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seulement par la multiplicité des parrains. Les microorganismes banals de la suppuration, les sfaphylococcus pyogenes awr'eus, albus, pyocyanus, le bacille coli se rencontrent d’ailleurs dans les urines infectées à côté d’espèces bien spéciales, comme l’urobacillus liquefaciens seplicus. |

Les anciennes théories de l'absorption urineuse (Velpeau, 1840) et de la rétention, {héorie rénale, (Verneuil, 1856) se concilient parfaitement avec la doctrine microbienne. Et, dans l'explication pathogénique de l'infection urineuse, il faut être éclectique. Guyon qui admet les deux théories de l’absorption et rénale ajoute même : « Il est surabondamment démontré que l’empoisonnement urineux peut naître et évoluer sans le secours de modifications apportées au liquide urineux par le mélange d'éléments qui lui sont étrangers, tels que le pus ou les ferments. » Les auteurs se sont ralliés à cette opinion, et l’on admet généralement que l’empoisonnement urineux chronique est plus spécialement sous la dépendance de lésions rénales. En somme, dans la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires, il faut, suivant les lois de la pathologie générale, considérer non seulement l’agent infectieux, mais aussi leterrain. Quelles sont donc les causes susceptibles de faire varier la réceptivité de ce terrain ? Guyon a signalé, à ce point de vue, deux causes d'infection : 1° une altération quelconque de l’appareil urinaire ; 2° Le trauma urétral.

A l’état normal la surface muqueuse vésicale n’absorbe pas (Susini), et c’est elle surtout qui nous intéresse,

1 Capman, th. de Montpellier, 1893.

2 O4 —— puisque la vessie constitue le réservoir où l’urine s’accumule avant d'être expulsée au dehors. On conçoit qu'un traumatisme né sur place (calculs) ou venu du dehors (corps étrangers, instruments) puisse ouvrir une voie à l'absorption. Mais ce n’est point là le mécanisme ardinaire, celui par lequel la vessie devient pour ainsi dire spontanément absorbante. L’affection qui détermine la chute de l’épithéliua protecteur est la cystite chronique, liée presque toujours elle-même à la stagnation de l'urine (Guyon). Les germes qui provoquent la décomposition de l’urée ne le font que dans ces circonstances (Guiard); mais, dès qu’elles existent, les urines peuvent subir la transformation ammoniacale qui contribue avec les produits microbiens à augmenter considérablement leur toxicité.

En ce qui concerne l’urètre, qui n’est plus un réservoir, mais simplement une voie de passage, une solution de continuité dans la couche épithéliale n’est pas suffisante pour amener la pénétration de l’urine dans les tissus ou les vaisseaux, tandis que le contact permanent la détermine (Guyon). Ge qu’il faut en plus, c’est la pression au niveau du point lésé. Or, elle existe toujours à un certain degré en arrière d’un rétrécissement, à son niveau même lorsqu'il a été divisé par l’urétrotomie interne, car il subsiste toujours, de par l'inégalité brusque du canal, un obstacle qui accroît en ce point la pression.

Ainsi altération des voies urinaires et en particulier de la vessie et de l’urêtre, peut donner lieu à l'infection par le mécanisme de labsorption. Mais, sans qu’on puisse invoquer ce mécanisme, le trauma urétral peut aussi provoquer des accidents d'infection urinaire. C’est un fait

RO banal qu’ils peuvent survenir malgré toutes les prévautions antiseptiques, et la douceur des manœuvres, après qu’on aura cherché à franchir un rétrécissement ou à le dilater, ou même anrès un simple cathélérisme évacuateur. Sans vouloir chercher et discuter les explications théoriques qu’on à pu donner de ces faits, nous nous hornerons à constater qu'il en ré ulte la nécessité de se montrer très sobre d’actions mécaniques sur l’urètre, et, quand on doit y recourir, d'éliminer toutes les conditions nouvelles qui pourraient favoriser la production de l'infection redoutée.

Ces données pathogéniques vont nous permettre d’établir les indications d’un traitement rationnel. Mais aupa ravant voyons rapidement sons quels aspects cliniques se révèle l'infection urineuse. Eile peut être afébrile et mème hypothermique, et présente alors une marche chronique. Quant à l’infection fébrile, depuis Guyon, qui les a si bien décrites, et en quelque sorte schématisées, on lui recon naît trois formes : le premier type de la forme aiguë, accès franc à évolution rapide, généralement unique; le deuxième type de la forme aiguë, accès prolongés ou répétés; la forme chronique ou lente, fièvre continue d'intensité et de durée plus ou moins grande, et dans le cours de laquelle peuvent survenir des paroxysmes ; dans cette forme les symptômes dominants sont fournis par les troubles digestifs et l'état général.

En quoi consistera le traitement? Les auteurs mettent généralement en première ligne le traitement médical, qui est purement symptomatique, alors que ïe traitement chirurgical s’adressant à la cause originelle de linfection constitue au contraire une thérapeutique vraiment rationnelle. Nous pensons que le traitement médical est, en eflet,

tout d’abord indiqué dans le premier type de la forme aiguë, où il importe de provoquer rapidement une réaction générale. Mais il n’en est pas de mème pour les autres formes de l'infection urineuse, même fébrile. Guyon cite des faits où l'indication chirurgicale fut nettement posée par la production ou l’augmentation de la fièvre dans le courant d’un traitement par la dilatation. Bouïly { dit que les acces de fièvre consécutifs à des rétrécissements pourront disparaître à la suite de l’urétrotomie interne, du cathétérisme répété, ou de l’établissement d’une sonde à demeure. Phélip?, élève d’Ollier, préconise fort l’urétrotomie externe lorsque le rétrécissement s’accompagne de lésions rénales ; il faut au plus tôt débarrasser le malade de la lésion urétrale. C'est là le point capital. En somme, ce quiimporte surtout, c’est de supprimer la cause occasionnelle de la fièvre, l'évacuation imparfaite et pénible de la vessie.

Ce n’est pas la seule imdication; la plus importante, après celle-là, nous paraît être celle de l’antisepsie vésicale; elle est surtout impérieuse dans les formes chroniques, fébriles ou non, alors que le rein est menacé ou même déjà atteint. Il faut donc attaquer le mal en sou foyer, et non seulement entraver, supprimer lPaction des ferments figurés ou non, mais encore diluer Purine qui, même saine, est susceptible, étant absorbée, de provoquer des phénomènes d'infection (Guyon).

Enfin, il faut supprimer toute cause possible d’irritation mécanique capablé de déterminer des réflexes sur le rein. Ces réflexes, en effet, par la congestion rénale qu’ils pro-

1 Manuel de pathologie externe.

2 Thèse de Lyon, 1886.

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duisent, ont la plus désastreuse action sur l'élimination rénale, et par conséquent, contribuent à aggraver considérablement l’état du malade.

Revenons à la première indication : faire cesser la stagnation de l’urine dans la vessie. Il ne saurait être ici question de ponction capillaire, traitement purement palliatif; mais examinons la valeur des divers procédés qui s’adressent à la cause même de cette stagnation, c’està-dire, en l'espèce, aux rétrécissements de l’urètre. Nous avons indiqué plus haut pourquoi Purétrotomie interne pure est inutile et dangereuse; presque toujours, en effet, elle est suivie d’un violent accès aigu. Peut-on se mettre à l’abri de cette fâcheuse éventualité en plaçant, après l'opération, une sonde à demeure ? Non absolument. Si la sonde se trouve serrée au niveau de la portion rétrécie, comme elle jouera toujours assez librement dans le col vésical, l'urine passera, entre elle et les parois urétrales, et, au moment de la miction, toutes les conditions de pression seront au mieux réalisées pour que le malade « pisse dans ses veines ». Il faut donc que la sonde ne soit pas serrée dans le rétrécissement; et cependant, même alors, la fièvre pourra être consécutive à son établissement. Guyon, dont l’habileté est mdiscutable, l’a observée deux fois sur vingt cas dans ces conditions (loc. cat). Pauffard ! rapporte dans sa thèse plusieurs observations où la sonde à demeure a dû être supprimée en raison de l'apparition d'accidents infectieux : observations IX, XXI, XXII, XXVI.

La sonde à demeure est d’ailleurs une vore d'infection.

1 Pauffard, thèse de Paris, 1879.