INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS 2 DE LA CYSTOSTOMIE IDÉALE

Les cas dans lesquels la cystostomie sus-pubienne est l'opération de choix sont très nombreux, Nous voulons rappeler ici brièvement les principales indications | de l'opération de Poncet ; nous rechercherons les cas dans lesque's cette opération reste la meilleure et ensuite ceux dans lesquels elle pourrait être avantageusement remplacéepar la cystostomie idéale, en admettant que ce procédé donne le résultat fonctionnel idéal que nous avons exposé dans notre premier chapitre.

La cystostomie sus-pubienne rencontrele plus grand nombre d'indications chez les prostatiques. M. Poncet divise, à ce point de vue, ces malades en deux classes :

4 Les prostatiques mécaniques, dans laquelle il comprend tous les malades non infectés et dont les urines ne présentent aucun caractère de fermentation ammoniacale. C’est un obstacle mécanique seul, la prostate hypertrophiée, qui s'oppose à la miction.

2* Les malades infectés, atteints d'empoisonnement

urinaire. Chez ces malades, l’urine est trouble et les accidents généraux sont parfois très graves bien que le cathétérisme soit encore, chez certains, d’une exécution facile. Ce sont des empoisonnés urinaires.

Dans la première catégorie de malades, ia cystostomie sus-pubienne est indiquée lorsque le cathétérisme est impossible, insuffisant ou dangereux ; lorsqu'il ne procure au malade qu’un soulagement incomplet. Le cathétérisme est dangereux lorsqu'il y a des fausses routes et que chaque tentative amène des uréthrorrhagies.

La cystostomie est aussi indiquée lorsqu'il y a eu de nombreuses hémorragies vésicales ayant résisté à d’autres traitements, lorsqu'on est en présence d’une hématocèle vésicale, comme dans le cas opéré par le Dr Tussau, et quand il y à dans la vessie des caillots qui s’opposent à l’écoulement ’de l'urine par la sonde.

Lorsque les malades sont atteints d’empoisonnement urinaire, de forme aiguë ou chronique grave, dans les cystites infectieuses aiguës, dans les cystites chroniques rebelles, ayant résisté au traitement cathétérien, la cystostomie trouve ses indications. Elle sera parfois le seul moyen, malgré la facilité avec laquelle la sonde arrive dans la vessie, de triompher d’une septicémic urinaire, dont le pronostic, quelle qu’en soit la forme clinique, est toujours des plus réservés.

L'opération de Poncet n’est pas seulement indiquée chez les prostatiques. Elle doit être exécutée chez certains calculeux atteints de cystite. Elle a été conseillée chez les malades atteints de tuberculose vésicale et dans

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quelques cas de cystalgie rebelle. On l’a pratiquée aussi chez des rétrécis atteints de rétention,

Enfin, elle trouve une indication pressante dans le cas de tumeurs comprimant les voies d’excrétion urinaire etémpèchant l'écoulement de l'urine par l’urèthre. Cette indication se rencontre dans les cas de néoplasme de la vessie ainsi que nous en avons un exemple dans notre observation {malade de M. Audry) et chez les malades atteints de carcinose prostato-pelvienne (cas de M. Guillemot, cité dans notre chapitre IT).

La cys!lostomie idéale est-elle indirjuée dans tous ces cas ? — Certainement non, et nous pouvons diviser, à | ce point de vue, les malades relevant de la cystostomie en trois classes : |

1° Chez les uns, la cystostomie idéale est impossible ;

2° Chez les autres, elle est inutile et ne fait que compliquer le manuel opératoire, sans apporter aucun bénéfice nouveau à l’opéré ;

3 Chez les malades de la troisième catégorie, elle est dangereuse et le procédé de Wassilieff doit être, dans ce cas, systématiquement rejeté.

La cystostomie idéale est impossible, lorsque les conditions anatomiques nécessaires à son exécution font défaut. Cette modification opératoire consiste surtout en ce qu'on pratique le décollement de la muqueuse vésicale sur une étendue de deux à trois centimètres au pourtour de la plaie. Or, il arrive quelquefois, et nous ne citerons comme exemple que le cas de M. Audry que nous avons exposé plus haut, que le tissu sousmuqueux est occupé par une infiltration néoplasique ; la muqueuse devient alors adhérente au plan sous-

jacent. On ne peut songer dans ces cas à faire la cystostomie idéale, d'autant plus que le malade, arrivé à cette période, est trop près de la mort pour que nous ayons à nous préoccuper des résultats éloignés de l’opélation pratiquée sur lui. La cystositomie n’a en effet pour but, dans ces cas, que de faire face à un accident grave et douloureux; c’est une opération palliative qui doit prolonger les jours du malade. On ne cherche pas alors à établir un urèthre parfait, mais à assurer tant bien que mal l’excrétion urinaire.

On ne peut pas non plus exécuter le décollement de la muqueuse lorsqu'elle est trop friable. Dans certains cas où en est parvenu avec beaucoup de peine à détacher la muqueuse de la musculeuse, il peut arriver que la tunique interne soit trop friable ou trop peu résistante pour permettre d'opérer sur elle la traction nécessaire à l’amener au contact des lèvres de la p'aie cutanée. Dans certaines cystistes, la muqueuse épaissie se laisse bien fixer à la peau par les points de suture, mais elle né tarde pas à se laisser déchirer par les fils et elle s'enfonce alors dans la profondeur de la plaie.

Dans les cas où les points de suture viennent à céder, le malade reste exposé à tous les dangers de l’infiltration urineuse; il perd tous les bénéfices de la cystostomie, car 1l est dans la situation d’un opéré chez lequel on a pratiqué la taille hypogastrique.

Dans la seconde catégorie, nous avons rangé les cas dans lesquels la modification opératoire de Wassilieff est inutile et, par conséquent, contre-indiquée.

Ce’sont tout d’abord les prostatiques atteints de ré-

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tention aiguë, dont les urines sont aseptiques et chez lesquels-le cathétérisme est impossible. Dans ces cas, nous repoussons, avec M. Poncet, la ponction hypogastrique et nous donnons la préférence à la cystostomie sus-pubienne. Mais, comme chez la plupart de ces malades, l’accès de rétention n’est dû qu’à une congeslion passagère de la prostate, il est absolument inutile d'essayer d'obtenir un urèthre continent. On sait, en effet, que consécutivement à l'ouverture de la vessie, les phénomènes congestifs vont disparaître et que l'urine va reprendre spontanément le chemin naturel. Il vaut donc mieux exécuter l'opération de Poncet qui est plus simple.

C’est ce que M. Desnos (1) a appelé la cyslostomie temporaire; c’est une cystostomie répondant à une indication passagère et dont le résultat doit aboutir, une fois les accidents de rétention conjurés, à l’occlusion de l’orifice hypogastrique.

La cystostomie temporaire n’est pas exclusivement indiquée chez les seuls prostatiques. On peut être appelé à la pratiquer chez certains calculeux, chez des malades atteints d’hémorragie vésicale, de cystalgies rebelles.

Dans tous les cas où la cystostomie ne doit être que temporaire, il est inutile de modifier le manuel opératoire de la cystostomie sus-pulvienne. Il réalise l’idéal dans tous ces cas. L'opération de Wassilief n’a pas sa raison d’être chez ces malades.

ILest encore inutile de pratiquer la cystostomie idéale

(4) Congrès de Rome, 1894.

Que

lorsque la vessie est incapable de récupérer sa contractilité ; mais ces cas sont difficiles à distinguer; on pourra cependant juger de l’état du muscle vésical par son degré de friabilité ou de résistance au doigt qui décollerait la muqueuse.

Enfin il est des cas où la cystostomie idéale est nonseulement une complication opératoire inutile, mais où elle fait courir un certain danger au malade. Ces cas, assez rares il est vrai, sont ceux dans lesquels le malade est dans un état de cachexie avancé et où la muqueuse vésicale, plus ou moins dépouillée de son épithélium, absorbe l’urine septique contenue dans le réservoir. |

On voit alors, dans ces cas, la moindre rétention amener des symptômes d'intoxication assez graves qui nécessitent la permanence d’une large ouverture sus-

pubienne. Ces malades, s'ils veulent vivre, doivent rester incontinents. Ils doivent rester infirmes et sont condamnés à perdre sans cesse leurs urines. Ces cyÿstostomisés sont caractérisés par ce fait que, lorsque leur méat hypogasirique est obturé par un appareil de contention quelconque, dès qu'ils gardent leurs urines pendant un temps variable, ils souffrent d’envie d’uriner, de tenesme et sont obligés de donner issue à leurs urines.

Tous les intoxiqués urinaires qui viennent de subir la cystostomie sont dans cet état; mais, chez la plupart d’entre eux, leur situation s’amende: ils deviennent capables de garder leurs urines sans qu’ils courent quelque danger ou endurent quelque souffrance, du fait de celte rétention.

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Il n’en est malheureusement pas de même de tous . les opérés, et il est des opérés qui doivent rester incontinents. Ce sont le plus souvent des malades opérés tardivement, quelquefois in extremis, et qui ont des lésions vésicales irrémédiables.

En admettant donc que la cystosiomie idéale atteigne le but qu’eile se propose, c’est-à-dire la formation d'un urèthre hypogastrique continent, permettant la miction volontaire, ses indications seraient réduites aux cas suivants : | ;

1° Les prostatiques aseptiques que Poncet a appelés les prostatiques incurables, c'est-à-dire chez lesquels la miction normale ne peut se rétablir, le cathétérisme étant et demeurant impossible. Ce sont le plus souvent des malades atteints de rétention chronique qui ont été cathétérisés plusieurs fois, toujours très difficilemeni. te

2° Les prostatiques atteints d'infection urinaire très récente, n'ayant pas pu amener de désordre grave dans l'anatomie de ia muqueuse vésicale, ni dans la structure du muscle sous-jacent.

Dans tous les autres cas, la cystotomie sus-pubienne proprement dite reste l'opération la plus simple, et celle qui donne les meilleurs résultats.

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