CHAPITRE DEUXIÈME

Il y a quelques années déjà, M. Poncet s'était occupé de rechercher sous quelles influences, par quelle disposition anatomique, grâce à quel mécanisme les malades de la catégorie de ceux que nous venons d'examiner peuvent garder leurs urines. Il vit très bien que, chez ces malades, la continence était due au rétrécissement de la plaie sus-pubienne et à la formation d’un véritable canal. |

Deux conditions principales s'opposent donc à l'issue involontaire des urines.

- 4° La création d’un sphincter musculaire, d’une sorte de boutonnière contractile à l’orifice cutané de l'urèthre sus-pubien.

2° La formation d’un canal allant de la paroi vésicale à la peau.

Etudions successivement ces deux conditions essentielles et voyons quelle est l'importance de chacun de ces deux facteurs, quel est leur rôle respectif dans la rétention prolongée et volontaire de l'urine.

I. — Si l’on n’envisage que la forme et la disposition de l’orifice extérieur de l’urèthre contre nature, on peut diviser les méats en trois classes : (1)

(4) Bonan. Loc. cit.

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La première comprend les méats fleur de peau ou méats vulvaires. L'orifice est au même niveau que la peau avoisinante, ou bien fait, au-dessus d'elle, sous forme de deux petites lèvres, une saillie plus ou moins marquée. à

Le méat ombilical où en entonnoïir fait partie de Ja deuxième catégorie. Ici, la peau est inversée, entropionnée et plonge du côté de l’excavation pelvienne.

La troisième classe comprend les méats à forme intermédiaire ; l’orifice est plus large et la muqueuse vésicale fait hernie. ;

Il est certain que plus le méat est large, plus la contention de l'urine est difficile, et les méats en entonnoir sont rarement continents, mais les plus désavantageux sont certainement ceux de la troisième catégorie. La forme de ces orifices dépend de deux causes : 1° de la longueur de l'incision cutanée ; 2° de l’état des muscles de la paroi abdominale. Si les grands droits sont forts, si leur masse musculaire est puissante, leur contraction tendra à fermer l’orifice anormal et l’on obtiendra un méat de la première classe.

M. Jaboulay a proposé, afin d'obtenir une bouche plus étroite et permettant au mulade de retenir ses urines, de faire l’incision de la paroi abdominale au milieu de lun des grands droits de l'abdomen, au lieu de pratiquer cette incision entre les deux droits, comme le conseille M. Poncet. Il voulait étendre à la eystostomie le procédé que le professeur Witzel avait préconisé pour la gastrostomie et que Girard avait appliqué à la création de l'anus iliaque.

Il espérait obtenir un sphincter musculaire formé de

RDA

faisceaux contractiles empruntés au muscle dans lequel serait fait l’orifice.artificiel. Il avait été conduit à proposer cette modification opératoire par l'examen d’un malade dont la continence dépendait exclusivement de la contraction des muscles droits : « Notre malade étant couché sur le dos et bien horizontalement, dans le repos parfait, perdait son urine goutte à goutte ; c'était une véritable infirmité.

« En priant le malade d'essayer de s'asseoir, on voyait nettement que la paroi abdominale, en se contractant, faisait remonter le méat à 3 centimètres audessus de sa situation première, celle de repos, et le

fermait hermétiquement, si bien qu'aucune goutte

d'urine ne pouvait s'échapper, et qu’un instrument introduit dans la lumière, comme une sondecanneléce, y était serré et pincé, »

M. Jaboulay se rattachait d’ailleurs à l'idée de M. Poncet, et attribuait la contention de l'urine bien plutôt à i'obliquité et à la longueur du canai allant de la vessie à la peau, qu’à la contraction du sphincter musculaire.

Mais on peut objecter à ce procédé que l’obliquité du canal ainsi obtenue est peu sensible, et le résultat cherché, la continence du malade, semble aussi bien réalisé par la création d’une ouverture placée nou pas dans les fibres d’un muscle droit, mais bien entre eux. Tous les malades opérés par M. Poncet, qui sont devenus contigents, ont un méat situé entre les deux muscles dont les bords aponévrotiques forment une sangle qui se tend sous l'influence de la contraction musculaire. Le sphincter ainsi formé est plus puissant

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