CHAPITRE IV Diagnostic

On voit que, d'après les observations publiées, le diagnostic de la cystocèle inguiriale a été fait rarement. Presque toujours, c'est à l'autopsie, ou au cours d'une kélotomie, par l'incision involontaire de la vessie, que cette lésion a été reconnue. Parfois même c'est la présence seule de l'urine, mouillant les pièces du pansement qui a manifestement prouvé l'existence d'une entéro-cystocèle inguinale. L'observation de Guelliot est à cet égard absolument démonstrative.

Il est extrêmement difficile de diagnostiquer une cystocèle inguinale, non seulement avant, mais même pendant l'opération de la cure radicale. C'est pour cette raison que Roux (1853), Berger (1882), Israël (1887), Eug. Bœckel (1887), Guelliot (1889), Polaillon (1892), ont incisé la vessie, et que M. L. Championnière en 1887 et 1888, Thiriar (1889) l'ont déchirée en procédant à l'isolement du sac.

M. Championnière procède avec délicatesse à cette dissection du sac : jamais il ne la fait avec les doigts, mais à l'aide d'une pince et de ciseaux très fins. Or, dans ces cas, il est absolument certain que ne point léser la vessie était im-

possible ; il s'agissait en efîet dans les deux observations de ce chirurgien, d'une cystocèle congénitale.

Sur \ 3 cas de cystocèle inguinale rencontrée au cours d'une opération de cure radicale, 9 fois la vessie a été ouverte, à la stupéfaction du chirurgien, qui parfois a hésité à admettre immédiatement que c'était bien la vessie qu'il avait ouverte.

Deux fois la cystocèle inguinale a été reconnue au cours de l'opération (Eug. Bœckel et Krœnlein) ; une fois elle a été soupçonnée au cours de l'opération (Monod et Delagénière), mais dans ce cas la vessie faillit être ouverte. C'est dire que le diagnostic est extrêmement délicat.

A. Diagnostic avant l'opération. ~ Nous passerons rapidement sur ce diagnostic.

Nous ne sommes plus au temps où l'on confondait les hernies avec les abcès de la région. Nous ferons seulement remarquer la rareté du phlegmon préherniaire inguinal, dans les cas de cysto-entérocèle, bien que cependant il existe une masse graisseuse. Ce n'est pas une masse adipeuse semblable à celle que nous trouvons par exemple audevant des hernies ombilicales, et qui souvent est le siège, après des irritations répétées, du phlegmon de l'ombilic. Nous avons donné les caractères de cette masse graisseuse. Nous ne ferons que citer, d'ailleurs, au point de vue historique, la confusion qui fut faite d'une cystocèle inguinale avec un bubon vénérien.

Dans un nombre de cas très restreint, le diagnostic sera facile.

Lorsqu'un malade souffrant de rétention d'urine voit le volume de sa hernie augmenter au moment de la rétention pour diminuer après la miction, il est bien évident qu'une partie de la vessie se trouve dans la masse herniée. Pour uriner, le malade est obligé de presser sur sa hernie (observations de Méry, de Petit, de Ruysch, de Feilchenfeld, de Brodier). Les relations des deux portions de la vessie sont alors visibles.

Mais il s'en faut de beaucoup, le plus souvent, que les choses se passent de la sorte. Aussi faut-il rechercher d'autres éléments de diagnostic.

Les moyens d'exploration à employer sont les suivants:

L Palpation. — Si d'une main l'on reconnaît une tumeur pâteuse collée à la partie interne de l'anneau inguinal, et si de l'autre main l'on suit en même temps le cordon, cette main le sent disparaître tout entier dans la tumeur interne (1) ; si cette tumeur est douloureuse^ on soupçonnera la présence de la vessie dans le canal inguinal. On pourra l'affirmer si la tumeur, manifestement fluctuante, se vide par pression, dans la vessie, ou si elle se distend lorsqu'on pousse une injection dans cette vessie.

Uinjection véskale peut, dans certains cas, rendre des services ; c'est dans les cas de cystocèle inguinale secondaire. Ce moyen est accessoire à la palpation.

Parfois, au lieu d'être pâteuse, la tumeur est fluctuante, et donne à la percussion une certaine zone de matité.

(1) Boudou et Ledran ont observé une fois seulement, la présence du cordon au-devant du sac (Verdier, Mém. de VAc.de chir. 1753).

Gh. Leroux se fonde sur le siège de cette matité pour faire le diagnostic différentiel.

Si la matité occupe les points déclives de la masse herniée, qui sont alors fluctuants, il s'agit plutôt d'une hydrocèle du sac herniaire.

Si la matité se trouve, au contraire, cantonnée dans la partie supéro-interne de la tumeur, près du pédicule, et si, autour de cette matité, la percussion donne une sonorité relative, il est très probable que cette matité correspond à la présence de la vessie, pourvu qu'il s'agisse d'une cystoentérocèle inguinale. Mais, si la hernie est surtout constituée par de la cysto-épiplocèle, le diagnostic est encore plus complexe. Dans ce cas, l'envie d'uriner produite par la pression sur la zone de matité, est le seul indice de la présence de la vessie dans la masse herniaire.

II. Examen du périnée. — Quelquefois, cet examen a pu constituer un signe d'une certaine valeur. Mais la tension (parfois douloureuse) du périnée, et la rétraction périnéale, ne s'observent que quand la cystocèle inguinale est volumineuse : par conséquent, la présence de la vessie est soupçonnée auparavant. Cette rétraction est due à ce que la région bulbo-prostatique se trouve attirée derrière la symphyse pubienne.

III. Toucher rectal. ■ — C'est un signe beaucoup plus accessoire encore. Il indique seulement le degré d'ascension et d'inclinaison de la prostate vers la hernie.

En réalité, le diagnostic est soupçonné d'après : ï^ Le siège de la tumeur (partie interne de l'anneau) ;

2° La consistayice (molle^ pâteuse et non serrée) ;

3° La sensibilité qui est très vive.

B. Diagnostic au cours de l'opération. — Mais, ce diagnostic nous importe peu aujourd'hui que, d'après les règles posées par M. Championnière, il faut faire la cure radicale de toute hernie petite qui est le siège d'une douleur insolite, quelle que soit sa constitution.

Ce qu'il est important de savoir, ce sont les signes qui permettent de reconnaître la vessie au cours d'une opération ; car, ainsi que nous l'avons dit, même de visu, on éprouve en cela une vraie difficulté.

Deux signes d'une grande valeur nous viennent en aide : ce sont les caractères de la masse graisseuse préliminaire, et l'épaississement et l'aspect spécial de la paroi interne du sac.

1° Masse graisseuse. Son existence au-devant de la vessie herniée est presque constante. Mais, elle se présente sous deux aspects tout à fait spéciaux, bien différents du lipome présacculaire qu'il n'est pas rare de rencontrer au cours d'une kélotomie quelconque, et dont le développement est dû à la pression et au frottement du bandage.

Le premier aspect sous lequel se présente cette masse graisseuse est celui de pelotons graisseux plongés dans une gangue fibreuse résistante et en connexion avec de petits kystes serrés contre le sac séreux. Cette masse n'adhère pas à la peau ni au tissu sous-cutané mais elle est unie très intimement aux parties profondes, c'est-à-dire à la vessie (1).

(1) Obs. de Duchaussoy, de Constant Perrin, de Championnière.

Dans ce cas, la consistance de cette masse est ferme.

Le second aspect est celui d'une masse diffluente, plutôt séreuse, bien plus molle que la couche sous-cutanée ou que le lipome.

Cette masse, souvent abdominale, se trouve à la partie interne de la hernie. L'aspect spécial du peloton graisseux ne pourra être reconnu que par un chirurgien expérimenté ayant l'habitude de faire la cure radicale.

2° Epaississement et aspect spécial de la paroi interne du sac (1). — L'épaississement seul n'est pas un signe pathognomonique. En effet, on l'observe dans les hernies ordinaires et alors on peut croire à un simple epaississement péritonéal. Mais, quand, après avoir enlevé la couche graisseuse présacculaire^ on observe, au niveau de l'épaississement de la moitié interne du sac, une teinte rosée spéciale due à la présence de fibres musculaires réticulées, il y a lieu de se tenir sur ses gardes. Ce signe, quand il est joint au premier, est un indice d'une grande valeur.

D'autres moyens peuvent être employés au cours de l'opération. C'est ainsi que l'on pourra, après dissection des plans superficiels, explorer la vessie, si l'attention a été attirée de ce côté. On pourra pousser des injections dans cette vessie : si la partie interne de la masse herniée se distend, on en conclura que la vessie est là. Mais de ce que l'injection ne donne qu'un résultat négatif, il ne faudra pas croire que l'on n'est pas en présence d'une cystocèle inguinale, car l'injection peut très bien ne pas pé-

(1) Eug. BcECKEL el Krœnlein, loc. cit.

nétrer dans le diverticule hernie. Ce qui arrive surtout si la cystocèle inguinale est primitive. Nous voyons donc, en définitive, que dans le cours d'une kélotomie, il faut attacher une grande importance, d'abord à la constitution de la masse graisseuse préherniaire ; ensuite, à l'aspect de la paroi interne du sac, lorsqu'on a disséqué cette masse graisseuse.