessie ont été les suivants : un lavage à
l'ean boriquée a été fait tous les jours jusqu'au 18. A ce moment, c'est-à-dire quand l'écoulement de l'urine a commencé par l'orifice du drain, on a pratiqué, indépendamment du lavage de la vessie fait chaque matin, un cathétérisme simple le soir (1).
Observation YIII. — Cystocèle inguinale gauche. — Cure radicale. — Mort (Monod et Delagénière, Reviie de chirurgie., septembre 1889).
Le nommé D.. . Auguste, opticien, âgé de 53 ans, entre le 24 décembre 1888 à l'hôpital St- Antoine, salle Dupuytren, n° 22, dans le service de M. Ch. Monod.
Antécédents. — Rien à noter comme antécédents héréditaires ; il n'y a pas eu un seul hernieux dans sa famille. Il n'a jamais fait de grave maladie, et n'a jamais eu d'affection des voies urinaires, ni chancres, ni blennorrhagie, ni cystite.
Commémoratifs. — A l'âge de 20 ans, à la suite d'un effort il se fait une petite hernie inguinale du côté droit. Mais il a porté aussitôt un bandage et affirme n'avoir jamais souffert de sa hernie. Il a constamment porté son bandage jusqu'à ce jour. En 1882, à la suite de fatigues excessives, il se forme peu à peu une sorte de hernie da côté gauche. Le malade se fait faire aussitôt un bandage herniaire inguinal double pour maintenir ses deux hernies. Il n'a eu alors aucun trouble du côté de la miction. Jamais il ne s'est aperçu d'augmentation de volume de sa tumeur lorsqu'il avait envie d'uriner.
Cette tumeur du côté gauche a augmenté progressivement de volume, et est devenue à peu près irréductible. Malgré cela le malade portait toujours son bandage inguinal double, ce qui lui occasionnait des douleurs parfois fort vives.
(1) M. Championnière repousse absolument le lavage de la vessie et le cathétérisme. C'est en son absence que cette partie du traitement fut instituée.
Ces douleurs se caractérisaient de la façon suivante : c'étaient des sortes de coliques qui le prenaient dans le bas-ventre, une heure ou deux après le repas du jour. Après le repas du soir, le malade se couchait et n'avait aucune douleur.
Cet état de choses persiste jusqu'à la fin de 1888, lorsque, le 16 décembre, sans cause appréciable, les douleurs deviennent plus vives qu'elles ne l'avaient jamais été. Elles commencent par une impérieuse envie d'uriner ; la miction s'opère comme de coutume, mais se termine par l'émission de quelques gouttes de sang.
Cette émission de sang s^accompagne de douleurs très vives, s'irradiant dans le bas-ventre et se localisant au niveau de la tumeur du pli de l'aine. Cest pour ces douleurs très vives et ces troubles urinaires que le malade vient à la consultation et demande une intervention.
Etat à Ventrée. — A son entrée, l'état général est assez bon ; le malade est gros et paraît encore vigoureux. A l'auscultation, on entend quelques râles sous-crépitants et sibilants disséminés dans toute la poitrine. Au cœur, le i^^ temps est mal frappé à la pointe. Il y a quelques faux pas mais aucun bruit de souffle.
L'urine rendue dans les 24 heures varie entre 1200 et 1500 gr. Elle laisse un léger dépôt floconneux, mais ne contient pas de sang. Elle ne renferme pas trace d'albumine ni de sucre. A droite, en explorant avec soin l'anneau inguinal et le scrotum, il n'est pas possible de trouver de hernie. Néanmoins, l'anneau parait dilaté et admet l'extrémité du doigt. En faisant tousser le malade on peut sentir le choc de l'intestin, mais il ne se produit pas de hernie proprement dite, pas plus qu'en le faisant marcher ou courir.
A gauche, il existe une tumeur située dans le pli de l'aine, au niveau de l'anneau inguinal qu'elle masque presque complètement. Elle a le volume d'un gros œuf, oblongue, dirigée un peu obliquement en dedans et en bas, comme l'arcade crurale qu'elle
croise cependant obliquement. Cette tumeur ne descend pas dans le scrotum, au fond duquel on peut sentir le testicule et les éléments du cordon. Elle ne semble pas grossir par les efforts de toux. Au palper, elle est pâteuse mais un peu ferme ; elle est difficile à pédiculiser, en sorte que l'anneau inguinal ne peut être trouvé.
Les éléments du cordon^ comme dans les hernies ordinaires, semblent disparaître sur les côtés de la tumeur; néanmoins, audessous d'elle, ces éléments du cordon sont encore groupés entre eux. Il est impossible de sentir de la fluctuation ; la tumeur est seulement pâteuse et un peu ferme. Elle est absolument mate, et en exerçant sur elle des pressions, il est impossible de modifier son volume. Le toucher rectal ne fournit aucune indication ; la prostate paraît normale.
Diagnostic. — En présence des phénomènes de cystite qu'a présentés le malade, de l'état pâteux, presque rénitent de la tumeur, du groupement des éléments du cordon au-dessous delle.^ nous songeons à la possibilité d'une cystocèle inguinale. C'est pourquoi nous procédons à l'examen de la vessie.
Examen de la vessie. — Le cathétérisme est pratiqué avec une sonde en caoutchouc n° 18. Pendant que la vessie se vide, une main est maintenue sur la tumeur, mais n'éprouve aucune sensation de réduction de son volume. Nous injectons alors environ 300 grammes d'eau boriquée et n'éprouvons aucune sensation d'expansion avec la main laissée appliquée sur la tumeur. Elle ne paraît pas non plus devenir plus rénitente. En injectant encore 200 grammes d'eau boriquée dans la vessie le résultat reste négatif.
D'après cet examen il est donc tout à fait impossible de conclure à la communication de la tumeur avec la vessie.
Le lendemain, nouvel examen delà vessie. Nous injectons progressivement de l'eau boriquée, en ne nous guidant, pourlaquan-
tité, que sur le symptôme douleur. Nous avons ainsi grand peine à injecter 550 grammes de liquide. Le malade accuse alors une douleur vive, qu'il localise surtout du côté de sa hernie. Cependant, celle-ci ne subit aucune modification, ni dans son volume, ni dans sa tension .
M. Ch. Monod est alors d'avis de laisser prendre au malade quelques jours de repos, pendant lesquels on lui prescrit Zi grammes de borate de soude à prendre par jour.
Opération le 10 janvie?' 1889. — Incision de la tumeur, couche par couche, avec précaution. Sous la peau, on tombe sur une masse graisseuse d'aspect mollasse, mais ne rappelant aucunement celui de l'épiploon. D'ailleurs on est absolument certain de n'avoir ouvert aucun sac. Le doigt conduit autour de la tumeur sent une sorte de pédicule qui se porte vers l'anneau. Ce dernier ne peut pas être senti.
A ce moment, on injecte de l'eau boriquée dans la vessie^, afin de se rendre compte de son indépendance avec la tumeur. On introduit ainsi environ 300 grammes de liquide, jusqu'à ce qu'il y ait tension ; mais la tumeur ne subit aucune modification.
L'incision est alors continuée avec précaution, et une couche graisseuse d'un demi-centimètre est incisée. On rencontre alors une surface lisse, jaunâtre et d'aspect graisseux, mais qui saigne facilement. Serait-ce le gros intestin descendu par ghssement ? On agit suivant cette hypothèse ; on cesse d'inciser sur la tumeur, mais on sectionne la paroi abdominale dans une étendue de 3 centimètres au-dessus du pédicule de la tumeur. Dès que le ventre est ouvert, on aperçoit les franges de PS ihaque qui est libre et indépendant de la tumeur. En introduisant le doigt dans le ventre, le long du pédicule de cette dernière, on arrive en arrière du pubis. Ce ne peut donc être que la vessie.
Nouvelle injection d'eau boriquée, 300 grammes. Cette fois la
tumeur se tend, et, en pressant dessus avec secousse et en ouvrant la sonde, l'impulsion se transmet au jet.
L'abdomen étant largement ouvert, lorsque la vessie est vide il est facile de repousser la tumeur en arrière du pubis. Avant de faire cette réduction, l'hémostase est assurée soigneusement, puis la surface de la tumeur touchée à la solution forte. Six catguts perdus comprenant la séreuse, sont placés pour fermer la plaie abdominale, et rapprocher les plans musculaires incisés.
Enfin la peau est suturée avec des crins de Florence et drainée à sa partie supérieure.
Pansement avec la gaze iodoformée, sachets, mackintosh, ouate de tourbe.
Durée de l'opération 1 h. 5.
Chloroforme 90 grammes.
Marche. — Le soir, le malade a 38°. Il a un peu vomi dans la journée. A uriné seul,
11 janvier. — 37°/i et Sy^S. Assez bon état général, mais un peu d'ictère. Urine seul et sans souffrir.
12. — o6°6 et 37°6. La respiration est un peu gênée. On prescrit des ventouses sèches sur le thorax. Le pansement est renouvelé. La plaie est en bon état, sauf à la partie supérieure près du drain, où il y a un peu de rougeur et tension de la peau ; le drain est supprimé.
16 et 17. — Température normale, mais toujours de la gêne respiratoire pour laquelle on prescrit des ventouses.
18. — 37°/i et 37°6. L'état général est bon. Le pansement est renouvelé. La réunion est parfaite à la partie inférieure de la plaie. Mais à la partie supérieure, les deux premiers crins ont amené la formation d'un petit abcès qui s'est ouvert dans le trajet du drain. Puis le pansement est refait, comme à l'ordinaire.
19. — 37° et 37°1. Le pansement est renouvelé pour enlever le pus. Le soir, en allant à la selle le malade est pris subitement
d'un accès de suffocation avec cyanose ; la respiration est haletante. A l'auscultation, on trouve des petits râles fins aux deux bases ; on porte le diagnostic d'embolie pulmonaire.
20. — 38°/i. Le matin^ le malade a de l'hébétude, il ne peut répondre aux questions qu'on lui pose . 11 cherche ses mots comme un aphasique^ mais finit par les dire. Le pansement est renouvelé ; toujours un peu de pus. Le soir, la température redescend à 37°2 ; mais la respiration est toujours pénible, et on entend toujours quelques râles disséminés dans les deux poumons.
21. — 37°9 et 38*^. Rien à noter; le malade semble aller un peu mieux, il parle plus facilement et la respiration est plus libre. Le pansement est changé ; toujours quelques gouttes de pus.
