C. — Procédé de M. le D' Terson

Le procédé de M. le D'Terson rappelle tout à fait le curettage utérin. [1 n’y à pas d’incision cutanée. Après incision un peu large du conduit lacrymal supérieur, on introduit dans les voies lacrymales une sonde n°3 ou 4 de Bowmann, qu'il faut laisser en place pendant 10 à 20 minutes. Au bout de ce temps, on retire la sonde et on injecte dans le sac quelques gouttes d’une solution de cocaine à 1/20. Après quoi curettage, non seulement du sac, mais du canal nasal avec une curette fenêtrée étroite.

Ces trois procédés, comme on le voit, diffèrent sensiblement entre eux quant à la forme.

Dans le premier, on incise largement la peau et on laisse la plaie ouverte; dans le second, on incise également, mais on suture immédiatement après ; dans le troisième, on évite la section de la peau dans la crainte, d'ailleurs chimérique, d’une dégradation plastique, et on ajoute au curettage du sac celui du canal nasal. Mais au fond, ces trois méthodes se ressemblent. Elles procèdent d’un même esprit de conservation ; le but recherché est le même : obtenir une guérison radicale, tout en

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conservant l'intégrité de l'appareil éliminateur des larmes ; le moyen employé pour l’atteindre, identique : le curettage.

Que faut-il penser de cette opération comme méthode de traitement de la dacrvocystite ?

Le curettage en gynécologie a fait ses preuves. Il est efficace dans la métrite chronique et il devait l'être. La muqueuse utérine chroniquement enflammée se hérisse en effet souvent de fongosités qui entretiennent la suppuration. Le curettage en les faisant disparaître guérit du même coup la maladie.

Mais, peut-on comparer la muqueuse du sac lacrymal atleinte de catarrhe à celle de l'utérus malade ? Nous n’hésitons pas à répondre négativement ; il n’y a aucune analogie.

On peut lire, il est vrai, dans tous les traités de pathologie externe, que dans le cas de dacryocystite chronique, on trouve fréquemment la muqueuse du sac recouverte de végétations. En réalité, rien n’est plusrare. Nous le répétons, hors le cas de lésions osseuses (et c’est l'exception), la muqueuse est toujours lisse et la curette promenée dans tous les sens ne ramène Jamais rien. |

Alors à quoi bon curetter ?

Qu'on ne vienne pas nous objecter les résultats obtenus.

Nous avons pendant longtemps, aux Qwinze-Vingts, emplové le procédé de M. le D Despagnet.

Voici ce qu’en dit M. le D' Kalt : « Les résultats de « cette pratique ont été meilleurs sans doute que ceux

Jap

« que j'avais obtenus par l’ancien traitement par les « sondes et les injections ; mais, les insuccès n’ont pas « fait défaut. Outre la persistance du larmoiement, J'ai « trouvé chez beaucoup de nos malades, après deux ou € trois mois, qu’il restait de la dilatation avec du mucus € qu’on faisait sourdre par la pression du doigt. »

Cependant, le procédé de M. Le D' Despagnet a du bon; nous aurions mauvaise grâce à le nier. Mais, ce n’est pas au curettage que nous attribuons les succès qu’il a et que nous avons nous-même obtenus par sa méthode, mais uniquement à ce fait qu’on incise le sac et qu'on le laisse à découvert : ce qui permet de fréquents lavages antiseptiques. Ajoutons que ce. mode de traitement réussit surtout tout à fait au début de la maladie, quand n’y il a pas encore d’ectasie du sac.

Du procédé de M. le D' Terson que nous n’avons pas essayé, nous ne dirons qu'une chose : c’est que nous le tenons pour inférieur au précédent, parce qu'il n'y a pas d’incision cutanée.

Nous n’avons pas non plus expérimenté le procédé de M. de Wecker; mais nous avons vu des malades qui avaient été opérés d’après sa méthode, et ce que nous avons constaté chez quelques-uns d’entre eux, ne nous a pas enthousiasmé pour son opération qui peut avoir des suites fâcheuses au point de vue plastique. Voici, en effet, ce qui arrive : malgré les sutures, la plaie bâille quelquefois à la partie supérieure de l’incision, tout à fait au niveau du grand angle de l'œil. Les bords ne s’accolent pas ; ils se cicatrisent isolément. Il en résulte alors une difformité véritablement choquante.

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IH. — Procédé de M. le Dr Guiata.

Ce procédé se rapproche des précédents, puisqu'on y emploie le curettage ; mais il est un peu plus compliqué.

Le D' Guiata pratique d’abord la stricturotomie, curette ensuite, et introduit dans le canal nasal une canule d’os décalcifiée empruntée à la patte de la grenouille. La canule, une fois en place, le sac est refermé. La guérison a lieu au bout de six à neuf jours.

L'auteur dit avoir retiré de bons résultats de ce traitement ; mais comme il n’a pas pu suivre bien longtemps ses malades, il avoue ne pas savoir si la guérison s’est maintenue.

Nous n’avons pas eu occasion de voir expérimenter la méthode du médecin italien, et nous ignorons si elle a fait des adeptes. Pour notre part, nous ne l’adopterons pas. Nous ne comprenons pas qu’on puisse faire de la stricturotomie, opération qui n’est pas sans danger et qui n’est véritablement indiquée que dans les cas rares de rétrécissement très serré, un mode de traitement habituel de la dacryocystite. En outre ce corps étranger, même résorbable, ainsi introduit et abandonné dans les voies lacrymales ne nous inspire pas confiance. Il nous rappelle trop le clou de Scarpa et la canule de Dupuytren que l’expérience a définitivement condamnés.

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U, — Destruction du ske au moyen de eanstiques chimiques.

Le traitement de la daervoeystite chronique par les caustiques chimiques est un legs de l'antiquité. |

C'est surtout ren Htalie que, dès une époque dé recule, la méthode trouva des partisans, Elle ne fut introduite en France par Magne que vers 130.

Comme eaustiques, on à emplevé diverses substances :

nitrate d'argent, chlorure de for concentré, nitrate acide

de mercure. Mais c'est au bourre d'antimoine qu'en avait le plus souvent recours. C'était le caustique père de Sperino qui lui attribuait une action presque spécifique.

Le beurre d'antimoine est aujourd'hui complètement délaissé, parce que, comme tous les eaustiques liquides, son action est diffieile à limiter, Qn lui préfère La pâte de Canqueoin ou encore la pâte de Vienne,

Mais, d'une façon générale, les eaustiques, quoique jouissant d'une réelle efficacité, sont très peu employés À l'heure actuelle ; eur, outre les douleurs extrêmement vives qu'ils provoquent, ils ent l'inconvénient de laisser des cicatrices apparentes et d'exposer à l'ectropion.

Cependant, M. Parinaud qui se sert de la pâte de Vienne contre la tumeur lacrymale, à indiqué tn mode d'application du caustique qui semble susceptible d'attéauer les inconvénients que nous avons indiqués, limite l'action de la substance chimique en se servant d'un petit tube de verre de 4 millimètres d'erifiee, I it deux applications du caustique à huit jours d'in

tervalle. € On obtient ainsi, dit-il, dans beaucoup de cas, € une guérison rapide de la tumeur, tout en conservant € la perméabilité des voies lacrymales ».

IV. — Cautérisation du sac par le fer rouge. — Procédé de M. le professeur Panas.

La cautérisation du sac lacrymal par le fer rouge est une des plus anciennes méthodes de traitement de la dacryocystite chronique... Les médecins de l'antiquité y avaient souvent recours. |

Ce procédé délaissé pendant longtemps, a été repris et défendu en France par M. le professeur Panas, qui l’a fait sien et l’a complété en l’associant aux pansements antiseptiques. .

L’éminent chirurgien emploie le fer rouge dans les cas où le cathétérisme et les injections échouent, ou d'emblée, quand les lésions sont profondes. Voici sa façon de procéder.

Il ouvre largement le sac par la peau et insiste sur la nécessité de toujours sectionner le ligament palpébral interne, de facon à agir dans tous les méandres de la poche. Le cautère employé doit être petit. On le chauffe au rouge sombre et on le porte sur tous les points du sac, aussi bien du côté de l’orifice des canalicules que du côté du canal nasal.

Quand la cautérisation est terminée, on bourre le sac avec une tente iodoformée. Celle-ci est laissée en place deux à trois jours, après quoi on lave la plaie antisepti-

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quement. Chaque jour on y applique une mèche enduite de pommade au bioxyde de mercure.”

Le sac met deux à trois semaines à se refermer. M. le professeur Panas qui emploie ce procédé depuis 20 ans, dit en retirer d'excellents résultats.

Il est incontestable que la cautérisation est un mode de traitement efficace de la dacryocystite chronique. Tous ceux qui y ont eu recours s'accordent à le reconnaître.

. Comment agit-elle exactement? Comment peut-elle guérir le larmoiement? On ne peut répondre à cette question que par des hypothèses. M. le D' Vignes qui croit à l’effet destructeur du thermo-cautère, a proposé l'explication suivante : « Probablement, dit-il, l’évapo- « ration joue un grand rôle dans l’excrétion des larmes «et y suffit à l’état normal, le fonctionnement des « canalicules ne prenant quelque importance qu’alors « que les paupières sont closes.

« Dans les états pathologiques du sac, la sécrétion « s’exagère par irritation réflexe de la glande et l’action « de l’évaporation devient insuffisante : d’où le lar- « moiement. Les résultats appréciables qui suivent « la cautérisation ignée s'expliquent par la suppression « de cette cause d’irritation ».

M. le professeur Panas n'admet pas qu'il y ait destruction du sac lacrymal ; il croit que le fer rouge guérit le catarrhe par ce fait qu'il modifie profondément la vitalité des tissus.

Quant à nous, nous pensons qu'à l’action modificatrice énergique du fer rouge, s'ajoute la rétraction cicatricielle qui suit la destruction de la paroi antérieure.

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Le procédé du thermo-cautère est donc au fond Île même que celui que nous préconisons. Il présente même sur le nôtre ce double avantage d’être d’une exécution plus facile et d'éviter au patient toute perte de sang.

Si M. le D'Kalt, après l'avoir essayé, ne l’a pas adopté, et lui préfère la méthode sanglante, c’est que la cautérisation n’est pas sans présenter, à côté d'avantages réels, de très sérieux inconvénients.

1° Elle provoque une douleur très vive ; ce qui nécessite, le plus souvent, l'emploi du chloroforme.

2° Quand le fer rouge a été appliqué énergiquement, la cicatrisation se fait d’une façon vicieuse et entraîne l’oblitération du sac. Il est rare qu’une injection poussée par les voies lacrymales, quelques semaines après la cautérisation, passe par le nez. Le thermo-cautère est donc plus destructeur que modificateur.

3° La suppuration se prolonge après la cautérisation durant une quinzaine de jours et quelquefois plus. Cette suppuration provient principalement du tissu cellulaire sous-cutané prélacrymal fortement altéré par le cautère. Il en résulte une rétraction cicatricielle énergique, rétraction qui peut être telle que plusieurs semaines après l'opération, la peau amincie, tendue et blanche se trouve directement appliquée sur la gouttière lacrymale. L'aspect de cette cicatrice déprimée est des plus disgracieux.

Cet enfoncement de la région lacrymale peut ne pas se faire seulement en arrière. Il peut aussi s’y joindre une rétraction de haut en bas, c’est-à-dire que Île

tissu de cicatrice attirera vers l’entrée du canal nasal

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la partie supérieure du sac cautérisé. Cette rétraction

en hauteur aura pour résultat un ectropion du tiers in-

terne de la paupière inférieure : d’où une difformité et une gène pour le malade.

Cet ectropion est la conséquence de toutes les suppurations prolongées de la région lacrymale (dacryocystites à répétition avec fistules) ; ilest lié à la transformation fibreuse du tissu conjonctif situé entre le sac et le derme cutané. Pour bien se rendre compte de l’importance de cette remarque, il faut avoir assisté à la dissection du sac chez certains individus fortement musclés, à tissus épais et denses. La peau de la région, l’orbiculaire, le tissu cellulaire ont une épaisseur invraisemblable et ce n'est qu’au fond d’une incision, qui a quelquefois un centimètre de profondeur que l’on rencontre le sac et que le bistouri fait jaillir le muco-pus. Et nous ne parlons ici que des dacryocystites chroniques sans poussées inflammatoires intenses. Même chez les sujets de constitution délicate, ilexiste dans la dacryocystite chronique un état œdémateux faible, qui double l'épaisseur des tissus, le côté sain étant pris comme terme de comparaison. La boule du thermo-cautère qui doit forcément s'arrêter dans ce tissu, l’atteindra sur une grande surface. Ainsi s'expliquent la suppuration et les cicatrices vicieuses que nous avons signalées.

4° Il se peut aussi que, par la faute du malade qui n’est pas docile ou pour tout autre cause, la cautérisaton porte trop profondément. Dans ces conditions on a vu survenir l’inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et le phlegmon de l'œil.

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5° Enfin, il faut aussi mentionner la crainte qu’éprouvent généralement les malades à l’idée qu'on va leur appliquer le fer rouge en un point si voisin du globe oculaire. Bien que prévenus que leur œil ne court aucun danger, ils ne peuvent se défendre d’une certaine appréhension.

Cette dernière considération a son importance au point de vue pratique.

On-pourrait nous objecter, il est vrai, que notre procédé est bien fait pour épouvanter le patient tout autant sinon davantage.

Ceci ne serait pas exact. La vue du thermo-cautère impressionne toujours désagréablement le malade. Celui-ci accepte au contraire assez facilement une petite opération qu'il sait utile, pourvu qu'on lui promette d'insensibiliser la partie malade.