CHAPITRE PREMIER Traitement de la dacryocystite chronique

Dans le traitement de la dacryocystite, le chirurgien doit s'inspirer des données fournies par l’anatomie pathologique. |

Or, il résulte de l’étude que nous avons faite des altérations morbides qui accompagnent cette affection, qu’au début l'élément gonflement inflammatoire domine. Il est la conséquence immédiate, fâcheuse de l'infection de la muqueuse. S’exerçant dans un conduit à parois résistantes, 1l aura pour effet d’en rétrécir, d’en oblitérer même la cavité. De là une gêne dans l’écoulement des larmes et des produits irritants sécrétés par la muqueuse enflammée. Ceux-ci s’accumulant dans le sac, finiront par le dilater à la longue.

L'indication première est donc de frayer un passage aux injections modificatrices. Si, comme l'expérience l’apprend, les lavages antiseptiques ou astringents constituent un excellent traitement du catarrhe du sac lacrymal, encore faut-il que les injections puissent

passer. Il faut faire de la place à tout prix, et voilà pourquoi la dilatation par les sondes restera toujours un moyen de nécessité. Essayer d’injecter sans cathétériser au préalable est un mauvais procédé. Il est parfaitement certain qu’on éprouve quelquefois des difficultés très grandes à faire passer une injection dans le nez, alors même qu'il s’agit d’un simple catarrhe au début. Nous supposons bien entendu qu’il n'existe pas de rétrécissement des canalicules. En multipliant les tentatives d'injection on arrive simplement à accélérer la dilatation du sac. Quant au balayage des mucosités, il est 1llusoire; le peu de liquide qui passe a suivi une voie plus ou moins sinueuse, en contournant les obstacles mucoglaireux, mais sans les déplacer ni les entrainer. L'introduction d’une sonde n° 2 ou 3, au contraire, faite avec lenteur et précaution, fraye immédiatement

le passage, et si les difficultés sont vraiment grandes,

un praticien consciencieux saura remettre au lendemain une tentative qui sera certainement couronnée de succès.

Si on a accusé la sonde de déchirer, de labourer les tissus, c'est qu'elle est tenue trop souvent par des mains peu expertes ou trop pressées d'exécuter brillamment la manœuvre du cathétérisme. Fait avec douceur, le sondage est sans danger. Il arrive bien, il est vrai, parfois, quelque précaution qu’on prenne, que l'instrument éraille un peu la muqueuse. Ces légères déchirures n’ont aucune importance. Tout au plus devra-t-on, ce jour-là, par prudence, ne se servir que d’eau boriquée pour l’in- Jection au lieu d’un antiseptique plus énergique. Ajou-

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tons à ce propros, que les solutions antiseptiques doivent toujours être très peu irritantes et tièdes. Le gonflement provoqué par les liquides mercuriels ou argentiques allant direstement à l’encontre du but. Le cyanure de mercure à 1/3.000 ; le sublimé à 1/10.000, le nitrate d'argent à 1/600 nous paraissent bien suffisants. L’important est de bien balayer le conduit.

Lorsqu'il y a reflux d’un liquide glaireux à la suite‘de la pression, l’indication reste évidemment la même : Faire de la place aux injections. Mais ici, la dilatation passive du sac constitue le grand obstacle. Cette ampoule garnie de cellules caliciformes secrète incessamment ; la stagnation est permanente, quoi qu’on fasse ; jamais une injection, quelque abondante qu’elle soit, ne pourra se frayer une route dans tous les replis de la:paroi.

Faut-il s’entêter à cathétériser, à laver quand même ? C'est encore à cette pratique qu’avaient recours la plupart des praticiens jusque dans ces dernières années. Tout au plus se décidait-on à couper le tendon de l’orbiculaire ou à fendre largement le canalicule lacrymal inférieur (procédé de Weber). Mais, n'est-il pas étrange qu'on s'adresse à l’extrémité supérieure du sac, alors que l'écoulement se fait de haut en bas?

La vraie indication, suivant nous, est de s’adresser à l’ectasie du sac, effet et cause du croupissement des liquides infectieux. Puisque la dacryocystite sans dilatation est curable par le cathétérisme et les injections fréquentes, puisque enfin, l’ectasie n’est qu'une complication, une suite fâcheuse de la dacryocystite, adressonsnous donc d'emblée, à cette complication. Supprimons

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lPectasie, en excisant la paroi antérieure du sac, ouvrons en même temps largement la voie aux produits sécrétés et aussi aux liquides antiseptiques. Nous ramènerons ainsi une dacryocystite avec distension au type dacryocystite simple ; puis nous continuerons patiemment le traitement du catarrhe de la muqueuse restante du sac et de la muqueuse du canal nasal par les injections.

L’excision de la paroi antérieure du sac lacrymal est donc un procédé rationnel du traitement de la dacryocystite compliquée de dilatation. C’est le procédé qu’emploie à l'heure actuelle notre maître, M. le D' Kalt ; c’est aussi celui que nous avons adopté et que nous conseillons. Aussi, allons-nous lui consacrer une description détaillée. Mais, comme d’autres méthodes de traitement ont été préconisées et défendues, nous croyons utile de les passer tout d’abord en revue et de dire ce que nous en pensons. Deux d’entre elles, les principales (le curettage et la cautérisation au fer rouge) nous sont familières, puisque M. le D' Kalt les a longtemps employées à la clinique des Quinze-Vingts. Nous parlerons donc de choses que nous avons vues. Si les critiques que nous allons adresser à ces méthodes paraissent parfois mal fondées, elles auront pour excuse l’inexpérience de l’auteur. Avons-nous besoin d'ajouter qu’elles n’ont été inspirées que par un sentiment : la conviction ?

ÏJ. — pu CURETTAGE DU SAC LACRYMAL

1. — Procédés de MM. les docteurs Despagnet, de Wecker et Terson.

Ces spécialistes ont préconisé, dans ces dernières années, contre la dacryocystite chronique, une méthode de traitement déjà mise en pratique à l'étranger par Mandelstamm et Tartuferi : le curettage du sac lacrymal.

A. — Procédé de M. le D' Despagnet.

M. le D' Despagnet procède de la façon suivante: Il ouvre le sac par une large incision externe, puis nettoie la poche avec une solution de sublimé à 1/100. L’asepsie obtenue, il ràcle la paroi avec une petite curette demimousse, assure l’hémostase par de nouveaux lavages (car la muqueuse saigne abondamment), enfin, touche toutes les parties malades avec un pinceau de coton trempé dans un mélange de sublimé et de glycérine à 1/2.000. L'opération est terminée. On fait un léger pansement compressif. Tous les jours et plusieurs fois pendant la journée, nouvelles irrigations avec la solution à 1/1.000, La cicatrisation est complète au bout de huit à dix jours.

B. — Procédé de M. le D' de Weécker.

M. le D' de Wecker procède d’une façon toute particulière. Il fait son incision de dedans en dehors. Intro-

duisant le couteau par le canalicule lacrymal supérieur,