TES

bien à cathétériser le malade avec une sonde métallique à grande courbure. On fait des lavages vésicaux.

L'état général va s’agravant, les frissons deviennent assez fréquents avec langue rôtie, cachexie rapide, Urines troubles et ammoniacales.

On pratique le toucher rectal et on sent une grosse prostate, uniformément hypertrophiée ; l’état général devient de plus en plus mauvais, on opère le malade le 31 août 1884.

Opération. — L'opération est exécutée par M. le Dr Curtillet, chef de clinique de M. le professeur Poncet. Incision médiane de 6 centimètres à partir du pubis.

Le péritoine est refoulé; la vessie apparaît de suite. On pratique une boutonnière vésicale, qui laisse échapper des urines troubles, fortement ammoniacales, Le toucher intravésical révèle un orifice uréthral englobé dans une masse prostatique dure ; il donne au doigt la sensation d’un cul-depoule. Grosse barre prostatique rétro-uréthrale. Bas-fond de la vessie très profond, plein d’urines purulentes très fétides.

La muqueuse vésicale est rouge, turgescente, et saigne facilement.

La boutonnière vésicale est agrandie sur une hauteur de deux centimètres. La muqueuse est épaissie et peu résistante, elle se laisse facilement décoller avec le doigt de la musculeuse sous-jacente, sur une longueur de un centimètre au pourtour de l’incision. Quelques fibres musculaires restent adhérentes à la muqueuse assez friable.

La muqueuse est réunie à la paroi abdominale 4 l’aide de neuf points de suture métallique.

Irrigation par l’orifice abdominal et par l’urèthre. Pansement à plat.

4 septembre. — Le malade se dit très bien et est très satisfait de son opération. Langue humide. L’appétit reparaîit. Ecoulement continu par l’orifice abdominal. Lavages boriqués quotidiens.

6 septembre, — On enlève les fils métalliques. Lés sutures

ont bien tenu. L'état général du malade continue à s’améliorer. Urines mois troubles.

20 octobre. — L'état général du malade est excellent; il mange et dort bien. Il déclare hautement que l'opération qu’il a subie a prolongé son existence. Il a engraissé.

Son orifice sus-pubien est béant; c’est une sorte d’entonnoir allongé dans le sens vertical, de trois centimètres de longueur. On voit la muqueuse vésicale, rosée, lisse, faisant suite à la peau. L’urèthre artificiel est très court (quelques millimètres à peine) ; le méat est à fleur de peau.

Le malade est absolument incontinent ; il perd ses urines nuit et jour ; les urines sont claires et ont perdu leur odeur ammoniacale.

Le malade quitte le service le 22 octobre, porteur d’un urinal.

Nous voyons donc que dans la première opération, qui a eu lieu le 9 février 1894, le manuel opératoire indiqué par Wassilieff a pu être facilement exéculé. Il s’agit d’un malade atteint, depuis huit jours, d’empoisonnement urinaire, ayant des urines troubles, purulentes, d’odeur ammoniacale.

Après avoir incisé la vessie très bas, et sur une longueur de douze millimètres environ, l’opérateur l'a attirée au dehors au moyen du doigt introduit dans sa cavité et recourbé en crochet. Il a pu très facilement décoller la muqueuse de la paroi vésicale, qu’il maintenait ainsi tendue sur la pulpe du doigt. Au fur et à mesure qu'il décortiquait la muqueuse, la tunique musculaire se rétractait en arrière et permettait à la muqueuse d’être attirée au dehors. Une fois cetle dernière entièrement dépouillée sans avoir été en aucun point déchirée, elle fut réunie à la peau par six points

Ai

de suture avec fil métallique, traversant toute l’épaisseur de la paroi abdominale.

Nous voyons cependant que le résultat final n’est pas brillant : au bout de deux jours, il ne restait plus trace de la muqueuse, que tous les fils avaient coupée et qui s'étaient rétractée dans la profondeur de la plaie. Le tissu cellulaire mis à nu et souillé par une urine trouble et fétide, ne tarda pas à se mortifier ; la plaie s'agrandit, prit un aspect diphtéroïde et fut très longtemps avant dese réparer. De plus, le résultat fonctionnel est des plus mauvais ; le malade est incontinent ; il perd continuellement ses urines.

Le second opéré était un prostatique mécanique non infecté ayant une muqueuse en bon état. M. le Dr Curtillet, redoutant le même accident que la première fois, a laissé quelques fibres musculaires adhérentes à la muqueuse, probablemént la couche plexiforme de la musculeuse. Ce décollement s’est fait assez facilement. Le chirurgien avait laissé cette couche musculaire au contact de la muqueuse, afin de renforcer cette dernière. La suture ne céda en aucun point et, lorsque, au bout de huit jours, les fils furent enlevés, la muqueuse, parfaitement reconnaissable à sa surface lisse et rosée, était entièrement réunie à la peau, eur tout le pourtour de la plaie.

Dans ce cas le résultat opératoire a été parfait et le résultat fonctionnel très satisfaisant. Le malade est continent et ne se plaint que de la longueur du temps qu’il met pour vider sa vessie (trente ou quarante minutes).

Le troisième malade était un prostatique, atteint

LR, RE

d'intoxication urinaire et de rétention chronique. Cependant la muqueuse épaissie est assez résistante et permet l'exécution de la cystostomie idéale. Le résultat opératoire est très bon, mais le résultat fonctionnel n’a rien d’idéal. Le malade est absolument incontinént.

En résumé, de ces trois cas, un seul bénéficie d’un bon résultat fonctionnel, dans les deux autres, les malades restent incontinents et en proie à une infirmité dégoütante.

Or, il est remarquable que ce sont ceux chez lesquels les urines étaient septiques et troubles ; le seul résultat heureux a été obtenu chez un prostatique aseptique.

Le nombre très faible de nos observations ne nous permet pas de porter des conclusions bien fermes sur la valeur de la cystostomie idéale. Ii nous semble cependant que:

1° Elle est absolument à rejeter quand les urines sont troubles, quand la muqueuse vésicale est enflammée.

2° Dans les autres cas elle ne paraît pas donner des meilleurs résultats fonctionnels que l'opération de Poncet.

Or,suivant le précepte énoncé par Verneuil: (Quand plusieurs opérations sont en concurrence, il fautchoisir celle qui, avec une efficacité égale, présente une plus grande bénignité et une plus grande facilité d’exécution », nous optons pour la cystostomie pure et simple. Il est certain que la cystostomie sus pubienne est plus facile à exécuter que la cystostomie idéale. Elle est aussi plus bénigne, car on ne risque pas avec elle, de voir les points de suture céder avec la même facilité et

mnt la plaie devenue béante laisser l'urine s’infiltrer dans le tissu cellulaire péri-vésical.

Le manuel opératoire de M. Poncet reste donc le meilleur et le procédé de M. Wassilieff ne nous paraît pas devoir être préféré à l’ancienne technique opératoire,