MANUEL OPÉRATOIRE DE LA CYSTOSTOMIE IDÉALE

Les précautions préliminaires à prendre avant de pratiquer la cystostomie idéale sont les mêmes que pour la cystostomie proprement dite; les premiers temps de cette opération sont aussi empruntés au manuel opératoire de M. Poncet.

Nous allons les décrire d’après le procédé que nous avons vu employer par M. le professeur Poncet, et qui a été exposé en détail dans la thèse de son élève, le docteur Bonan (1).

Les soins préliminaires doivent être très minutieux, car la cystostomie est très fréquemment une opération d'urgence. On doit veiller particulièrement à l’asepsie du champ opératoire. L'hypogastre estsavonné, brossé, rasé et lavé avec une solution de sublimé à 1/1000. On fait un dernier lavage à l’alcool ou à l’éther afin d’en-

(4) Bonan. Loc, cit., p. 49 et suivantes.

lever les matières sébacées ou le savon qui seraient restés adhérents au tégument.

On a eu soin, la veille, d’administrer au malade un lavement simple, afin d'évacuer son ampoule rectale.

Cette toilette terminée, on anesthésie le sujet. La plupart des cystostomies ont été faites sous l’anesthésie générale.

On peut cependant, à la rigueur, lorsque l'opérateur se trouvera seul, à la campagne, en face d’un cas pressant, faire la cystostomie, en n’employant comme anesthésique que le chlorhydrate de cocaïne en injections hypodermiques. C'est ce que fit, dans deux cas publiés dans le Lyon médical, M. Guillemot (1) (de Thiers). Obligé d'opérer sans aide, il injecta trois seringues d’une solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/50. L’anesthésie ainsi obtenue fut très suffisante et le malade souffrait tellement de la tension vésicale que l'ouverture de la vessie amena un soulagement immédiat.

M. Poncet, approuvant la conduite de ce chirurgien pense : « que la cocaïne peut rendre, pour l'opération de la cystostomie, de grands services, d’autant mieux qu'il suffira, le plus souvent, d’anesthésier la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Dans la plupart des cas, du reste, la cystostomie peut et doit être faite rapidement, en dix ou quinze minutes au maximum. »

Le malade est placé dans une position inclinée, qu’on peut obtenir, soit en plaçant sous le siège du malade un coussin recouvert d’une toile de caout-

(1) Guillemot, de Thiers. Lyon méd.

choue, soit en employant le lit de Trendelenbourg. On peut en effet, avec ce lit, régler beaucoup mieux l'inclinaison à donner au malade. |

Le sujet est revêtu préalablement de jambières en caoutchouc et fixé solidement sur le lit, les membres inférieurs immobilisés à l’aide d’une sangle. Il est enveloppé de toiles aseptiques et le champ opératoire est limité par des compresses trempées dans l’eau bouillie tiède, à 50° environ. Cette précaution empèche les instruments et les mains de l'opérateur et des aides de se contaminer.

L'opérateur se place de préférence à la droite du malade; deux aides sont nécessaires (outre celui qui pratique l’anesthésie) ; l’un, en face du chirurgien, est chargé de l’'hémostase, l’autre à son côté pour lui passer les instruments et les fils.

Le chirurgien et ses aides, avant de s’aseptiser les mains, doivent pratiquer l'injection intra-vésicale d’une solution boriquée à 40/1000. Dans certains cas, l'injection est absolument impossible, car le cathétérisme ne peut être fait. Elle est d’ailleurs, dans ces cas, absolument superfiue, car la vessie est alors distendue par l’urine et remonte au-dessus du pubis, Lorsque le passage d’une sondeest possible; on a tout avantage à injecter 200 à 300 grammes d’eau boriquée bouillie. On pousse l'injection jusqu’à ce que la quantité de liquide soit assez considérab'e pour provoquer la contraction vésicale. C’est ce phénomène que M. le professeur Guyon a appelé le « manomètre vésical ». Pour empêcher la vessie de se vider, on entoure le pénis avec un lien en caoutchouc, modérément serré,

AE

dont les deux chefs sont maintenus à l’aide d'une pince hémostatique.

Doit-on employer le ballon de Petersen pour refouler la vessie en avant, contre la paroi abdominale? M. Poncet rejette absolument ce procédé qui n’a pour

lui que des inconvénients. Son emploi amène fréquem-:

ment des érosions de la muqueuse rectale et parfois de véritables déchirures, ainsi qu’il a pu l’observer chez un molade opéré par lui pour une tumeur de la vessie.

Ilest, de plus, dans la plupart des cas, absolument inutile. Quel est, en effet, le but de ce ballon ? C'est, d’une part, de rendre plus accessible la paroi anté-

rieure de la vessie et de protéger le péritoine, en favo-

risant l'élévation du cul de sac anté-vésical.

Mais la position inclinée de Trendelenbourg suffit à obtenir ce résultat; de plus, comme le fait remarquer M. Boutan, jamais un chirurgien digne de ce nom n’ouvre le péritoine sans s’en apercevoir. Quant à l’accès facile de la paroi antérieure de la vessie, il est suffisamment obtenu par l'injection d’eau boriquée.

Opération. — L'opération proprement dite comprend cinq temps; les quatre premiers sont empruntés à la cystostomie, Ils ont été parfaitement décrits par M. le docteur Bonan, qui a exposé dans sa thèse le manuel opératoire fixé par M. Poncet.

« 1 Temps. — Incision cutanée. — Elle se fait suivant la direction de la ligne blanche, qui commence au bord supérieur du pubis et mesure six à huit centimètres dans le sens vertical. Il n’est pas toujours facile, en raison de l’épaississement considérable du tissu cel-

CouLLauD 4

SAN ee

lulo adipeux sous-cutané au niveau du pubis, de reconnaître ce dernier avec le doigt. Ce n'est souvent qu'après l’incision. de la peau et de la couche graisseuse sous jacente qu'il est possible de reconnaître nettement le pubis.

« Un aide, muni d’un petit crochet, érigue le fond de la cicatrice ombilicale et la tire vers le haut. La ligne blanche ombilico-pubienne devient ainsi, sinon apparente, du moins plus tendue, et l'instrument tranchant a moins de tendance à s’égarer à droite ou à gauche dans les aponévroses des droits. L’incision comprend la peau et la couche adipeuse sous-cutanée, dont l'épaisseur est très variable, suivant les sujets.

« 2e Temps. — Incision de la ligne blanche. — On pourra lui donner la même longueur qu'à l’incision cutanée. Mais, dans le but de ménager plus sûrement le cul de sac péritonéal, il sera préférable de s’arrêter en haut, à quelques millimètres au-dessus de l’extrémité supérieure de l’incision superficielle.

« 3e Temps.— Recherche de la paroi antérieure de la vessie. Refoulement du cul-de-sac périlonéal. — La ligne blanche et le fascia transversalis sont incisés. Avec l’extrémité de chaque index faisant l’office de crochets, M. Poncet pénètre dans le tissu cellulaire prévésical, à travers la boutonnière, qui est plus ou moins résistante, suivant ie sujet, et constituée par les bords internes des droils antérieurs.

«Si la vessie est profondément située, si la paroi antérieure ne paraît pas en contact immédiat avec Ja paroi abdominale, si surtout les muscles voisins forment

Eatrre UE

une fente étroite, à travers laquelle on a quelque difficulté à manœuvrer, M. Poncet, avec un bistouri boutonné, incise chaque droit antérieur au ras du pubis, au niveau de son insertion.

« Ces incisions libératrices seront toutefois peu étendues, de crainte de compromettre, dans la suite, le bénéfice de l’espèce de sphincter qu'ils forment et qui doit enserrer le nouveau canal. Habituellement, du: reste, un débridement de 3 ou 4 millimètres, sur chaque droit, suffit pour donner un jour considérable, permettant de manœuvrer à l'aise sur la face antérieure de la vessie... Il entraîne ainsi par en haut jusqu'aux limites de l’incision cutanée, une certaine quantité de tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse, et enfin le péritoine. L’index gauche restant en place, on procède au quatrième temps.

« 4 Temps. — Ouverture de la vessie. — La paroi antérieure étant reconnue, l’index gauche ayant refoulé le cul-de-sac péritonéal, avec un bistouri à lame étroite, on ponctionne la vessie sur la ligne mé-

diane.

« Fout-il inciser près du sommet ou le plus bas

possible ?

« M. Poncet, dans ses premières cystostomies, faisait l’incision près du sommet, de façon à transformer la vessie en gourde à goulot supérieur.

« Mac Guire incisait en un point le plus rapproché possible du col et M. Poncei a adopté, depuis, cette manière de faire, qui présente un double avantage :

« Elle est plus sûre au point de vue de l'intégrité du

péritoine, puisqu'on s’én trouve plus éloigné; elle réalise mieux, d'autre part, d'excellentes conditions pour obtenir un canal artificiel allongé, oblique de haut en bas et d'avant en arrière, plus apte à s'opposer à l'écoulement involontaire de l’urine.

L'incision vésicale doit avoir de dix à douze millimètres pour permettre l'issue rapide de l’urine et l'introduction de l'index, qui, non seulement explorera la prostate et la cavité, mais encore, en soulevant la paroi, servira de conducteur pour placer les fils.

« Il est très important, lorsque la vessie s’est vidée, de laver immédiatement la plaie à grande eau, au moyen de deux ou trois litres de solution boriquée bouillie à 40°/,. surtout, cela va sans dire, lorsque Ise

urines sont ammoniacales ou purulentes.

« C’est à cette condition que l'on doit de ne jamais observer de phlegmon septique prévésical, les urines n'ayant jamais été en contact avec la plaie que peu de temps et l'infection n'ayant pu se produire, grâce au lavage immédiat à grande cau, ce que M. Segond appelle « le procédé de la douche ».

« Après l'irrigation, on assèche la plaie parie (amponnement pendant quelques minutes, et on procède, lorsque l’hémostase est complète au cinquième temps. Si Pincision vésicale n’est pas assez grande, on l’augmente avec un bistouri boutonné. »

5° Temps. — Décollement de la muqueuse vésicale et sulure de celle muqueuse aux bords de la plaie abdominale. — C’est à ce moment de l'opération de Poncet que se place la modification proposée par M. Wassilieff,

EN EN NICEER

qui différencie la cystostomie idéale de la cystostomic proprement dite.

Lorsque on a fait la ponction de la vessie et qu’on à pratiqué le lavage de la plaie, au lieu de suturer immédiatement à la plaie abdominale toute l’épaisseur des lèvres de la plaie vésicale, il faut attirer la muqueuse de la vessie par l’orifice, en la décortiquant, comme on fait pour le sac dans la cure radicale des hernies. Il faut opérer ce décollement de la muqueuse sur une certaine étendue, deux ou trois centimètres au moins, car plus il y aura de muqueuse libérée, plus le canal formé par elle sera long. Or, nous avons vu dans le chapitre précédent que la longueur du canal joue un rôle capital dans la contention de l'urine.

On fait lenir par un aide les bords de la muqueuse qu’on a au préalable attirée au dehors et on la fixe à la peau à l’aide de point de suture au catgut, ou mieux au fil d'argent. Il faut, autant que possible, ne prendre que la muqueuse seule, car M. Wassilieff, pense que la tunique musculeuse, repoussée en: arrière par le décollement de la muqueuse, vient former à l’extrémité du canal, un sphincter lisse, les fibres musculaires venant s’accumuler et constituer un anneau contractile en ce point.

Quelques objections se présentent à l'esprit ; nous devons, avant de continuer à exposer le manuel opératoire de la cystostomie idéale, examiner divers points plus attentivement.

Le décollement de la muqueuse peut-il s’opérer faci- Jement? N’est-il pas vraiment trop téméraire d'espérer obtenir un sphincter lisse? — La muqueuse vésicale

SRE

est-elle assez résistante pour subir, sans se déchirer, la traction qu’il faut opérer sur elle, quand on l'attire hors de la plaie cutanée, etest-elle capable de supporter les fils qui doivent la relier à la peau ? |

Nous ne pouvons faire une réponse satisfaisante à ces diverses questions sans rappeler en quelques lignes la structure de la vessie.

Les parois de la vessie se composent de trois tuni-. ques concentriques, qui sont, en allant de la surface interne vers le péritoine : re |

1° Une tunique interne ou muqueuse;

2° Une tunique moyenne, musculeuse;

3 Une tunique externe ou séreuse.

Laissons de côté la séreuse, qui n’est qu’une dépendance du péritoine et qui ne présente aucun'intérêt au point de vue où nous nous plaçons : elle ne recouvre en effet que la partie supérieure de la face antérieure de la vessie et elle fait défaut sur toute la portion inférieure de cette face.

La tunique musculeuse, composée de fibres lisses, présente trois couches superposéèés : la couche externe est formée de fibres longitudinales, c’est-à-dire de fibres se dirigeant parallèlement à l’axe du réservoir. Sur la paroi antérieure de la vessie, qui seule nous occupe, ces fibres longitudinales constituent un plan continu très développé, qui s'étend du trigône à l’ouraque.

La couche musculaire moyenne est formée de fibres circulaires; cette couche est très mince; elle va augmentant du sommet à la base de la veséie, et elle vient constituer, autour du col vésical, un anneau

musculaire, le sphincter interne de l’urèthre ou sphincter vésical.

La couche interne est formée, comme l’externe, de fibres dirigées suivant le grand axe de la vessie. Les fibres musculaires lisses qui la composent présentent une forme particulière: ce sont des fibres-cellules ramifiées, dont les prolongements s’anastomosent les uns avec les autres, de façon à constituer un réseau, une couche plexiforme. C’est elle qui donne à la surface interne de la vessie cette apparence aréolaire, et qui, par: son développement exagéré, chez certains vieillards, présente l’aspect bien connu des vessies à colonnes. |

Les trois couches de la tunique musculaire sont séparées par du tissu conjonctif qui peut s’infiitrer de graisse; mais Ces diverses couches s’envoient des fibres anastomotiques qui les unissent d’une façon intime. Il est donc assez difficile, dans le cas d’une vessie normale, de séparer ces couches les unes des autres. On ne peut donc pas songer à prendre l’un de ces feuillets pour renforcer la muqueuse si elle.est en mauvais étal.

La tunique muqueuse est séparée de la tunique moyenne par une certaine quantité de tissu conjonctif très lâche, qui permet son glissement facile sur la paroi sous-jacente. Elle n’adhère à la musculeuse qu’au niveau du trigône,; dans celte région le tissu cellulaire sous-muqueux fait défaut.

Il faut bien que la muqueuse puisse glisser sur le muscle vésical et se plisser quand le globe musculaire se contracte ; c’est le tissu cellulaire lâche sous-mu-

queux qui permet ce plissement, Au fur et à mesure que le réservoir se remplit, ces plis s’effacent et, quand la vessie est pleine, la muqueuse est absolument déplissée.

Cette muqueuse n’a que un tiers de millimètre d'épaisseur, mais, malgré sa minceur, elle possède une résistance remarquable.

Cette résistance s'explique facilement par la structure histologique de cette tunique. La muqueuse vésicale se compose en effet d’un chorion formé de faisceaux conjonctifs denses et serrés qui sont disposés parallèlement à la surface de la muqueuse. Ce qui donne surtout une grande solidité à cette tunique, c’est la présence de fibres élastiques assez nombreuses qui sont mêlées et intriquées au milieu des faisceaux conjonctifs. |

Nous voyons donc, d’après l’anatomie de la vessie que, à l'était normal :-

1° La muqueuse se laisse facilement décoller de la musculeuse du moins dans sa portion qui répond à la paroi antérieure de la vessie.

2° Cette muqueuse est assez résistante pour supporter des tractions assez fortes et pour être fixée à la paroi abdominale par des points de suture,

3 Il estdifficile d'admettre la formation d’un sphincter vésical lisse à l’origine de l’urèthre contre nature. La plus grande partie des fibres musculaires de la paroi antérieure sont dirigées suivant le grand axe de la cavité vésicale et seront par conséquent incisées suivant leur propre direction ; elles ne sauraient done pas cons-

tiluer un sphincter circulaire analogue à celui qui est formé par la couche moyenne au niveau du col.

Reprenons l'opération au point où nous l’avions laissée.

Après avoir attiré la muqueuse hors de la plaie on la fixe à la paroi abdominale, à l’aide de 5 ou 6 points de sulure au fil métallique. Ces sutures doivent être faites avec le plus grand soin, et en affrontant bien exaclement la muqueuse à la peau. C’est en effet, d’après M. Wasslieff, de leur perfection que dépend le résultat.

Il a exécuté à plusieurs reprises cette opération sur le cadavre et «il n’a jamais rencontré l'ombre d’une difficulté ». Nous avons aussi plusieurs fois essayé de décoller la muqueuse vésicale et, sur six sujets pris au hasard sur lesquels nous avons tenté cette expérience, nous avons vu chaque fois qu’elle pouvait être facilement réalisée. |

Cette opération peut être exécutée aussi rapidement que la cystostomie proprement dite, car il n’y a à ajouter que les quelques minutes nécessaires à opérer le décollement de la muqueuse. On peut terminer l’opération en quinze minutes au maximum. Elle peut dons être considérée, au même titre que sa sœur aînée, comme une opération d'urgence.

L'opération terminée, on doit avoir soin, comme le recommande M. Poncet (1), lorsque les urines sont purulentes et ammoniacales, de pratiquer un grand lavage de l’urèthre et de la vessie, en injectant par le

(1) Bonan, loc, cit., p. 61.

méat artificiel un litre environ de la solution boriquée à 40 °/,.

Comme pansement, on place simplementsur la plaie

quelques morceaux de gaze iodoformée, qui ne doivent pas obturer l’orifice sus-pubien pour ne pas s'opposer à l'écoulement de l'urine. On pose par dessus une couche de coton boriqué, qui doit être changé toutes les deux ou trois heures.

On ne doit placer ni sonde ni drain dans le nouveau canal; ces instruments ne serviraient qu’à infecter la plaie. Il faut, comme le dit M. Poncet, laisser, les premiers jours après l'opération, l’urine s’écouler librement par l’orifice sus-pubien. Le meilleur pansement est dans ce cas l'absence de pansement. Du reste, si l'on venait à fermer le méat hypogastrique, le malade serait prévenu de cette occlusion par de nouvelles douleurs et des envies d’uriner. M. Poncet considère le cyslostomisé, pendant les premiers jours après l’opération, comme un noli me tangere.

Toutes ces recommandations, ces soins, s'appliquent aussi à la cystostomie idéale; c’est un héritage que la nouvelle opération recueille de son aînée.

En résumé, la cystostomie idéale semble, au point de vue théorique, réunir les meilleures conditions pour obtenir un urèthre artificiel aussi parfait que possible, c’est-à-dire très long, très oblique, et dont la paroi serait formée par la muqueuse vésicale seule, ce qui laisserait à la vessie toute latitude pour se contracter.