OBSERVATION V

Communication du professeur Dubar (Thèse de Deligny, j Lille, 1898.)

H. D..., 42 ans, célibataire, entre à la Charité dans le service de M. le professeur Dubar, le 2 mars 1898, pour une tumeur abdominale. Le père est mort, il y a trois ans, d’affection cardiaque. La mère, âgée de 75 ans, est bien portante.

La malade à été réglée à 13 ans. Règles régulières jusqu’à 21 ans. À cette époque. rhumatisme articulaire aigu avec complications cardiaques. Dès lors les règles eurent lieu toutes les trois semaines.

Dès l’âge de 21 ans, la malade ressentit une sorte de pesanteur dans le bas-ventre, puis celui-ci commença à grossir. L'augmentation de volume se fit d’une façon régulière, progressive. La malade s’apercevait que ses ceintures devenaient toujours trop petites. Elle éprouvait de la gêne, mais jamais de douleur. Elle s'étonnait de sentir dans son abdomen une masse dure comme du bois, disait-elle.

Ni varices, ni œdème des jambes.

Mais depuis deux ans, hémorroïdes qui depuis un an donnent beaucoup de sang. Constipation opiniâtre.

A l’exameu, on trouve l’abdomen volumineux. Quelques vergetures. Pas de circulation collatérale, Pas d’ascite.

La percussion donne de la matité sur toute la hauteur et en avant. À la palpation, on délimite une tumeur volumineuse, remontant presque jusqu’à l'épigastre, à grand diamètre transversal. La tumeur est lisse, sans bosselures, de consistance ferme. On n’obtient pas de fluctuation.

Le toucher vaginal est difficile à cause de la résistance de l'hymen. Le col est très en arrière ; on peut lui imprimer quelques mouvements de latéralité.

L'utérus est porté en haut et en arrière. La tumeur descend dans le cul-de-sac antérieur et paraît se mouvoir avec l'utérus, mais le cathétérisme utérin montre que la cavité utérine a une profondeur normale et que l’utérus est dirigé en haut, en arrière et à droite. On pense à une Rupee solide du ligament large. j

Opération, le 9 mars.

Le néoplasme ne présente pas d’adhérences. Il est réuni à l'utérus par un pédicule relativement peu développé. dans lequel on reconnaît la trompe un peu plus grosse que normalement.

Le néoplasme s’est développé aux dépens de l'ovaire gauche. On sectionne le pédicule entre deux clamps et la tumeur est enlevée. La cavité abdominale, maintenant béante. ne contient pas d’ascite, même en faible quantité, L'ovaire droit, plus volumineux qu’à l’état normal, paraît dégénéré ; on l’enlève.

Péritonisation. Sutures de la paroi.

La tumeur enlevée pesait 6 kgr. 300. Sa section montre un tissu fibreux, uniforme, sans géodes.

L'examen histologique a montré que la plus grande partie de la tumeur était constiluée par du fibrome.

Cependant, en quelques points très restreints de La surface de la tumeur en voie d'accroissement, on rencontre des points où la prolifération est pius active. Ces points, d'ailleurs peu élendus, sont formés de fibres-cellules jeunes. analogues à celle que l'on rencontre dans Les lumeurs fibro-plastliques.

La lumeur présentait donc à la surface quelques points d'apparence sarcomalteuse.

Les suites opératoires furent simples, La malade sortait guérie le 6 avril.

OBSERVATION VI Communication du docteur Potherat.

Observation recueillie par M. Leuret, interne (Thèse de Jouin).

Mme B..., 40 ans, 4, cité de la Roquette, Paris.

Entrée le 17 mai 1897.

Sortie le 24 juin 1897.

La malade se présente à l'hôpital avec une volumineuse tumeur abominale. Au palper on sent une tumeur dure bosselée, mobile, qui, par le toucher, offre tous les caractères d’un fibrome utérin.

Opération : Laparotomie médiane. Après ouverture du péritoine, écoulement d’un peu de liquide ascitique. On arrive sur la tumeur qu’on trouve nettement séparée et indépendante de l’utérus. Le pédicule très large de cette tumeur est lié par plusieurs fils enchevêtrés, puis on fait l’ablation de la masse fibreuse, on touche la section du pédicule au thermo-cautère et on suture la paroi abdominale.

Réunion par première intention, suites opératoires excellentes ; la malade guérit promptement sans aucune complication.

À l’examen de la tumeur, on reconnaît avoir affaire à un fibrome de l’ovaire ayant conservé ses caractères primitifs. La section de la masse fibreuse offrait dans l’intérieur plusieurs points à tendance sarcomateuse,

L'examen de l'utérus et de l’ovaire restés les avait fait reconnaître sains au cours de l'opération.

BEUZART 4

OBsERvATION VII Bourgoin. (Thèse, Paris; 1894.)

G. S..., journalière, entrée le 11 septembre 1893.

Antécédents personnels : Réglée à 16 ans, régulièrement. Règles d'une durée de trois jours, peu abondantes. Un peu de leucorrhée.

‘Un enfant. il y a douze ans. Grossesse et accouchement normaux. Depuis deux ans la malade éprouve des troubles de la miction quine peut se faire qu’en plusieurs fois. Depuis la même époque, il lui semble que son ventré augmente de volume. Les règles ont toujours été régulières comme époque d'apparition, comme quantité et comme durée, sauf pendant une période qui s'est écoulée du mois de janvier 1893 au 6 mai de la même année. Pendant ce temps, les règles surviennent tous les quinze jours, sans présenter de troubles de quantité ni de durée.

Depuis le 16 mai, l’époque d'apparition des menstrues se régularise.

Vers le 10 août, le docteur Picqué voit la malade à sa consultation et porte le diagnostic de tumeur non adhérente.

Dernières règles le 7 septembre, même durée, même quantité que les autres.

Etat à l'entrée, le 11 septembre :

Abdomen peu volumineux, sans déformation à la vue. Le palper permet de reconnaitre une grosse masse de consistance très ferme, fibreuse, occupant la fosse iliaque droite et remontant dans l’hypocondre jusqu'au voisinage du foie. Cette masse est située tout entière à droite de l’ombilie ; elle se continue en bas avec une masse de même consistance qui occupe toute l’excavation pelvienne, arrivant jusque sur les limites de la fosse iliaque gauche, et en haut, à quelques centimètres (3 à 4) de l’ombilic. On peut faire basculer la partie supérieure de

is EVE

cette tumeur du côté gauche, ce qui indique l'absence d’adhérences et de connexion avec les organes voisins.

La surface n'est pas uniforme, mais présente de grosses saillies arrondies, accollées les unes aux autres. Toutes ces masses sont de même consistance et aucune n’est fluctuante.

Toucher vaginal : Le col utérin est situé en avant, tout à fait derrière la symphyse pubienne. Le corps de l’utérus ne peut ètre reconnu par le palper au milieu des nombreuses nodosités que présente la tumeur qui semble en être indépendante. Culde-sac antérieur libre.

Cul-de-sac postérieur rempli par plusieurs noyaux fibromateux, très durs, non mobiles.

Gul-de-sac droit rempli par une masse très dure que l’on peut soulever légèrement.

Cul-de-sac gauche également occupé par une grosse masse arrondie, mais moins mobile que la précédente.

Après examen, M. le docteur Picqué porte le diagnostic de tumeur solide de l'ovaire droit.

Laparotomie le 26 septembre 1893 par M. le docteur Picqué.

Incision médiane dépassant l’ombilic et nécessitée par le volume de la tumeur.

Le péritoine ouvert, il sort un peu de liquide ascitique non diagnostiqué.

A cause des nombreuses adhérences qu'il faut rompre, on extrait avec quelque difficulté la tumeur solide qui est très volumineuse et formée de plusieurs masses agglomérées.

Quelques unes de celles-ci, logées au fond du cul de-sac postérieur et très adhérentes rendent l'énucléation difficile, la main ne pouvant aller les saisir, le petit bassin étant occupé par la majeure partie de la tumeur.

Une fois la masse énucléée, on voit que le pédicule, très petit, est formé par celui de l'ovaire droit correspondant.

Ligature du pédicule à la soie plate section, puis attouchement de la surface cruentée avec la solution phéniquée forte.

Drainage de Mickulicz plongeant au fond du cul-de-sac postérieur. À

Suture de la paroi abdominale (au catgut) en trois plans superposés. Trois fils de soutien à la soie plate.

Suites opératoires normales.

Premier pansement le 28 septembre.

Dernier pansement le 9 octobre.

La malade est revue le 20 janvier 1894.

Elle jouit d’une excellente santé.

On ne constate rien d’anormal par le toucher abdominal ni par le toucher vaginal.

Examen histologique :

(Dû à M. Claude, interne des hôpitaux, contrôlé par M. Gombault).

Tumeur solide de l'ovaire.

Tumeur dure, homogène, présentant quelques cavités kystiques à contenu sanguinolent. Les coupes pratiquées en différents points permettent de constater que le tissu de la tumeur appartient à deux types anatomiques intimement fusionnés.

En effet, on observe sur certaines préparations des cellules très allongées, à noyau vivement coloré par les réactifs, en forme de bâtonnets.

Ces cellules constituent par leur réunion des bandes onduleuses plus ou moins larges et entrecroisées de façons variées. Dans l'intervalle de ces bandes, on voit la section d’autres travées coupées perpendiculairement, caractérisées par des noyaux arrondis, entourés d’un protoplasma très réduit. Ce sont des fibres musculaires lisses coupées sous des angles différents. Sur d'autres coupes, on voit surtout de larges faisceaux de fibrilles très flexueuses formant par place des tourbillons. Leurs noyaux sont très allongés, très aplatis, et très difficiles à voir. Ces fibrilles sont caractéristiques du tissu du fibrome.

Dans l'intervalle de ces paquets de fibrilles, on voit quelques éléments cellulaires arrondis ou irréguliers, oblongs, à noyaux ovoides. Ces cellules qui forment des

Ki 4

Robe

groupes assez nets par endroits ont l'aspect du sarcome. Les vaisseaux ont, &ans ces points, l'apparence de lacunes creusées dans le tissu morbide sans parois propres.

Somme toute, sur certaines coupes, abondance d'éléments musculaires, sur d’autres, prédominance du tissu fibromateux. Ailleurs, mélange intime des deux variétés, myome et fibrome.

La tumeur serait donc un fibro-myome avec tendance probable à la transformation sarcomateuse sur certains points.

OBsERvANION VIIT (inédite).

{Düe à l'obligeance de M. le docteur Jayle).

A. B.., 51 ans, réglée à 12 ans et demi, très mal réglée ; les règles reviennent tous les mois à peu près jusqu’à 21 ans, les pertes sont assez abondantes pendant 7 à 8 jours ; à partir de 21 ans, les règles reviennent tous les 15 jours à 3 semaines et même un mois. Cet état dure jusqu’à l’année dernière.

Pas d’enfant. La malade est mariée depuis deux ans seulement.

Vers l’âge de 36 ans, la malade a commencé à ressentir des douleurs dans le ventre qui a augmenté progressivement de volume. Dans les cinq dernières années, l'augmentation du ventre a été considérable. Depuis dix-huit mois, il existe des phénomènes graves de compression abdominale : la malade ne peut plus s’alimenter, les selles deviennent ampossibles, les mictions surviennent toutes les trois ou quatre minutes.

Dans les premiers jours de juillet 1905 est apparu l'œdème des jambes.

Etat actuel. — La malade est dans un état cachectique très prononcé et ne peut plus quitter la chambre. Elle est très émaciée, dans un état de faiblesse extrême, la partie supérieure du corps, tête, bras, thorax, est squelettique ; toute la partie inférieure, ventre et membres inférieurs, est au contraire distendue et œdématiée. Il en résulte un contraste très curieux. La malade souffre continuellement et ne peut plus rester couchée ni sur le dus ni sur les flancs, parce qu'elle ressent aussitôt de violentes douleurs dans les reins. Elle ne peut davantage se tenir debout et la seule position qu’elle puisse garder quelque temps est la position assise.

Examen du ventre. — Le ventre est distendu à la fois par de Pascite occupant tout le pelvis et une grande partie de l’ab-

eu be S 9 PE ocar

domen. Dans la position debout la mensuration du ventre donne les résultats suivants : circonférence au niveau de l’ombilie 1 m. 14, diamètre antéro-postérieur au niveau de l’ombilic O0 m. 35, au niveau du mamelon 21 centimètres, au-dessus 19 centimètres et demi ; distance d’une épine iliaque à l’autre en passant par l'ombilic 0 m. 69, distance de l’appendice xyphoïde au pubis 0 m. 56, distance de l’appendice xyphoïde à l’ombilic O m. 31.

Dans la position couchée les résultats sont à peu près semblables, circonférence au niveau de l’ombilie 1 m, 12, circonférence de l’appendice xyphoïde au pubis 0 m. 55, distance de l’appendice xyphoïde à l’ombilic O0 m. 28.

L'ombilic est légèrement saillant, comme il arrive dans les cas d’ascite ; à la palpation, on constate à droite l'existence d’une grosse tumeur du volume d'une tête fœtale et à gauche une énorme masse dont on ne peut bien délimiter les contours à cause de l’ascite, mais dont on sent bien nettement un lobe du volume d’une mandarine à gauche et un peu au-dessus de l'ombilic.

Le toucher vaginal permet de constater que le pelvis est entièrement rempli par la tumeur.

Examen des viscères. — Il n’existe aucune lésion du cœur ni du péricarde, ni des poumons, ni des plèvres. Le pouls osciile entre 80 et 90.

Les reins fonctionnent mal, le malade urine à peine, 300 à 400 grammes par vingt-quatre heures, l’urine est très épaisse, mais il n’y a ni sucre, ni albumine.

L'estomac et l'intestin ne fonctionnent pour ainsi dire pas, étant donné que la malade n’absorbe presque rien, mais il n’y a pas de vomissements ni de diarrhée. Poids de la malade 54 kgr. 500.

La température est le matin assez basse, 37 à 3702, et le soir atteint environ 3805.

Diagnostic. — Tumeur maligne de l’ovaire avec ascite.

Première ponction. — 18 août 1905, on fait une ponction