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C’est l'opinion de Gripat ! qui en donne comme raison l'entrée de l’air dans la vessie. Guyon a vu, d'autre part, que les urines deviennent rapidement ammoniacales à l’intérieur de la sonde, ce qui est une preuve de fermentation microbienne. M. Poncet dit que c’est le plus grand grief qui lui soit imputable?. Il est vrai que l'on pourrait lutter contre cet état ammoniacal ou prévenir son développement par de fréquents lavages, ou encore en empêchant l’urine de séjourner dans la sonde, indi cation que Gripat pensait devoir être réalisée par l’emploi du siphon vésical imaginé par son maître Panas. Malheureusement, même en admettant que cet appareil fonctionnät à merveille sans faire jamais défaut, il n’en constituerait pas moins une source d’irritation de lPurètre et de la vessie, par suite du contact permanent du tube-siphon, qui doit pénétrer dans la vessie. Gette action irritative mécanique a été signalée par M. Poncet, dans ses diverses publications, par Boutan, dans sa thèse, à propos des prostatiques; nous pensons que l’argument conserve sa valeur vis-à-vis des rétrécis. Et nous avons dit qu’il importe beaucoup, tandis qu’il existe des phénomènes d'infection urineuse, de ne pas exercer de nouveaux traumatismes locaux susceptibles de se répercuter sur les reins.

Cette nécessité de la sonde à demeure est un des points faibles de la cure des rétrécissements par opération sanglante, urétrotomie interne ou externe, urétrectomie ; c’est elle qui fait ces opérations souvent insuffisantes con-

1 Gripat, thèse de Paris, 1873.

? Poncet, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 16 Juin 1894.

tre les complications d’empoisonnement urineux. En supprimant une des causes de cet état mortide, la stagnation urineuse, on en établit de nouvelles. Est-on même sûr d'assurer une évacuation parfaite ? Avec des urines et un réservoir vésical altérés, ilarrive souvent de voir la sonde s’incruster de dépôts calcaires, phosphatés, ete. ; s’oblitérer même parfois. Et, d'autre part, il nous semble difficile de faire par la sonde une antisepsie aussi parfaite qu’il serait désirable de l’ohtenir, d'autant plus que les lavages par cette voie sont souvent mal tolérés (Poncet).

Tous ces inconvénients disparaissent ou sont fort atténués par l'établissement de la cystostomie, dont M. le professeur Poncet a bien mis en lumière l'utilité, à propos des prostatiques, vis-à-vis de l'infection urineuse, aussi bien au point de vue de l’autisepsie qu’à celui des autres indications dont nous avons déjà parlé plus haut : évacuation complète des urines et mise au repos des voies urinaires. M. Poncet à montré cette opération nécessaire aussi bien dans les poussées aiguës d'infection que dans l'infection urinaire chronique sans fièvre, même chez les vieux rétentionnistes en apparence tolérants. À l’inverse de certains chirurgiens, nous ne croyons pas non plus que parce que de rares malades peuvent se sonder avec des sondes malpropres, pendant longtemps, sans paraître en souffrir, on puisse tirer de ces faits un argument contre la cystostomie; ce serait retourner bien loin en arrière, et méconnaître tous les progrès accomplis depuis vingt ans, grâce à la méthode antiseptique. Après M. Poncet, Rou tier, Tuffier ! ont retiré de bons effets de la cystostomie pour infection chez les prostatiques.

1 Société de Chirurgie, Paris, 7 novembre 1894,

En publiant (Lyon médical, 22 octobre 1893) le cas de cystostomie qui fait Pobjet de notre observation I, M. Et. Rollet disait : « C’est le mauvais état général du malade, lintensité des phénomènes infectieux, qui nous détermina à pratiquer ces deux opérations, nous rappelant, à ce moment, avoir vu succomber des malades à l’empoisonnement urineux, malgré le débridement du canal et la sonde à demeure. Chez notre rétréci lintoxication urineuse avait son point de départ et son siège dans la muqueuse vésicale ; ouvrir temporairement la vessie, c'était s’attaquer à la source d'infection et débarrasser l’organe des produits toxiques qui s’y accumulaient. Le résultat fut tel que nous l’espérions ; aussitôt après cette double intervention, ouvertures vésicale et urétrale, les accidents cédèrent brusquement. » Nous avons revu nous-même ce malade en septembre dernier ; son état est tout à fait satisfaisant. M. le professeur agrégé Lejars (loc. cit.) posait aussi l'infection urineuse chez les rétrécis comme une indication à la dérivation hypogastrique par cystostomie sus-pubienne. Il a bien voulu nous communiquer deux observations inédites qui lui appar tiennent, et datant de mai et juin 1893. Dans ces deux cas, il y avait des rétrécissements momentanément infranchissables; mais, pas plus que dans l'observation I, l’ouverture de la vessie ne fut faite pour permettre le cathétérisme rétograde. Ge furent les accidents infectieux qui la commandérent; dés que la dérivation hypogastrique fut établie, ils disparurent, en même temps que rétrocé daient les accidents locaux, qui, dans l’un de ces cas, étaient fort pressants.

En août dernier, M. Rollet eut encore l’occassion de

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pratiquer la cystostomie chez un rétréci infecté ; c'est le malade de l’observation IV. Depuis longtemps ce malade avait des mouvements fébriles, des troubles gastriques ; à son entrée, si la température était peu élevée, l’état général était médiocre et les urines étaient putrides. Rétrécissement d’ailleurs infranchissable, rétention aiguë, fausses routes, urétrorragies. La cystostomie fut pratiquée d’urgence pendant la nuit. Le malade, que nous avons revu, nous a dit qu'il fut immédiatement soulagé. La dérivation urinaire se montra utile ensuite pour permettre à la cicatrisation de s’effectuer dans ce périnée délabré, malgré l’état duquel on avait tenté cependant l’urétrectomie et l’urétroplastie immédiate. En raison de l’état déplorable des tissus périurétraux, une durée de trente-quatre jours pour la cicatrisation complète ne paraîtra pas un trop long délai. L'état local s’est toujours maintenu satisfaisant dans lasuite, grâce au passage de Béniqués, et trois mois plus tard l’état général était excellent.

Ainsi la cystostomie donne des résultats remarquable ment bons, et c’est parce qu’elle remplit plus parfaitement le rôle demandé jusqu'ici à la sonde à demeure, ou même parce qu’elle supprime les inconvénients de celle-ci en permettant de s’en passer. Cependant, même lorsqu'on aura dû placer une sonde à demeure, nous pensons que celle-ci acquiert de par le fait de la cystostomie une innocuité relative. Alors, en effet, l’infiltration de l’urine entre la sonde et les parois du canal n’est plus à craindre en raison de la complète dérivation hypogastrique; il devient plus facile, par la même raison, de s’opposer à la propagation de l’infection le long de la sonde ; et quant à l’irritation, elle n’aura guère le temps de se produire, mais

Mao si elle venait à se manifester au bout de quelques jours, il serait facite de la supprimer en enlevant la sonde dont le rôle de tuteur vis-à-vis de la cicatrisation urétrale s’est suffisamment exercé. En résumé, la cystastomie permet de lutter victcrieusement contre les accidents infectieux développés chez les rétrécis, que l’intensité de l'infection, l'intolérance vis-à-vis de la sonde à demeure, limpossibilité parfois matérielle d’en placer en cas de rétrécissements momentanément infranchissabies, ne rend pas justiciables des procédés de traitement jusqu'ici employés. Mais chez ces malades, la cystostomie doit être temporaire, et le traitement doit viser à rétablir avec le calibre urétral le mode normal de la miction. Et même, au cas où cela serait impossible, nous pensons qu’il est préférabie de doter le malade de l’urètre périnéal imaginé par de M. Poncet, que de l’urètre hypogastrique permanent.