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que celui qu’on pourrait créer au milieu des fibres d’un muscle,
M. Jaboulay a d’ailleurs renoncé depuis à ce procédé opératoire et il en a proposé un autre, cherchant à atteindre le même but et qu'il avait appliqué à la gastrostomie. [1 propose de faire un canal hypogastrique se composant d’un méat, d’une portion sous-cutanée horizontale et d’une portion antéro-postérieure intramusculaire, creusée dans le muscle grand droic du côté droit et aboutissant à la vessie. Il commence par faire l’incision classique sur la ligne médiane, afin d’évacuer l'urine et de laver l’espace prévésical, puis il pratique une incision à travers du grand droit, incision par laquelle il attire les lèvres de la plaie vésicale, Il fait alors passer la paroi de la vessie sous le pont cutané limité par ces deux incisions et vient sutureries bords de la plaie vésicale à ceux de l’incision cutanée médiane.
Il espère obtenir la contention de l’urine grâce à la contraction du grand droit, aux sinuosités du canal, et, au besoin, à l’aide d’une pelote hypogastrique.
Chez un malade opéré d’après ce procédé, le résultat fonctionnel ne fut pas meilleur que dans les cas habi-
tuels.
IT. —- C’est surtout de la formation d’un canal allant du méat cutané à l’orifice vésical que dépend la continence de l’opéré. Ceux qui n’ont pas de canel artificiel, qui n’ont qu'un simple méat, sont, ou absolument incontinents, ou ne retiennent leurs urines que pen: dant un temps relativement court, Chez cette catégorie
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de malades, il n’y a pour ainsi dire qu’un accollement immédiat de la paroi vésicale à la peau.
Le degré d’incontinence du sujet est alors exclusive: ment subordonné au fonctionnement du sphincter musculaire. S'ils ont un large orifice sus-pubien dont les lèvres se rapprochent mal, ils seront affligés d’une incontinence absolue; si, au contraire, ils possèdent à l'orifice externe de leur urèthre artificiel un sphincter en bon état, ils seront capables de retenir leurs urines pendant un temps plus ou moins long et dans certaines conditions seulement.
M. Poncet attache une importance considérable à la présence et à la nature de ce canal; il a divisé les malades en trois classes d’aprèsles résultats fonctionnels obtenus.
Dans la première, il range les incontinents absolus. Ce sont les cas dans lesquels l'urine filtre continuellement par l’orifice sus-pubien et souille les cuisses et le lit du malade. C’est une infirmité qu’on ne peut pallier qu’à l’aide d’un appareil. Ce sont des opérés qui n’ont pas de canal. Ce cas se rencontre surtout chez les sujets à parois abdominales amaigries et peu épaisses, dont les muscles sont peu développés et se contractent mal. Le canal hypogastrique n’existe pour ainsi dire pas et les deux orifices cutané et vésical sont presque immédiatement superposés.
Dans une deuxième catégorie se placent les cas où l'incontinence est relative. Ce sont des malades dont la vessie ne peut contenir qu’une certaine quantité d'urine, au-delà de laquelle l’écoulement au dehors se
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produit. Pour M. Poncet, ces opérés n'ont qu’un canal trop court et à peu près horizontal.
La troisième classe comprend les cystostomisés dont la continence se prolonge pendant plusieurs heures. Ce sont ceux qui possèdent un véritable caval, tel qu'il est désirable de l'obtenir dans tous les cas.
Quelles dispositions anatomiques doit réaliser le nouvel urèthre pour s'opposer le plus efficacement possible à l'issue involontaire de l’urine? Nous empruntons à la thèse de Boutan les lignes suivantes, extraites d’une conversation qu'il eut sur ce sujet avec M. Poncet.
« Je crois, dit M. Poncet, que la rétention prolongée est due à ce qu’il s’est formé, entre la vessie et la paroi abdominale, un canal long de trois centimètres au moins, très oblique en haut et en avant, et sans doute coudé en deux points, l'un tout près de la vessie, lautre immédiatement au-dessus du pubis. Il est probable que cela tient au siège de l’incision vésicale et au retrait progressif de la vessie, retrait qui a pour résultat d'étirer petit à petit le nouveau canal et de le couder, l'orifice vésical tendant à reprendre sa place normale dans le bassin. Aussi ai-jeadopté, comme siège de la ponction, la partie de la paroi la plus rapprochée du col normal, espérant oblenir ainsi un résultat de la troisième catégorie, c’est-à-dire non plus un méat artificiel plus ou moins large, mais un véritable urèthre contre nature.
« Je n'ai pas d’autopsie me permettant de dire exactement la nouvelle disposition anatomique, et je ne sais pas comment et par quoi est constitué le nouveau
