CHAPITRE V Pronostic. — Complications. — Traitement

I. Pronostic. — Le pronostic de toute cystocèle inguinale est sérieux.

Rarement elle s'accompagne d'accidents graves, mais, elle n'a jamais de tendance à rétrocéder. Au contraire, la partie de vessie herniée devient de plus en plus volumineuse. '

II. Complications. — a) Virréductibilité que cevi^ns a.uteurs considèrent comme une complication, nous semble bien plutôt devoir être classée dans le cadre clinique ordinaire de la cystocèle inguinale, que cette irréductibilité soit partielle (réduction du liquide par pression), ou totale (oblitération du canal de communication entre la vessie intra-abdominale et sa portion ectopiée).

b) Les calculs vésicaux dans le diverticule hernie ne sont pas très rares. Verdier en relate de nombreux exemples.

La première observation due à Jean-Dominique Sala, concerne un malade chez qui l'on avait cru à une cystite calculeuse, alors qu'il s'agissait d'une cystocèle inguinale compliquée de calculs.

Ces calculs peuvent ulcérer la peau de la région inguinale, et s'échapper au dehors (1).

(1) Stalpart von der Wiel, 1758.

c) A ccidents analogues à ceux de V étranglement herniaire . — Ils s'observent fréquemment au cours de la cystocèle inguinale. Une des observations les plus intéressantes de ce genre est celle d'un malade du service de M. le professeur Guyon, dont l'histoire fut rapportée à la Société anatomique par M. le D' Broca en 1883, et qui mourut après avoir présenté les symptômes d'un étranglement à marche tout à fait insidieuse. A l'autopsie, on découvrit une hernie étranglée avec cystocèle.

Les symptômes de cet étranglement peuvent être les symptômes d'un étranglement herniaire ordinaire. C'est dans ces cas que le chirurgien intervient sans songer à la présence delà vessie (Krœnlein, Berger, Polaillon). C^est aussi dans ces cas que l'anse intestinale se trouve étranglée dans un sac de cysto-entérocèle.

Beaucoup plus intéressants sont les symptômes d'étranglement quand la vessie se trouve étranglée au niveau du canal inguinal. Ce sont plutôt des phénomènes de pseudoétranglement : douleurs vives siégeant à la partie interne de la hernie, s'accompagnant de vomissements, de hoquet parfois et de divers phénomènes réflexes. J.-L. Petit a beaucoup insisté sur le hoquet comme signe de constriction vésicale.

d) Lésions vésicales. — Ce sont les comphcations les plus à redouter. Car, par elles-mêmes, ou par les lésions ascendantes qu'elles provoquent (urétérite,pyélo-néphrite) elles peuvent amener une issue fatale à brève échéance.

,11 suffit de lire l'observation de Leroux (1), et l'observation VII deDuret(2).

Il ne faut donc pas abandonner à elle-même une cystocèle inguinale, en raison des accidents qui peuvent, d'un moment à l'autre, venir la compliquer.

III. Traitement. — Il n'est plus, aujourd'hui, question de la méthode dite palliative qui consistait à appliquer un bandage pour maintenir à l'intérieur delà cavité abdominale, la partie herniée. Le bandage doit être réservé comme dernier moyen, lorsqu'il y a impossibihté absolue d'opérer le hernieux, soit à cause de son âge trop avancé, ou de son état général gravement atteint.

Actuellement, il faut, ainsi que le dit M. L. Championnière, opérer toute hernie s'accompagnant d'une douleur inaccoutumée, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. De plus, nous avons vu que souvent la cystocèle inguinale résultait d'une malformation delà région ; ce serait une raison d'opérer de bonne heure, « les opérations faites pour la difformité de la région étant les plus favorables ».

Au point de vue de la conduite à tenir, il faut distinguer deux cas : ou l'on est en présence d'une vessie peu adhérente, ce qui est exceptionnel ; ou d'une vessie très adhérente, ce qui est la règle.

Si la vessie herniée peut être disséquée, on la réduira dans l'abdomen, et l'on fermera ensuite le canal inguinal, ensuivant exactement la méthode de M. Championnière.

(1) Compression du col, dilatation des uretères, hydronéphrose consécutive.

(2) Cystite purulente.

Si la vessie est extrêmement adhérente, soit au canal inguinal, soit aux parois du sac, soit au cordon (et c'est ce qu'on observe le plus souvent), il sera impossible de ne la point léser, car dans ce cas, sa paroi est très friable et amincie.

La blessure de la vessie en telle circonstance, offre relativement peu de gravité, puisque parfois, ce n'est que quelques jours après l'opération qu'on s'est aperçu de cet accident. Si l'on n'est pas certain de l'ouverture vésicale, il faudra néanmoins drainer la plaie, de façon à assurer l'écoulement des liquides et en particulier, de l'urine.

Mais, quand on a ouvert la vessie, soit par mégarde soit par impossibilité opératoire de ne pas l'inciser, on se comportera différemment, suivant qu'on a affaire à une vessie saine ou dont les parois sont altérées.

a) Si la vessie est saine, on devra pratiquer une oblitération aussi complète que possible, de façon à pouvoir, en toute sûreté, la réduire dans la cavité abdominale. Pour que cette occlusion soit parfaite, que l'adaptation des lèvres de la plaie ou de la déchirure soit aussi complète que possible, il faut disposer trois plans de sutures, ainsi que le recommande M. L. Championnière (ce qui est parfois difficile, étant donné l'amincissement des parois).

Un l^i" plan de sutures pour la muqueuse.

Un T et un S'' plan pour la couche musculo-fibreuse, le 3® plan étant surtout protecteur, et destiné à soutenir le leretleS^Cl).

(1) Thiriar fait des sutures de Lerabert pour le 2^ et le 3« étages.

La vessie réduite, on placera un drain entre la peau et la suture de la paroi vésicale, et on s'abstiendra de tout lavage, et surtout, de tout cathétérisme.

b) Si la vessie est contaminée, infectée par des microcoques, si les parois en sont altérées, il sera bon, comme le recommande Thiriar, de disposer deux tubes adossés en canon de fusil dans la cavité vésicale.

On laissera une sonde à demeure, le moins de temps possible, au plus trois jours, le malade urinant ordinairement seul à cette époque.